Evaluación de Pacientes

Examinación y TriajeCopy Link!

El proceso de selección y triaje consta de tres partes:

1. Una Selección Rápida de Síntomas y Exposición para determinar qué pacientes están en riesgo de COVID
2. Un Triaje de Agudeza (Triaje de Precisión) para determinar con qué rapidez y dónde es necesario que los pacientes se atiendan
3. Tercero, Categorización por Probabilidad (Definiciones de Caso) para ayudar a clasificar a los pacientes que podrían tener COVID por su probabilidad de padecerla y para ayudar a reducir la transmisión de casos probables a casos poco probables.

Preguntas para la Detección y SelecciónCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Objetivo de la Selección: Identificar rápidamente a los pacientes con posibles infecciones por COVID y prevenir la transmisión de infección a otros pacientes y a los trabajadores de atención médica.

Dónde Realizar la Selección: En el punto de entrada. La mayoría de las instalaciones de atención médica reducen el número de entradas disponibles y establecen estaciones de selección con personal capacitado en cada entrada.

A Quién se Debe Seleccionar: Se debe seleccionar a todas las personas que entren en un centro de atención médica (pacientes, visitantes, personal). Los pacientes que estén acudiendo por atención de rutina deben seleccionarse antes de llegar si es posible (normalmente por teléfono 24 horas antes de la cita) y de nuevo en el punto de entrada designado (independientemente de si el paciente ya ha sido seleccionado).

Preguntas de selección de muestra:Copy Link!

1. ¿Presenta alguno de los siguientes síntomas nuevos?

• Fiebre
• Tos
• Falta de Aire
• Dolores Musculares
• Dolor de Garganta
• Secreción Nasal
• Pérdida del Olfato o del Gusto

2. ¿Se ha realizado la prueba para detección de la COVID-19 o la ha padecido en los últimos 14 días?
3. En los últimos 14 días ¿ha pasado al menos 10 minutos a menos de 6 pies de alguien con COVID-19 o síntomas de COVID?
4. ¿Usted o alguien que viva en su hogar actualmente se encuentra en aislamiento en casa o cuarentena, o ha viajado a algún lugar que requiera cuarentena?

Si el paciente responde “No” a todo lo anterior, continúe con la revisión de rutina. Las personas que tengan un resultado negativo en la selección deben separarse de aquellas con un resultado positivo

Si el paciente responde “Sí” a cualquiera de las anteriores, proporcione al paciente un EPP adicional (una mascarilla quirúrgica) si la selección es en persona y vaya a Triaje de Agudeza a continuación.

Triaje de agudezaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (Atención Virtual): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Triaje de Agudeza en el CentroCopy Link!

Aislamiento: Si el paciente es positivo durante la selección, se debe tratar como posible caso de COVID-19, también llamado “persona bajo investigación” (Person Under Investigation, PUI), y debe estar separado de los pacientes que sean negativos.

Triaje de agudeza: Después de un resultado positivo en la selección, los pacientes deben someterse a una evaluación de agudeza para determinar la urgencia con la que deben ver a un proveedor de atención médica. Para las visitas de atención urgente o de emergencia, esto debe hacerse con un sistema de triaje estandarizado. Un sistema de triaje diseñado para LMIC es la herramienta de Triaje Interagencias de la OMS/ICRC/MSF (consulte a continuación). Los pacientes designados con agudeza más alta por un sistema de triaje deben atenderse primero. El triaje se debe realizar en un espacio dedicado con equipos para medir los signos vitales y debe haber rutas claras desde el área de triaje hasta el área de reanimación para los pacientes que se identifican como críticos.

Herramienta: Herramienta de Triaje Interagencias OMS/ICRC/MSF (Páginas 11-15)

Triaje de Agudeza en el Hogar y VirtualCopy Link!

Cuando los pacientes tengan un resultado positivo en la selección por teléfono antes de una visita, un proveedor puede evaluar los síntomas por teléfono o en una visita a domicilio para determinar la urgencia y la mejor ubicación de evaluación: en el hogar a través de una visita virtual (teléfono o video), en persona (ambulatorio) o en una unidad de emergencia.

