Pruebas Clínicas de COVID

A Quién Realizarle la PruebaCopy Link!

Herramienta: PRIoritize_Dx, destinada a ayudar a las autoridades a asignar las pruebas

Pruebas en Pacientes SintomáticosCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020

Priorizar las pruebas a las personas con síntomas que sugieran una infección aguda (ver Preguntas de Detección y Síntomas Frecuentes).

  • El estándar de atención para las pruebas diagnósticas de pacientes sintomáticos es la prueba basada en PCR, ya que tiene la mejor sensibilidad y especificidad.
  • Si las pruebas son muy limitadas, priorice las pruebas de los pacientes cuando se produzca un cambio concreto del manejo o del estado/ubicación de aislamiento.
  • Cuando se restringe la capacidad de pruebas basadas en PCR, el uso de la prueba de antígeno puede aumentar la capacidad de las pruebas, así como ofrecer ventajas en cuanto a más pruebas de costo bajo con plazos de entrega de resultados cortos. La prueba de antígeno se explica con más detalle en la sección Tipos de Pruebas.
  • Los algoritmos de pruebas exactos dependerán de cada institución y de la disponibilidad y el tipo de las pruebas. A continuación se presenta un posible algoritmo basándose en si se dispone de pruebas de resultados el mismo día o no. Las pruebas de resultados el mismo día tienen ventajas.

Algoritmo Para Pacientes Sintomáticos Basado en si se Dispone de Pruebas Cuyo Resultados se Obtiene el Mismo DíaCopy Link!

A continuación se explican los detalles de cada recorrido

Este diagrama describe en formato de diagrama de flujo el contenido que se cubre en la lista siguiente.

  1. Si se dispone de pruebas de resultados el mismo día:
  1. Prueba de Amplificación del Ácido Nucleico (PCR) con entrega de resultados rápida (el mismo día)
  1. Si es positiva, el paciente es un caso de “COVID confirmado”.
  2. Si es negativa, categorícela según las Definiciones de Caso y sospecha clínica.
  1. Si es un alta en el hogar, aísle al paciente en el hogar e inicie el rastreo de contactos.
  2. Si es un ingreso, repita la prueba en un plazo de 12 a 24 horas.
  1. Si la segunda prueba es negativa:
  1. Considere etiologías alternativas (gripe, malaria, otras infecciones), e interrumpa la Definición de Caso “sospechoso” o “probable” si se encuentra uno.
  2. Considere pruebas alternativas (p. ej., serología) o repetir la prueba (normalmente 72 horas a partir de la primera) si la sospecha clínica sigue siendo alta.
  3. Considere bajar de categoría el caso de “probable” a “sospechoso”, dependiendo de la sospecha clínica.
  1. Pruebas de Antígeno Rápidas (prueba diagnóstica rápida de antígeno o Ag RDT en forma abreviada).
  1. Si el resultado es positivo, admítalo como caso “confirmado” o aísle al paciente en el hogar e inicie el rastreo de contactos. Si en un entorno de prevalencia alta o en un paciente sintomático con enfermedad probable de la COVID-19, no es necesario realizar pruebas de PCR de confirmación.
  2. Si es negativo, trátelo como un caso “sospechoso” o “probable” basado en las Definiciones de Caso y sospecha clínica.
  1. Si se le da de alta, aíslelo en el hogar y realice seguimiento con una llamada o visita, visita a domicilio o visita a la clínica. Considere repetir las pruebas 2 a 4 días después. Considere el rastreo de contactos si hay alta sospecha de la COVID-19.
  2. Si es un ingreso, solicite pruebas de PCR y, si no están disponibles, repita las pruebas de antígeno rápidas en 2 a 4 días (ver Informe de ECDC).
  1. Si no hay pruebas de resultados el mismo día disponibles (las pruebas se realizan fuera del centro y los tiempos de entrega son largos):
  1. Envíe la muestra a la instalación con los tiempos de entrega fiables más rápidos.
  2. Estrategia de seguimiento y repetición de pruebas:
  1. Si se le da de alta en el hogar, aísle al paciente en el hogar y llame o programe una visita para compartir los resultados. Si el resultado de la prueba es negativo, considere repetir la prueba, especialmente si los síntomas persisten o empeoran. También debe considerar repetir la prueba si se considera importante entender si el caso es de la COVID-19 y hacerlo conllevará a actividades importantes de rastreo de contactos.
  2. Si es un ingreso, trátelo como un caso “sospechoso” o “probable” basado en las Definiciones de caso y sospecha clínica para la enfermedad. Si la prueba es negativa, vuelva a realizarla con la prueba de PCR.
  1. Si no hay ninguna prueba disponible:
  1. Si no hay pruebas disponibles, utilice el criterio clínico y los factores de riesgo para determinar la probabilidad de infección por COVID y el plan de tratamiento. Las Definiciones de caso pueden ayudar. Considere realizar otros análisis de laboratorio para ayudar a estratificar si están disponibles, incluido el recuento de linfocitos, pruebas de la función hepática (PFH) y proteína C reactiva. Considere siempre el aislamiento.

