Evaluación de Pacientes

Examinación y TriajeCopy Link!

El proceso de selección y triaje consta de tres partes:

  1. Una Selección Rápida de Síntomas y Exposición para determinar qué pacientes están en riesgo de COVID
  2. Un Triaje de Agudeza (Triaje de Precisión) para determinar con qué rapidez y dónde es necesario que los pacientes se atiendan
  3. Tercero, Categorización por Probabilidad (Definiciones de Caso) para ayudar a clasificar a los pacientes que podrían tener COVID por su probabilidad de padecerla y para ayudar a reducir la transmisión de casos probables a casos poco probables.

Preguntas para la Detección y SelecciónCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Objetivo de la Selección: Identificar rápidamente a los pacientes con posibles infecciones por COVID y prevenir la transmisión de infección a otros pacientes y a los trabajadores de atención médica.

Dónde Realizar la Selección: En el punto de entrada. La mayoría de las instalaciones de atención médica reducen el número de entradas disponibles y establecen estaciones de selección con personal capacitado en cada entrada.

A Quién se Debe Seleccionar: Se debe seleccionar a todas las personas que entren en un centro de atención médica (pacientes, visitantes, personal). Los pacientes que estén acudiendo por atención de rutina deben seleccionarse antes de llegar si es posible (normalmente por teléfono 24 horas antes de la cita) y de nuevo en el punto de entrada designado (independientemente de si el paciente ya ha sido seleccionado).

Preguntas de selección de muestra:Copy Link!
  1. ¿Presenta alguno de los siguientes síntomas nuevos?
  • Fiebre
  • Tos
  • Falta de Aire
  • Dolores Musculares
  • Dolor de Garganta
  • Secreción Nasal
  • Pérdida del Olfato o del Gusto
  1. ¿Se ha realizado la prueba para detección de la COVID-19 o la ha padecido en los últimos 14 días?
  2. En los últimos 14 días ¿ha pasado al menos 10 minutos a menos de 6 pies de alguien con COVID-19 o síntomas de COVID?
  3. ¿Usted o alguien que viva en su hogar actualmente se encuentra en aislamiento en casa o cuarentena, o ha viajado a algún lugar que requiera cuarentena?

Si el paciente responde “No” a todo lo anterior, continúe con la revisión de rutina. Las personas que tengan un resultado negativo en la selección deben separarse de aquellas con un resultado positivo

Si el paciente responde “Sí” a cualquiera de las anteriores, proporcione al paciente un EPP adicional (una mascarilla quirúrgica) si la selección es en persona y vaya a Triaje de Agudeza a continuación.

Triaje de agudezaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (Atención Virtual): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Triaje de Agudeza en el CentroCopy Link!

Aislamiento: Si el paciente es positivo durante la selección, se debe tratar como posible caso de COVID-19, también llamado “persona bajo investigación” (Person Under Investigation, PUI), y debe estar separado de los pacientes que sean negativos.

Triaje de agudeza: Después de un resultado positivo en la selección, los pacientes deben someterse a una evaluación de agudeza para determinar la urgencia con la que deben ver a un proveedor de atención médica. Para las visitas de atención urgente o de emergencia, esto debe hacerse con un sistema de triaje estandarizado. Un sistema de triaje diseñado para LMIC es la herramienta de Triaje Interagencias de la OMS/ICRC/MSF (consulte a continuación). Los pacientes designados con agudeza más alta por un sistema de triaje deben atenderse primero. El triaje se debe realizar en un espacio dedicado con equipos para medir los signos vitales y debe haber rutas claras desde el área de triaje hasta el área de reanimación para los pacientes que se identifican como críticos.

Herramienta: Herramienta de Triaje Interagencias OMS/ICRC/MSF (Páginas 11-15)

Triaje de Agudeza en el Hogar y VirtualCopy Link!

Cuando los pacientes tengan un resultado positivo en la selección por teléfono antes de una visita, un proveedor puede evaluar los síntomas por teléfono o en una visita a domicilio para determinar la urgencia y la mejor ubicación de evaluación: en el hogar a través de una visita virtual (teléfono o video), en persona (ambulatorio) o en una unidad de emergencia.