A continuación se indican las orientaciones recomendadas, pero siempre deben prevalecer las evaluaciones individualizadas del proveedor. Si un proveedor considera que es necesaria la evaluación en una clínica ambulatoria o en una unidad de emergencia, debe asegurarse de que la ubicación específica recomendada tenga un IPC y un EPP adecuados para cuidar de forma segura de los PUI, ya que no todas las instalaciones están equipadas para este propósito.

Herramienta: Herramienta de Visita Domiciliaria de PIH

Herramienta: Consejos Para las Visitas por Teléfono y Video de BWH

*Si el paciente tiene un oxímetro de pulso en casa, estas son las instrucciones. Tenga precaución con la fiabilidad de los oxímetros de pulso en casa: La tendencia puede ser más confiable que el valor en sí mismo. La disnea no siempre se correlaciona con la saturación de oxígeno (Shah et al).

Categorías de Probabilidad (Definiciones de Caso)Copy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Durante o después de la evaluación de la agudeza, un miembro del personal clínico debe verificar la evaluación inicial de la selección que clasifica a los pacientes por su riesgo (probabilidad) de tener COVID. No debe retrasarse la atención de los pacientes con enfermedad aguda o inestables para realizar este paso.

¿Por qué Categorizar?Copy Link!

No todos los pacientes que den positivo en los cuestionarios tendrán COVID y es importante tratar de separar a los pacientes por qué tan probable es que tengan COVID para evitar exponer a los pacientes que no lo tienen. Los pacientes que hayan dado negativo o que no se sospeche que tengan COVID-19 nunca deben estar en la misma habitación con pacientes positivos para COVID o PUI. Mantenga las categorías de riesgo lo más separadas posible. Consulte Niveles de aislamiento.

¿Cómo Categorizar?Copy Link!

Alguien con formación clínica debe categorizar a los pacientes por su probabilidad de padecer enfermedad usando definiciones de casos estándares. Este proceso puede combinarse con Evaluación Clínica y se puede realizar en múltiples ubicaciones (teléfono, cerca de los puntos de entrada del centro, clínicas especializadas/preparadas o entornos listos para la atención de pacientes agudos con COVID). Es importante señalar que:

• La categorización de casos varía significativamente en distintos hospitales y en distintos países. Siga sus directrices locales.
• El criterio del médico es una parte importante de la decisión. Si el paciente tiene una explicación alternativa evidente para por qué tiene un síntoma, su riesgo podría reducirse. Si un paciente presenta una exposición significativa o síntomas clásicos, su riesgo podría actualizarse incluso si no cumplen todos los criterios.
• Pruebas: Realice pruebas en los pacientes de estos grupos cuando sea posible, ya sea antes o durante esta evaluación.

Herramienta: Folleto de Definiciones de caso de la OMS

Adaptación de las Directrices de la OMS Para las Definiciones de CasoCopy Link!

*Estas definiciones de caso se basan en el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

Algoritmo Para las Definiciones de Caso

Evaluación ClínicaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

AntecedentesCopy Link!

Cuando evalúe a un paciente con posible COVID-19, pregunte lo siguiente:

1. Fecha del Inicio de los Síntomas

1. Los pacientes suelen empeorar los días 5 a 10 después de la aparición de los síntomas y desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) entre los días 7 a 15 (consulte evolución temporal). Los pacientes con síntomas graves antes del día 5, o con disnea progresiva, requieren un monitoreo estrecho, ya que tienen más probabilidades de descompensarse.
2. Pregunte acerca de cualquier exposición conocida a SARS-CoV-2 o a contactos con enfermos en los últimos 14 días.
3. Pregunte acerca de los miembros del hogar:

1. ¿Alguien tiene una mayor exposición al SARS-CoV-2 (p. ej., trabajar en atención médica, escuelas, tiendas, transporte, etc.)?
2. ¿Hay alguien en casa que ayude a monitorear al paciente?