Pruebas en Pacientes AsintomáticosCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020

Pacientes Asintomáticos con ExposiciónCopy Link!

Si la capacidad de la prueba lo permite, las pruebas a las personas asintomáticas con exposición conocida a la COVID-19 pueden ser útiles (idealmente como parte de una iniciativa de rastreo de contactos).

En general, recomendamos realizar la prueba a los pacientes que cumplan los criterios de exposición tan pronto como sea posible cuando tengan conocimiento de la exposición y nuevamente de 5 a 7 días después de la primera prueba. Esto se debe a que las pruebas iniciales con frecuencia tienen resultados negativos en etapas tempranas de la enfermedad. Tenga en cuenta que aunque una prueba inicial sea negativa, el paciente deberá permanecer en cuarentena hasta que se cumplan los criterios de liberación de la cuarentena (en casos seleccionados, las pruebas se pueden utilizar para reducir la duración de la cuarentena). Algunos sistemas de atención médica no recomiendan realizar las pruebas en estos casos, ya sea debido a recursos de pruebas limitados, o debido a inquietudes acerca de la falsa seguridad de los falsos negativos iniciales.

Detección de Asintomáticos y Vigilancia de la Salud PúblicaCopy Link!

Revisión bibliográfica (no exhaustiva): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Para comprender la prevalencia y la incidencia en la población, las instituciones o los departamentos locales de salud pueden realizar pruebas (PCR o Anticuerpos) en cohortes enteras, independientemente de la exposición o los síntomas. Los detalles sobre el diseño de estudios epidemiológicos, de vigilancia o de control de infecciones están fuera del alcance de este centro.

Las personas asintomáticas que tienen una alta probabilidad de transmisión a otras personas, en caso de infección, es posible que deban someterse a pruebas periódicas para determinar la presencia de la COVID-19, incluso sin un contacto confirmado. Esto es especialmente importante si pasan tiempo con personas que están en riesgo de presentar complicaciones derivadas de la COVID-19. El ejemplo clásico es realizar pruebas periódicamente tanto a los residentes como al personal de residencias de ancianos. A veces se denomina “detección asintomática” o “detección ampliada”.

  • Grupos frecuentes de alto riesgo que se pueden considerar para la detección:
  • Los trabajadores de atención médica, especialmente aquellos que atienden a pacientes con la COVID-19 o que están en zonas de alto flujo de pacientes
  • Personas que viven o trabajan en entornos de vida grupal (residencias de ancianos, albergues)
  • Viajeros procedentes de áreas de alta prevalencia
  • Profesores y estudiantes
  • Otros empleados esenciales (trabajadores de tiendas de comestibles, trabajadores de saneamiento, etc.).