A continuación se indican las orientaciones recomendadas, pero siempre deben prevalecer las evaluaciones individualizadas del proveedor. Si un proveedor considera que es necesaria la evaluación en una clínica ambulatoria o en una unidad de emergencia, debe asegurarse de que la ubicación específica recomendada tenga un IPC y un EPP adecuados para cuidar de forma segura de los PUI, ya que no todas las instalaciones están equipadas para este propósito.

Herramienta: Herramienta de Visita Domiciliaria de PIH

Herramienta: Consejos Para las Visitas por Teléfono y Video de BWH

Menor Riesgo de Complicaciones

Riesgo alto de complicaciones Edad ≥65; residencia en instalaciones de cuidados/correccionales/dormitorios/sin hogar; afecciones subyacentes: enfermedad pulmonar/cardíaca/renal/hepática crónica, asma moderada-grave, inmunocomprometido, obesidad, diabetes, trastorno psiquiátrico o por uso de sustancias

Síntomas Leves (sin disnea ni dolor torácico)

Teléfono/Video/Hogar

Visita Ambulatoria

Opresión/dolor en el pecho leve

Visita Ambulatoria

Visita Ambulatoria o

Unidad de Emergencia

Opresión/dolor en el pecho moderado o grave

Unidad de Emergencia

Unidad de emergencia

Disnea leve Disnea que no interfiere en las actividades cotidianas (p. ej., solo disnea leve con actividades como subir 1 o 2 tramos de escaleras o caminar rápidamente)

Visita Ambulatoria

Visita Ambulatoria o

Unidad de Emergencia

Disnea Moderada Disnea que limita las actividades cotidianas (p. ej., disnea que limita la capacidad de subir 1 tramo de escaleras sin necesidad de descansar o que interfiere en la preparación de comidas o en las tareas del hogar ligeras)

Visita Ambulatoria o

Unidad de Emergencia

Unidad de Emergencia

Disnea Grave o SpO2 en casa 94 %* independientemente de los síntomas (o disminución significativa desde el inicio) Disnea tan grave que hace que el paciente no pueda hablar en frases completas e interfiere con actividades básicas como ir al baño y vestirse

Unidad de Emergencia

Unidad de Emergencia

Signos de peligro:

  • Dificultad respiratoria/falta de aire
  • Labios o cara azulados
  • Bocanadas al hablar
  • Tos con sangre
  • Dolor/presión en el pecho (NO asociado con la tos)
  • Estado mental alterado o somnolencia severa
  • Incapacidad para comer/beber o caminar
  • Cualquier otro cambio significativo en la condición

Unidad de Emergencia

Unidad de Emergencia

*Si el paciente tiene un oxímetro de pulso en casa, estas son las instrucciones. Tenga precaución con la fiabilidad de los oxímetros de pulso en casa: La tendencia puede ser más confiable que el valor en sí mismo. La disnea no siempre se correlaciona con la saturación de oxígeno (Shah et al).

Categorías de Probabilidad (Definiciones de Caso)Copy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Durante o después de la evaluación de la agudeza, un miembro del personal clínico debe verificar la evaluación inicial de la selección que clasifica a los pacientes por su riesgo (probabilidad) de tener COVID. No debe retrasarse la atención de los pacientes con enfermedad aguda o inestables para realizar este paso.

¿Por qué Categorizar?Copy Link!

No todos los pacientes que den positivo en los cuestionarios tendrán COVID y es importante tratar de separar a los pacientes por qué tan probable es que tengan COVID para evitar exponer a los pacientes que no lo tienen. Los pacientes que hayan dado negativo o que no se sospeche que tengan COVID-19 nunca deben estar en la misma habitación con pacientes positivos para COVID o PUI. Mantenga las categorías de riesgo lo más separadas posible. Consulte Niveles de aislamiento.

¿Cómo Categorizar?Copy Link!