2. Disnea (Dificultad Para Respirar)

1. Leve: disnea que no interfiere en las actividades cotidianas (p. ej., solo disnea leve con actividades como subir 1 o 2 tramos de escaleras o caminar rápidamente)
2. Moderada: disnea que limita las actividades cotidianas (p. ej., disnea que limita la capacidad de subir 1 tramo de escaleras sin necesidad de descansar o que interfiere en la preparación de comidas o en las tareas del hogar ligeras)
3. Grave: disnea tan grave que hace que el paciente no pueda hablar en frases completas e interfiere con actividades básicas como ir al baño y vestirse

3. Estado y Duncionamiento Mental

1. ¿Ha habido un deterioro o un cambio en el estado de alerta, memoria, conducta y atención? Si es así, esto debería motivar la evaluación en persona
2. Los pacientes con caídas o tropiezos recientes deben evaluarse en persona y recibir una evaluación de lesiones traumáticas.

4. Dolor/Opresión en el Pecho

1. Evalúe a los pacientes con dolor u opresión en el pecho en persona. Aunque el dolor en el pecho es una característica de la neumonía por COVID-19, es posible que las altas tasas de complicaciones cardíacas y tromboembólicas requieran descartar síndrome coronario agudo (SCA) o embolia pulmonar (EP).

5. Mareos e Hipotensión

1. Evalúe síntomas ortostáticos, mareos, cambios en el estado mental o reducción de la producción de orina como signos de posible hipotensión.

6. Edad y Comorbilidades

1. Consulte Pacientes con Enfermedades Comórbidas a continuación
2. Pacientes Geriátricos: Los adultos de edad avanzada presentan un mayor riesgo de resultados adversos y tienen más probabilidades de presentar síntomas atípicos, como alteración del estado mental, disminución del apetito, dolor no focal

ExamenCopy Link!

Además del examen físico estándar, preste especial atención a:

1. Signos Vitales: Los pacientes con COVID manifiestan hipoxemia significativa sin ninguna dificultad subjetiva para respirar (Tobin et al). Verifique también la Oximetría de Pulso.
2. Exploración Pulmonar:

1. Evaluación de taquipnea, cianosis y uso de músculos accesorios. Si está presente, estos sugieren que un paciente tiene dificultades para respirar y necesita un estrecho monitoreo, aunque la saturación de oxígeno sea normal. La disnea no siempre se correlaciona con la saturación de oxígeno (Shah et al). La taquipnea también puede sugerir acidosis y choque.
2. Evaluación del examen pulmonar: aunque la exploración pulmonar suele ser NORMAL incluso en los pacientes con neumonía por COVID-19, escuche siempre los pulmones para evaluar las sibilancias o las crepitaciones que pudieran indicar otra causa de enfermedad posible o adicional (p. ej., asma/enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]/exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva).

3. Hinchazón de Piernas y Pantorrillas:

1. La COVID-19 induce un estado hipercoagulable, así que siempre evalúe la trombosis venosa profunda (TVP). La ecografía Doppler es la modalidad estándar para el diagnóstico de TVP. El dímero D no está validado como una herramienta para la estratificación de la probabilidad de TVP en la COVID-19, dada la elevación de los dímeros D en pacientes en ausencia de trombosis.
2. El aumento de la inflamación en una pierna debería iniciar la consideración de trombosis venosa profunda, mientras que el aumento de la inflamación en ambas piernas suele reflejar una sobrecarga de líquidos o insuficiencia cardíaca congestiva

Diagnóstico DiferencialCopy Link!

Mantenga un amplio diagnóstico diferencial, tanto en pacientes con sospecha de tener COVID-19 como en pacientes con COVID-19 confirmado, dado que muchas enfermedades que pueden imitar las características de la COVID-19 y el riesgo de infecciones secundarias o secuelas.