Frecuencias de Detección de Asintomáticos por Indicadores de Prevalencia:

Nivel de Propagación Comunitaria

Bajo

Moderado

Alto

Máximo

Nuevos Casos por Cada 100,000 Personas en los Últimos 7 Días

<10

De 10 a 50

51-100

>100

Porcentaje de Pruebas Positivas en los Últimos 7 Días

<5 %

Del 5 % al 7.9 %

8 % – 10 %

>10.1 %

Frecuencia de Detección de Asintomáticos

Céntrese Semanalmente en las Personas con Exposición Alta

Semanalmente

Semanalmente o dos Veces a la Semana

Dos Veces a la Semana o Más

Pruebas en Pacientes Infectados PreviamenteCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020

Los pacientes con más de 90 días desde la enfermedad inicial con nuevos síntomas de la COVID-19 pueden volver a someterse a una prueba caso por caso. La reinfección es muy infrecuente, pero no imposible.

  • Si el paciente da positivo, tenga en cuenta la posibilidad de ARN vírico residual incluso 90 días después de la infección inicial y considere las causas alternativas de la enfermedad (embolia pulmonar, superinfección bacteriana) y (cuando sea posible) secuenciación vírica.
  • La recurrencia de los síntomas junto con la reaparición de las pruebas de PCR positivas (especialmente en pacientes con sistemas inmunitarios debilitados) puede producirse en ausencia de una verdadera reinfección.

Tipos de PruebasCopy Link!

A medida que crece la pandemia global, los casos sospechosos deben aislarse de inmediato independientemente del estado de la prueba.

Recuerde:

  • Ninguna prueba disponible en la actualidad descarta completamente el diagnóstico, especialmente si la sospecha clínica es alta. Cuando sea posible, los resultados negativos o positivos que sean incongruentes con las imágenes clínicas deben analizarse con alguien experto en pruebas diagnósticas de la COVID-19.
  • Ninguna de las pruebas disponibles comercialmente mide el virus infeccioso activo. Para determinar si una persona que da positivo es infecciosa se requiere el juicio clínico y el conocimiento del curso de su enfermedad.
  • En todos los casos, siga las directrices de las autoridades de salud locales para notificar todos los casos sospechosos, presuntos y confirmados de la COVID-19.

Descripción General de las PruebasCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020

En una pandemia, los casos clínicamente sospechosos se deben aislar inicialmente independientemente del estado de la prueba. Ver Detección, Definiciones de Caso y Aislamiento. Todas las pruebas tienen falsos positivos y falsos negativos. Debe utilizarse un índice alto de sospecha para proteger al personal y a otros pacientes.

Las tres categorías clínicamente relevantes de la prueba de la COVID-19 son:

  1. Prueba de Amplificación del Ácido Nucleico (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT). Aunque no es una prueba perfecta, la NAAT se considera el estándar de referencia. La prueba utiliza enzimas para amplificar y detectar el material genético del virus. La más conocida es RT-qPCR (transcriptasa inversa - reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa; las versiones relacionadas a menudo se denominan PCR o RT-PCR), pero existen otras. Estas a menudo se denominan en conjunto “pruebas moleculares”.
  2. Prueba Diagnóstica Rápida (RDT) de Antígenos. Requiere menos tiempo e infraestructura para realizarse que las pruebas de NAAT. Utiliza anticuerpos fabricados para detectar las proteínas del SARS-CoV-2.
  3. RDT de Anticuerpos (IgM/IgG). Tiene diferentes usos e interpretación que las pruebas de ácidos nucleicos y antígenos. Utiliza antígenos fabricados para detectar los anticuerpos del paciente frente al SARS-CoV-2. Dado que esto depende de la respuesta inmunitaria del organismo, se tarda más en dar positivo que las pruebas que detectan directamente el virus, y una prueba de anticuerpos negativa NO descarta la infección aguda. La prueba de anticuerpos NO se utiliza como la única prueba para diagnosticar enfermedades activas o contagiosas; es más frecuente en epidemiología e investigación. La prueba se puede utilizar para respaldar el diagnóstico en pacientes con la COVID-19 que presentan síntomas tardíos (al menos 8 días después de la aparición de los síntomas) o para ayudar a evaluar si un síntoma o secuela se debe a una infección posterior a la COVID-19.