Alguien con formación clínica debe categorizar a los pacientes por su probabilidad de padecer enfermedad usando definiciones de casos estándares. Este proceso puede combinarse con Evaluación Clínica y se puede realizar en múltiples ubicaciones (teléfono, cerca de los puntos de entrada del centro, clínicas especializadas/preparadas o entornos listos para la atención de pacientes agudos con COVID). Es importante señalar que:

  • La categorización de casos varía significativamente en distintos hospitales y en distintos países. Siga sus directrices locales.
  • El criterio del médico es una parte importante de la decisión. Si el paciente tiene una explicación alternativa evidente para por qué tiene un síntoma, su riesgo podría reducirse. Si un paciente presenta una exposición significativa o síntomas clásicos, su riesgo podría actualizarse incluso si no cumplen todos los criterios.
  • Pruebas: Realice pruebas en los pacientes de estos grupos cuando sea posible, ya sea antes o durante esta evaluación.

Herramienta: Folleto de Definiciones de caso de la OMS

Adaptación de las Directrices de la OMS Para las Definiciones de CasoCopy Link!

Tipo de Caso

Definición

Asintomático Expuesto

Persona que cumple con la definición de exposición a COVID (descrita en Exposiciones a COVID pero no tiene ningún síntoma de COVID-19. Trátese como se describe en la sección Exposición a COVID.

Mínimamente Sintomático (a veces llamado paucisintomático)

Pacientes que no cumplen con las definiciones de casos sospechosos o probables con uno o más síntomas nuevos de fiebre, tos, falta de aire, congestión nasal, dolor de garganta o mialgias. Cuando las pruebas son limitadas y los síntomas son leves, estos pacientes pueden considerarse de prioridad más baja para las pruebas, pero si es posible, deben realizárselas.

Sospechoso*Evite la terminología negativa como “sospechoso de COVID”. En su lugar, diga “persona [o paciente] con sospecha de COVID-19”.

Cualquier persona que cumpla ambos de los siguientes criterios:

Criterios Clínicos: Aparición aguda de fiebre Y tos

O aparición aguda de tres o más de: fiebre, tos, debilidad generalizada y fatiga, dolor de cabeza, mialgia, dolor de garganta, coriza, disnea, anorexia/náuseas/vómitos, diarrea, estado mental alterado

Criterios Epidemiológicos: Residir en un área con alto riesgo de transmisión del virus O viajar a zonas con transmisión comunitaria O trabajar en cualquier entorno de atención médica en los 14 días previos al inicio de los síntomas

O

Cualquier persona con enfermedad respiratoria aguda grave en los últimos 10 días que requiera hospitalización.

Probable*

Cualquiera de los siguientes:

  1. Paciente que cumple los criterios clínicos anteriores y que tiene un contacto con un caso probable o confirmado (o grupo conocido)
  2. Un caso sospechoso con diagnóstico por imagen de tórax convincente, coherente con la enfermedad COVID-19
  3. Una persona con anosmia (pérdida del olfato) o ageusia (pérdida del gusto) de aparición reciente en ausencia de cualquier otra causa conocida para estos

Confirmado*

Caso que se ha confirmado con pruebas de laboratorio, independientemente de los signos y síntomas. La metodología de pruebas exacta puede variar. Consulte Pruebas. La mayoría de los lugares usan RT-PCR. Muchos países incluyen pruebas rápidas de antígenos positivos con un contacto o antecedentes clínicos fuertes de COVID-19

*Estas definiciones de caso se basan en el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

Algoritmo Para las Definiciones de Caso

Esto describe un diagrama de flujo potencial para definir casos potenciales confirmados, probables, sospechosos y mínimamente sintomáticos.

Evaluación ClínicaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

AntecedentesCopy Link!

Cuando evalúe a un paciente con posible COVID-19, pregunte lo siguiente:

  1. Fecha del Inicio de los Síntomas
  1. Los pacientes suelen empeorar los días 5 a 10 después de la aparición de los síntomas y desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) entre los días 7 a 15 (consulte evolución temporal). Los pacientes con síntomas graves antes del día 5, o con disnea progresiva, requieren un monitoreo estrecho, ya que tienen más probabilidades de descompensarse.
  2. Pregunte acerca de cualquier exposición conocida a SARS-CoV-2 o a contactos con enfermos en los últimos 14 días.
  3. Pregunte acerca de los miembros del hogar:
  1. ¿Alguien tiene una mayor exposición al SARS-CoV-2 (p. ej., trabajar en atención médica, escuelas, tiendas, transporte, etc.)?
  2. ¿Hay alguien en casa que ayude a monitorear al paciente?
  1. Disnea (Dificultad Para Respirar)
  1. Leve: disnea que no interfiere en las actividades cotidianas (p. ej., solo disnea leve con actividades como subir 1 o 2 tramos de escaleras o caminar rápidamente)
  2. Moderada: disnea que limita las actividades cotidianas (p. ej., disnea que limita la capacidad de subir 1 tramo de escaleras sin necesidad de descansar o que interfiere en la preparación de comidas o en las tareas del hogar ligeras)
  3. Grave: disnea tan grave que hace que el paciente no pueda hablar en frases completas e interfiere con actividades básicas como ir al baño y vestirse
  1. Estado y Duncionamiento Mental
  1. ¿Ha habido un deterioro o un cambio en el estado de alerta, memoria, conducta y atención? Si es así, esto debería motivar la evaluación en persona
  2. Los pacientes con caídas o tropiezos recientes deben evaluarse en persona y recibir una evaluación de lesiones traumáticas.
  1. Dolor/Opresión en el Pecho
  1. Evalúe a los pacientes con dolor u opresión en el pecho en persona. Aunque el dolor en el pecho es una característica de la neumonía por COVID-19, es posible que las altas tasas de complicaciones cardíacas y tromboembólicas requieran descartar síndrome coronario agudo (SCA) o embolia pulmonar (EP).
  1. Mareos e Hipotensión
  1. Evalúe síntomas ortostáticos, mareos, cambios en el estado mental o reducción de la producción de orina como signos de posible hipotensión.
  1. Edad y Comorbilidades
  1. Consulte Pacientes con Enfermedades Comórbidas a continuación
  2. Pacientes Geriátricos: Los adultos de edad avanzada presentan un mayor riesgo de resultados adversos y tienen más probabilidades de presentar síntomas atípicos, como alteración del estado mental, disminución del apetito, dolor no focal

ExamenCopy Link!

Además del examen físico estándar, preste especial atención a:

  1. Signos Vitales: Los pacientes con COVID manifiestan hipoxemia significativa sin ninguna dificultad subjetiva para respirar (Tobin et al). Verifique también la Oximetría de Pulso.
  2. Exploración Pulmonar:
  1. Evaluación de taquipnea, cianosis y uso de músculos accesorios. Si está presente, estos sugieren que un paciente tiene dificultades para respirar y necesita un estrecho monitoreo, aunque la saturación de oxígeno sea normal. La disnea no siempre se correlaciona con la saturación de oxígeno (Shah et al). La taquipnea también puede sugerir acidosis y choque.
  2. Evaluación del examen pulmonar: aunque la exploración pulmonar suele ser NORMAL incluso en los pacientes con neumonía por COVID-19, escuche siempre los pulmones para evaluar las sibilancias o las crepitaciones que pudieran indicar otra causa de enfermedad posible o adicional (p. ej., asma/enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]/exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva).
  1. Hinchazón de Piernas y Pantorrillas:
  1. La COVID-19 induce un estado hipercoagulable, así que siempre evalúe la trombosis venosa profunda (TVP). La ecografía Doppler es la modalidad estándar para el diagnóstico de TVP. El dímero D no está validado como una herramienta para la estratificación de la probabilidad de TVP en la COVID-19, dada la elevación de los dímeros D en pacientes en ausencia de trombosis.
  2. El aumento de la inflamación en una pierna debería iniciar la consideración de trombosis venosa profunda, mientras que el aumento de la inflamación en ambas piernas suele reflejar una sobrecarga de líquidos o insuficiencia cardíaca congestiva

Diagnóstico DiferencialCopy Link!

Mantenga un amplio diagnóstico diferencial, tanto en pacientes con sospecha de tener COVID-19 como en pacientes con COVID-19 confirmado, dado que muchas enfermedades que pueden imitar las características de la COVID-19 y el riesgo de infecciones secundarias o secuelas.

Imitadores: Otras enfermedades que pueden causar síntomas que imitan la COVID-19 incluyen tuberculosis, malaria, neumonía bacteriana, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones urinarias y enfermedades gastrointestinales. Cualquiera de estas enfermedades también puede coexistir con la COVID-19.