Imitadores: Otras enfermedades que pueden causar síntomas que imitan la COVID-19 incluyen tuberculosis, malaria, neumonía bacteriana, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones urinarias y enfermedades gastrointestinales. Cualquiera de estas enfermedades también puede coexistir con la COVID-19.

Se debe evaluar a los pacientes para detectar diagnósticos alternativos o coexistentes en función de la carga local de la enfermedad, los factores de riesgo de los pacientes y la presentación clínica. Durante el transcurso de su tratamiento, si la condición o los síntomas de un paciente cambian, los proveedores deben considerar si la causa se debe a la COVID-19 o si está contribuyendo otro proceso.

Coinfección: Los pacientes con COVID-19 confirmada suelen presentar infecciones secundarias concomitantes. La mayoría de los estudios sobre coinfección e infección secundaria se realizan en países de altos ingresos o de ingresos medio-altos; se desconoce si los patrones de coinfección varían en países con ingresos bajos

• La coinfección viral depende de la epidemiología local y la estación
• La coinfección bacteriana no es muy frecuente (~3 %), la infección bacteriana secundaria es algo más frecuente (~7 %). Consulte Infección Bacteriana
• La malaria, el dengue y otras enfermedades tropicales pueden coexistir con la COVID

Complicaciones:

Los pacientes con COVID-19 confirmada también pueden presentar o desarrollar una serie de complicaciones:

• Tromboembolia/Embolia Pulmonar
• Síndromes Coronarios Agudos y Miocarditis/Pericarditis
• Hiperglucemia Aguda
• Síndrome de Tormenta de Citocinas
• Muchos otros problemas se comentan en Atención Especializada

Distribución y Severidad de la EnfermedadCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (Departamento de Emergencias): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La decisión sobre la gravedad de la enfermedad y dónde ingresar varía considerablemente dependiendo de la disponibilidad de camas, la ubicación y los recursos del paciente de monitoreo y atención. Este es un conjunto general de sugerencias basadas en los criterios de BWH, PIH y OMS, y debe adaptarse a las necesidades locales. En algunos entornos, es posible que sea necesario transferir a los pacientes graves o críticos con COVID a centros con niveles de atención más altos.

Herramienta: Clasificación de la Gravedad de la Enfermedad Según la OMS (página 13)

Herramienta: Algoritmo de PIH Para la Evaluación Inicial del Paciente

Herramienta: MEWS (Puntuación de Alerta Temprana Modificada Para Deterioro Clínico) puede ofrecer estimaciones basadas en los signos vitales sobre la probabilidad de ingreso en la UCI o muerte, y también se ha validado en entornos de bajos ingresos (Kruisselbrink et al).

Signos Vitales y MonitoreoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Herramienta: Signos Vitales Normales por Edad.

Oximetría de Pulso: Tenga en cuenta que los oxímetros de pulso son menos fiables en los pacientes con tonos de piel más oscuros, y la exactitud mejora a través de la tendencia con el paso del tiempo o utilizando medidas tanto en reposo como actividad. Consulte Oximetría de Pulso en Casa para obtener más información.

Basamos estas recomendaciones sobre el supuesto de disponibilidad de personal y de equipo. Es posible que estas frecuencias deban ajustarse en función de la disponibilidad de recursos en diferentes contextos.

Seguimiento de Estudios LaboratorialesCopy Link!

Frecuencia de Estudios LaboratorialesCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

La siguiente tabla proporciona un resumen del monitoreo de laboratorio en una institución académica terciaria con muchos recursos. El monitoreo de los análisis de laboratorio, como los de niveles IL-6, no será posible en la mayoría de las instituciones, y es posible prestar excelente atención aun sin estos laboratorios especializados.

*Nota: Considere la discontinuación del tratamiento el día 8 si el estado del paciente y los valores de los análisis de laboratorio están estables o mejoran

Si el Paciente está Empeorando de Forma AgudaCopy Link!