En estas listas y todos los demás lugares, las pruebas que miden ácidos nucleicos a menudo se denominan análisis moleculares, mientras que las pruebas de antígeno y anticuerpos se consideran inmunoanálisis o análisis serológicos.

En la tabla siguiente se resumen las características generales de las pruebas:

RT-qPCR (u otra NAAT)

RDT de antígeno (Ag)

RDT de anticuerpos (IgM/IgG)

Muestra

Nasofaríngea, orofaríngea, saliva, vías respiratorias inferiores

Nasofaríngea, orofaríngea, saliva, vías respiratorias inferiores

Sangre

Falsos Positivos

Raros, excepto los casos de contaminación de las muestras. Sin embargo, puede mantenerse positivo después de que el virus ya no sea viable.

Muy bajos

De bajos a moderados, normalmente debido a la reactividad cruzada con otros coronavirus.

Falsos Negativos

Ocasionales, especialmente de forma temprana en la infección.

Moderados, no tan sensibles como en la NAAT.

Variables. No tiene buen rendimiento al inicio de los síntomas.

Plazo de Entrega/Requisitos de Laboratorio

Plazo de entrega regular, requiere un laboratorio con alta capacidad técnica.

Menos de 30 min; no es necesario un laboratorio.

Menos de 30 min; no es necesario un laboratorio.

Los datos específicos sobre la disponibilidad y el rendimiento de las opciones de pruebas diagnósticas comerciales de la COVID-19 continúan cambiando rápidamente.

Herramienta: PATH Panel de Diagnóstico de la COVID-19 para respaldar las decisiones de detección y adquisición de productos. Recopila datos de la FDA de EE. UU., la OMS, la FIND y otras listas elaboradas por entidades privadas. Incluye información sobre la aprobación regional o nacional.
Herramienta: La Fundación Para Nuevos Diagnósticos Innovadores (FIND), una organización global sin fines de lucro, realizó Evaluaciones Independientes de los kits de prueba entre abril y agosto de 2020.
Herramienta: La Biblioteca Cochrane, un recurso de la organización benéfica internacional Cochrane, ha publicado revisiones independientes de Pruebas Moleculares/de Antígeno (actualizado el 2020-08-26) y Pruebas de Anticuerpos (Actualizado el 2020-06-25).

Intervalo de positividad de la pruebaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020

Los plazos relativos de exposición, síntomas, marcadores víricos y anticuerpos se muestran en la siguiente figura. Se trata de una ilustración de los intervalos promedio y debe tenerse en cuenta que la información sigue emergiendo en los intervalos del Periodo de Incubación y Silente, Infectividad e Inmunidad Duradera.

Este diagrama indica la línea de tiempo en la que diferentes pruebas se vuelven positivas, que también se cubre en los puntos a continuación.

  • Periodo Infeccioso: En promedio, la persona es más infecciosa 2 días antes del inicio de los síntomas y unos 5 días después de la aparición. Esto se conoce como el intervalo presintomático y sintomático temprano. En general, las personas ya no son infecciosas 10 días después de la aparición de los síntomas (20 días en personas gravemente enfermas, ver Infectividad).
  • La Prueba de Antígeno es probable que sea positiva en el mismo periodo en que una persona es Más Infecciosa, o sea, 2 días antes del inicio de los síntomas a aproximadamente 2 a 3 días después de la aparición. Esto se debe a que la carga vírica es la máxima en este periodo de tiempo.
  • La Prueba de RT-PCR (y otras NAAT) es más sensible que las pruebas de antígeno, puede (pero no siempre) detectar los casos 3 o 4 días antes del inicio de los síntomas o 10 o más días después de la aparición de los síntomas. Se trata de intervalos de tiempo promedio en los que es más probable que la prueba dé un resultado positivo.
  • En algunos casos, la Prueba de Anticuerpos es positiva después de que el paciente ya no sea infeccioso. Por este motivo, la prueba de anticuerpos no se usa normalmente para diagnosticar la enfermedad activa.