Se debe evaluar a los pacientes para detectar diagnósticos alternativos o coexistentes en función de la carga local de la enfermedad, los factores de riesgo de los pacientes y la presentación clínica. Durante el transcurso de su tratamiento, si la condición o los síntomas de un paciente cambian, los proveedores deben considerar si la causa se debe a la COVID-19 o si está contribuyendo otro proceso.

Coinfección: Los pacientes con COVID-19 confirmada suelen presentar infecciones secundarias concomitantes. La mayoría de los estudios sobre coinfección e infección secundaria se realizan en países de altos ingresos o de ingresos medio-altos; se desconoce si los patrones de coinfección varían en países con ingresos bajos

  • La coinfección viral depende de la epidemiología local y la estación
  • La coinfección bacteriana no es muy frecuente (~3 %), la infección bacteriana secundaria es algo más frecuente (~7 %). Consulte Infección Bacteriana
  • La malaria, el dengue y otras enfermedades tropicales pueden coexistir con la COVID

Complicaciones:

Los pacientes con COVID-19 confirmada también pueden presentar o desarrollar una serie de complicaciones:

Distribución y Severidad de la EnfermedadCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (Departamento de Emergencias): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La decisión sobre la gravedad de la enfermedad y dónde ingresar varía considerablemente dependiendo de la disponibilidad de camas, la ubicación y los recursos del paciente de monitoreo y atención. Este es un conjunto general de sugerencias basadas en los criterios de BWH, PIH y OMS, y debe adaptarse a las necesidades locales. En algunos entornos, es posible que sea necesario transferir a los pacientes graves o críticos con COVID a centros con niveles de atención más altos.

Herramienta: Clasificación de la Gravedad de la Enfermedad Según la OMS (página 13)

Herramienta: Algoritmo de PIH Para la Evaluación Inicial del Paciente

Herramienta: MEWS (Puntuación de Alerta Temprana Modificada Para Deterioro Clínico) puede ofrecer estimaciones basadas en los signos vitales sobre la probabilidad de ingreso en la UCI o muerte, y también se ha validado en entornos de bajos ingresos (Kruisselbrink et al).

Gravedad

Leve

Moderada

Grave

Crítica

Ubicación

Hogar

Hogar o paciente hospitalizado

HDU, Reducción o UCI

UCI

Saturación de Oxígeno

(Si no se dispone de oximetría de pulso, monitoree la frecuencia respiratoria)

≥94 % con aire ambiental (ambulatorio ≥92 %)

90 %-94 % con aire ambiental (o ambulatorio <92 %)

<90 % con aire ambiental

Cumple los criterios para SDRA. O necesita O2 >6 LPM para mantener SpO2 >92 % (o un aumento rápido de la necesidad de oxígeno)

Frecuencia Respiratoria

12-22

Adultos: 22-30

Niños:

menos de 2 meses: ≥60; 2–11 meses: ≥50; 1–5 años: ≥40 (OMS)

Adultos >30

Niños: menos de 2 meses: ≥60; 2–11 meses: ≥50; 1–5 años: ≥40.

Variable en función de la compensación

Presión Arterial y Frecuencia Cardíaca

PA >90/60 (o no significativamente inferior al valor inicial del paciente)

PA >90/60 (o no significativamente inferior al valor inicial del paciente)

Variable (dependiendo de los criterios de la HDU)

Adultos:PAS <90, PAM <65, taquicardia, otros signos de choque

Niños:PAS <5.° percentil o >2 PD por debajo de la norma para la edad, FC <90 o >160 en lactantes, FC <70 o >150 en niños, llenado capilar >2 s

Aspecto Clínico

Alentador

Variable

Adultos: Preocupante

Niños: cianosis, respiración rápida, gruñidos, retracción costal, incapacidad para beber, letargo o convulsiones

Adultos: Preocupante

Niños: cianosis, respiración rápida, gruñidos, retracción costal, incapacidad para beber, letargo, convulsiones, piel moteada o fría

Análisis de Laboratorio

No existen criterios estrictos

Gasometría arterial con pH <7.3 o PCO2 >50 o superior al valor inicial del paciente, lactato >2

Otro

Se cumplen los requisitos de aislamiento en casa

Necesidad de cuidados intensivos de enfermería

Es posible que no esté entre los objetivos de algunos pacientes la transferencia a hospitalización, la transferencia a la UCI o ser intubado.