1. Vuelva a obtener todos los análisis de laboratorio al ingreso anteriores para evaluar la causa del cambio agudo e incluir cualquier otro estudio diagnóstico que pueda ser necesario (p. ej., hemocultivos, antigenuria de Streptococcus pneumoniae y legionella, radiografía de tórax, ECG)
2. Reanude la frecuencia regular de los análisis de laboratorio con la excepción de troponina y NT-Pro BNP, los cuales pueden interrumpirse tan pronto como se produzca una tendencia a la baja.

Cuando la disponibilidad de laboratorio sea limitada, este es un programa de análisis de laboratorio alternativo:

Resultados Frecuentes en Análisis de LaboratorioCopy Link!

Fecha actualizada: Mayo de 2020

Las anormalidades de laboratorio son más frecuentes y significativas en pacientes con enfermedad grave. Muchas de estas están asociados a una enfermedad más grave o a la muerte (Arentz; Chen; Du et al; Guan et al; Young et al; Zhang et al; Zhou et al). Algunas anormalidades frecuentes en los pacientes con COVID incluyen:

• Linfocitopenia
• Daño hepatocelular leve (AST/ALT ~200, GGT con frecuencia elevada, Fosfatasa alcalina rara vez elevada) (Zhang et al).
• Anemia
• Dímero D Elevado
• Creatina Cinasa Elevada
• LDH Elevada
• Procalcitonina baja/normal, elevada en enfermedad grave y/o infección bacteriana superpuesta
• Marcadores inflamatorios elevados: LDH, PCR, VSG, ferritina, IL-6
• TTP o INR elevados en la coagulopatía relacionada con la COVID-19

Interpretación:

• Coagulopatía:

• Las elevaciones en el TTP y/o el INR pueden ser un signo de coagulopatía (es decir, disfunción en el sistema de coagulación del cuerpo, lo que provoca un aumento del riesgo de hemorragia y un aumento del riesgo de coagulación). Sospecha de coagulación intravascular diseminada cuando disminuyen las plaquetas y el dímero D, TTP e INR aumentan.

• Dímero D:

• Un dímero D elevado en pacientes con COVID-19 no siempre es un signo de trombosis, aunque puede serlo. Considere otros signos y síntomas y use métodos diagnósticos disponibles como ecografía y/o exploración por CT para seguir evaluando estos casos.

• Inflamación y tormenta de citocinas:

• Los análisis de laboratorio inflamatorios, como el dímero D, la LDH, la PCR y la ESR, suelen ser elevados en los pacientes con COVID-19 grave, por lo que, si un paciente previamente estable se deteriora, revíselos. Síndrome de Tormenta de Citocinas, se debe considerar una respuesta inflamatoria que puede provocar choque e insuficiencia multiorgánica si se cumplen los siguientes parámetros de análisis de laboratorio (aunque algunos pacientes pueden no cumplir estos límites):
• PCR >50 mg/l
• Y al menos dos de los siguientes:

• Ferritina >500 ng/ml
• LDH >300 U/l
• Dímero D >1000 ng/ml

Estudios por imágenesCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Exploración por CT y Radiografía de Tórax): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Revisión Bibliográfica (Ecografía): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Radiografía de TóraxCopy Link!

La radiografía de tórax puede ayudar a identificar causas alternativas de la falta de aire. Algunos hallazgos en las radiografías de tórax pueden sugerir un diagnóstico de COVID-19. Las radiografías normales de tórax no descartan la COVID: las radiografías de tórax pueden ser normales en hasta ~30 % de los pacientes con COVID que requieren hospitalización, especialmente en la enfermedad temprana (Wong). Sensibilidad del 59 % en un estudio, en comparación con el 86 % para la exploración por CT (Guan).

Los pacientes de bajo riesgo con síntomas leves y pruebas de PCR confirmadas no necesitan de forma rutinaria imágenes torácicas. La mayoría de los pacientes con hallazgos de neumonía por COVID-19 se pueden tratar de forma segura en casa a menos que sean clínicamente inestables, con riesgo elevado de descompensación o con neumonía que afecte a >50 % del parénquima pulmonar. Cuando sea posible, las radiografías de tórax portátiles suelen ser suficientes y requieren menos personal.

Considere la radiografía de tórax en estas circunstancias:

1. Gran preocupación clínica por neumonía lobular concomitante, ICC, TB u otra etiología que pudiera descubrirse en una película sencilla.
2. Pacientes con saturación de oxígeno <92 % con oxígeno suplementario, aumento del trabajo respiratorio o nueva descompensación para descartar causas nuevas o secundarias.
3. Sospecha clínica elevada, pero prueba de PCR negativa (el paciente podría tener una prueba con falso negativo o se ha realizó la prueba demasiado pronto en el curso).
4. Cambio clínico súbito en un paciente con COVID conocida
5. Para comprobar intervenciones de atención crítica (colocación de líneas y tubo endotraqueal)

Herramienta: Guía de BWH Sobre Radiología en la COVID y Directrices Para Radiólogos

Exploración por TACCopy Link!

La exploración por CT no desempeña un papel como prueba de selección para los pacientes con COVID-19, ya sea para el diagnóstico o la exclusión (Simpson).

La exploración por CT se puede utilizar si existe alguna inquietud sobre otras patologías. Considere la exploración por CT en estas circunstancias:

1. Sospecha clínica elevada de embolia pulmonar (angiografía con contraste)
2. Gran preocupación clínica por absceso concomitante, empiema, derrame loculado, hemoptisis significativa, neumomediastino, etc. o si el médico considera que podría cambiar considerablemente el manejo

Herramienta: Guía de BWH Sobre Radiología en la COVID y Directrices Para Radiólogos

Herramienta: Radiopedia en la COVID

EcografíaCopy Link!

La ecografía en serie se muestra prometedora como método de bajo costo para evaluar la evolución de la enfermedad. Aunque se ha demostrado que los hallazgos de la ecografía en la COVID-19 están relacionados con los resultados de la exploración por CT, la tasa de falsos negativos de la ecografía no se conoce en la actualidad (Zani et al). Se ha propuesto un enfoque estandarizado utilizando 12 zonas designadas y se recomienda encarecidamente que permita una comparación en serie (Kruisselbrink et al; Convissar et al).

Herramienta: POCUS 101 Guía Completa Sobre la Ecografía Pulmonar

Pacientes con Enfermedades ComórbidasCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Los pacientes con afecciones crónicas presentan riesgos y necesidades específicos relacionados con el diagnóstico, el tratamiento y el apoyo social de la COVID-19 (p. ej., para permitir un aislamiento/cuarentena segura si es necesario). Se ha demostrado que los pacientes con diabetes, hipertensión, cardiopatía y obesidad tienen mayores tasas de hospitalización y enfermedad grave debido a la COVID-19. (Consulte Indicadores Pronósticos)

Las Comorbilidades Relevantes se explican con mayor detalle en diferentes capítulos e incluyen las siguientes:

• Diabetes
• Cardiopatía Subyacente, Sobre Todo Insuficiencia Cardíaca
• Hipertensión
• Obesidad
• Enfermedad pulmonar subyacente: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, TB previa, etc.
• Nefropatía Crónica
• Hepatopatía Crónica
• Afecciones hematológicas: Enfermedad Oncológica, Anemia Drepanocítica, etc.
• Inmunodeficiencia, incluidos Medicamentos Inmunosupresores y VIH.

• Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19 (por ejemplo, ausencia de fiebre). Se evaluará la TB en los pacientes con VIH que presenten síntomas respiratorios, además de la COVID-19, según esté clínicamente indicado.

El Manejo de los Medicamentos Existentes es una consideración importante en estos pacientes. Estos medicamentos se analizan en Tratamientos Para Enfermedades Comórbidas y pueden incluir los siguientes.

• Inhibidores de la ECA
• Inmunosupresores
• Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos
• Esteroides
• Inhaladores