Signos Vitales y MonitoreoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Herramienta: Signos Vitales Normales por Edad.

Oximetría de Pulso: Tenga en cuenta que los oxímetros de pulso son menos fiables en los pacientes con tonos de piel más oscuros, y la exactitud mejora a través de la tendencia con el paso del tiempo o utilizando medidas tanto en reposo como actividad. Consulte Oximetría de Pulso en Casa para obtener más información.

Basamos estas recomendaciones sobre el supuesto de disponibilidad de personal y de equipo. Es posible que estas frecuencias deban ajustarse en función de la disponibilidad de recursos en diferentes contextos.

Gravedad

Leve

Moderado

Grave

Crítica

Temperatura Use criterios de fiebre más baja en pacientes inmunocomprometidos o geriátricos: una temperatura oral >37.8 °C o dos temperaturas orales >37.2 °C (criterios de IDSA)

En la evaluación inicial

Cada 4 horas

Al menos cada 4 horas

Como mínimo cada 3 horas o continuamente

Saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y cardíaca

En la evaluación inicial

Cada 4 horas

Continuo o lo más frecuente posible

Continuo o lo más frecuente posible

Presión arterial (PA)

En la evaluación inicial

Cada 4 horas

Cada 2-4 horas

Continuo, o cada 5-15 minutos durante la reanimación (30-60 minutos una vez estable).

Examen físico

En la evaluación inicial

En el ingreso y una vez en cada turno

Una vez cada turno como mínimo

Cada 30-60 minutos durante la reanimación. Cada 2-4 horas una vez estable.

Estado mental

En la evaluación inicial

Cada 4 horas

Cada 2-4 horas

Observación continua o intermitente, cada hora

Ingesta y salida

Cada turno

Cada 4 horas

Cada hora

Radiografía de tórax

Según sea necesario

Según sea necesario

Según sea necesario

ECG de 12 derivaciones

En el momento del ingreso y según sea necesario

Según sea necesario

Según sea necesario

Telemetría

Según sea necesario para una indicación clara

Idealmente continuo para todos los pacientes, en cualquier caso, según sea necesario para una indicación clara

Seguimiento de Estudios LaboratorialesCopy Link!

Frecuencia de Estudios LaboratorialesCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

La siguiente tabla proporciona un resumen del monitoreo de laboratorio en una institución académica terciaria con muchos recursos. El monitoreo de los análisis de laboratorio, como los de niveles IL-6, no será posible en la mayoría de las instituciones, y es posible prestar excelente atención aun sin estos laboratorios especializados.

Laboratorio

En el Ingreso

En Tendencia

Reducción (no en UCI)

CBC con Diferencial

Una vez

Todos los días

Todos los días

PMB

Una vez

Todos los días

Todos los días

Magnesio

Una vez

Todos los días

Todos los días

LFT

Una vez

c2d*

Interrumpir (si está estable/mejora)

CPK

Una vez

c2d*

Interrumpir (si está estable/mejora)

Troponina

Una vez

c2d*

Interrumpir (si está estable/mejora)

Nt pro-BNP

Una vez

c2d*

Interrumpir (si está estable/mejora)

Dímero D

Una vez

c2d*

Interrumpir (si está estable/mejora)

TP/INR

Una vez

Solo en la UCI: c2d*

Interrumpir (si está estable/mejora)

Fibrinógeno

Una vez

Solo en la UCI: c2d*

Interrumpir (si está estable/mejora)

PCR

Una vez

c2d

Interrumpir (si está estable/mejora)

IL-6

Una vez

c2d

Interrumpir

Ferritina

Una vez

c2d

Interrumpir (si está estable/mejora)

Procalcitonina

Una vez

Criterio del proveedor

N/A

Receptor Soluble de IL-2

Una vez

N/A

Interrumpir

LDH

Una vez

N/A

N/A

ECG

Una vez

Criterio del proveedor

N/A

*Nota: Considere la discontinuación del tratamiento el día 8 si el estado del paciente y los valores de los análisis de laboratorio están estables o mejoran

Si el Paciente está Empeorando de Forma AgudaCopy Link!

  1. Vuelva a obtener todos los análisis de laboratorio al ingreso anteriores para evaluar la causa del cambio agudo e incluir cualquier otro estudio diagnóstico que pueda ser necesario (p. ej., hemocultivos, antigenuria de Streptococcus pneumoniae y legionella, radiografía de tórax, ECG)
  2. Reanude la frecuencia regular de los análisis de laboratorio con la excepción de troponina y NT-Pro BNP, los cuales pueden interrumpirse tan pronto como se produzca una tendencia a la baja.

Cuando la disponibilidad de laboratorio sea limitada, este es un programa de análisis de laboratorio alternativo:

Laboratorio

En el Ingreso

Durante el Ingreso

Evaluación del Empeoramiento Clínico

CBC/FBC con diferencial

Una vez

Cada dos días o dos veces a la semana

Una vez

Glucosa

Una vez

Todos los días

Una vez

Electrolitos (Na, Cl, HCO3, K)

Una vez

Cada dos días o dos veces a la semana

Una vez

Magnesio

Una vez

Una vez

BUN/Cr

Una vez

Cada dos días o dos veces a la semana

Una vez

Pruebas de la función hepática

Una vez

Una vez

LDH

Una vez

Una vez

PCR

Una vez

Una vez

Dímero D

Una vez

Una vez

Resultados Frecuentes en Análisis de LaboratorioCopy Link!

Fecha actualizada: Mayo de 2020

Las anormalidades de laboratorio son más frecuentes y significativas en pacientes con enfermedad grave. Muchas de estas están asociados a una enfermedad más grave o a la muerte (Arentz; Chen; Du et al; Guan et al; Young et al; Zhang et al; Zhou et al). Algunas anormalidades frecuentes en los pacientes con COVID incluyen:

  • Linfocitopenia
  • Daño hepatocelular leve (AST/ALT ~200, GGT con frecuencia elevada, Fosfatasa alcalina rara vez elevada) (Zhang et al).
  • Anemia
  • Dímero D Elevado
  • Creatina Cinasa Elevada
  • LDH Elevada
  • Procalcitonina baja/normal, elevada en enfermedad grave y/o infección bacteriana superpuesta
  • Marcadores inflamatorios elevados: LDH, PCR, VSG, ferritina, IL-6
  • TTP o INR elevados en la coagulopatía relacionada con la COVID-19

Interpretación:

  • Coagulopatía:
  • Las elevaciones en el TTP y/o el INR pueden ser un signo de coagulopatía (es decir, disfunción en el sistema de coagulación del cuerpo, lo que provoca un aumento del riesgo de hemorragia y un aumento del riesgo de coagulación). Sospecha de coagulación intravascular diseminada cuando disminuyen las plaquetas y el dímero D, TTP e INR aumentan.
  • Dímero D:
  • Un dímero D elevado en pacientes con COVID-19 no siempre es un signo de trombosis, aunque puede serlo. Considere otros signos y síntomas y use métodos diagnósticos disponibles como ecografía y/o exploración por CT para seguir evaluando estos casos.
  • Inflamación y tormenta de citocinas:
  • Los análisis de laboratorio inflamatorios, como el dímero D, la LDH, la PCR y la ESR, suelen ser elevados en los pacientes con COVID-19 grave, por lo que, si un paciente previamente estable se deteriora, revíselos. Síndrome de Tormenta de Citocinas, se debe considerar una respuesta inflamatoria que puede provocar choque e insuficiencia multiorgánica si se cumplen los siguientes parámetros de análisis de laboratorio (aunque algunos pacientes pueden no cumplir estos límites):
  • PCR >50 mg/l
  • Y al menos dos de los siguientes:
  • Ferritina >500 ng/ml
  • LDH >300 U/l
  • Dímero D >1000 ng/ml

Estudios por imágenesCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Exploración por CT y Radiografía de Tórax):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Revisión Bibliográfica (Ecografía): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Radiografía de TóraxCopy Link!

La radiografía de tórax puede ayudar a identificar causas alternativas de la falta de aire. Algunos hallazgos en las radiografías de tórax pueden sugerir un diagnóstico de COVID-19. Las radiografías normales de tórax no descartan la COVID: las radiografías de tórax pueden ser normales en hasta ~30 % de los pacientes con COVID que requieren hospitalización, especialmente en la enfermedad temprana (Wong). Sensibilidad del 59 % en un estudio, en comparación con el 86 % para la exploración por CT (Guan).

Los pacientes de bajo riesgo con síntomas leves y pruebas de PCR confirmadas no necesitan de forma rutinaria imágenes torácicas. La mayoría de los pacientes con hallazgos de neumonía por COVID-19 se pueden tratar de forma segura en casa a menos que sean clínicamente inestables, con riesgo elevado de descompensación o con neumonía que afecte a >50 % del parénquima pulmonar. Cuando sea posible, las radiografías de tórax portátiles suelen ser suficientes y requieren menos personal.

Considere la radiografía de tórax en estas circunstancias:

  1. Gran preocupación clínica por neumonía lobular concomitante, ICC, TB u otra etiología que pudiera descubrirse en una película sencilla.
  2. Pacientes con saturación de oxígeno <92 % con oxígeno suplementario, aumento del trabajo respiratorio o nueva descompensación para descartar causas nuevas o secundarias.
  3. Sospecha clínica elevada, pero prueba de PCR negativa (el paciente podría tener una prueba con falso negativo o se ha realizó la prueba demasiado pronto en el curso).
  4. Cambio clínico súbito en un paciente con COVID conocida
  5. Para comprobar intervenciones de atención crítica (colocación de líneas y tubo endotraqueal)

Herramienta: Guía de BWH Sobre Radiología en la COVID y Directrices Para Radiólogos

Exploración por TACCopy Link!

La exploración por CT no desempeña un papel como prueba de selección para los pacientes con COVID-19, ya sea para el diagnóstico o la exclusión (Simpson).

La exploración por CT se puede utilizar si existe alguna inquietud sobre otras patologías. Considere la exploración por CT en estas circunstancias:

  1. Sospecha clínica elevada de embolia pulmonar (angiografía con contraste)
  2. Gran preocupación clínica por absceso concomitante, empiema, derrame loculado, hemoptisis significativa, neumomediastino, etc. o si el médico considera que podría cambiar considerablemente el manejo

Herramienta: Guía de BWH Sobre Radiología en la COVID y Directrices Para Radiólogos

Herramienta: Radiopedia en la COVID

EcografíaCopy Link!

La ecografía en serie se muestra prometedora como método de bajo costo para evaluar la evolución de la enfermedad. Aunque se ha demostrado que los hallazgos de la ecografía en la COVID-19 están relacionados con los resultados de la exploración por CT, la tasa de falsos negativos de la ecografía no se conoce en la actualidad (Zani et al). Se ha propuesto un enfoque estandarizado utilizando 12 zonas designadas y se recomienda encarecidamente que permita una comparación en serie (Kruisselbrink et al; Convissar et al).

Herramienta: POCUS 101 Guía Completa Sobre la Ecografía Pulmonar

Pacientes con Enfermedades ComórbidasCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Los pacientes con afecciones crónicas presentan riesgos y necesidades específicos relacionados con el diagnóstico, el tratamiento y el apoyo social de la COVID-19 (p. ej., para permitir un aislamiento/cuarentena segura si es necesario). Se ha demostrado que los pacientes con diabetes, hipertensión, cardiopatía y obesidad tienen mayores tasas de hospitalización y enfermedad grave debido a la COVID-19. (Consulte Indicadores Pronósticos)

Las Comorbilidades Relevantes se explican con mayor detalle en diferentes capítulos e incluyen las siguientes:

  • Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19 (por ejemplo, ausencia de fiebre). Se evaluará la TB en los pacientes con VIH que presenten síntomas respiratorios, además de la COVID-19, según esté clínicamente indicado.

El Manejo de los Medicamentos Existentes es una consideración importante en estos pacientes. Estos medicamentos se analizan en Tratamientos Para Enfermedades Comórbidas y pueden incluir los siguientes.

  • Inhibidores de la ECA
  • Inmunosupresores
  • Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos
  • Esteroides
  • Inhaladores