Pruebas de Detección de Ácidos Nucleicos: Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)Copy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (no exhaustiva): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Estas pruebas funcionan amplificando las cantidades de ARN vírico. La prueba de PCR (técnicamente, RT-qPCR) de una muestra de frotis nasofaríngeo se utiliza con más frecuencia y debe considerarse el estándar de atención cuando esté disponible.

Cómo FuncionaCopy Link!

La reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con transcriptasa inversa (reverse-transcriptase quantitative polymerase chain reaction, RT-qPCR) funciona transcribiendo el genoma del ARN vírico al ADN y, a continuación, amplifica el ADN exponencialmente al repetir la reacción. Las muestras con una pequeña cantidad de virus requieren más ciclos para alcanzar un umbral de detección que las muestras con una gran cantidad de virus, lo que permite algunas pruebas de RT-qPCR cuantifiquen la cantidad de virus presente y la carga vírica aproximada.

Se están desarrollando nuevas tecnologías de amplificación para hacer que este proceso sea más barato, más rápido y menos dependiente de una infraestructura de laboratorio compleja. La prueba de amplificación del ácido nucleico (NAAT) incluye PCR, amplificación isotérmica y pruebas basadas en CRISPR (Behera et al, Kilic et al). El Xpert® Xpress SARS-CoV-2 es un ejemplo de un sistema automatizado basado en cartuchos en los mismos dispositivos de Xpert® utilizados para el diagnóstico de la tuberculosis, que no necesita un entorno de laboratorio sofisticado. Todos tienen la característica común de la detección de cantidades diminutas de ácidos nucleicos de SARS-CoV-2.

Las principales ventajas de las pruebas de ácidos nucleicos son:

  • Los pasos de amplificación permiten la detección de cantidades muy pequeñas de ARN vírico, con una mayor especificidad que los análisis serológicos.
  • No se requiere el virus vivo. Las muestras pueden desactivarse y asegurarse para su manipulación.
  • La amplificación del ácido nucleico es frecuente en la investigación biológica. Los laboratorios del gobierno, las universidades y los laboratorios clínicos con grandes recursos pueden implementar rápidamente pruebas nuevas o modificadas antes de disponer de kits comerciales. Esto puede ser relevante si surge una nueva cepa o mutación resistente.

Las principales desventajas de las pruebas de ácidos nucleicos son:

  • La mayoría de los métodos requieren una infraestructura significativa, que normalmente incluye máquinas personalizadas, electricidad fiable, almacenamiento en frío, cadena de suministro para reactivos y personal calificado.
  • El rendimiento de la prueba puede depender de cómo y de cuándo se tome una muestra. Por ejemplo, las muestras de las vías respiratorias inferiores pueden ser positivas cuando las muestras de las vías respiratorias superiores no lo sean.
  • Los fragmentos de ácidos nucleicos víricos pueden persistir en el organismo mucho después de que se haya destruido el virus. Las pruebas persistentemente positivas pueden no significar que una persona todavía sea Infecciosa.

Rendimiento de la PruebaCopy Link!

Sensibilidad y Especificidad:

En las muestras artificiales, la sensibilidad y especificidad de NAAT se aproximan al 100 % (Giri). Las pruebas de NAAT tienen sensibilidad analítica (la concentración vírica más baja en la que >95 % son positivos; también denominada límite de detección) de hasta 100 a 5000 copias de ARN/ml vírico. Sin embargo, los estimados de la vida real publicados de las sensibilidades para diferentes NAAT para el diagnóstico de la concentración de la COVID-19 oscilan entre el ~60 % y el 95 %, en función del método de referencia utilizado como comparador o “estándar de referencia”. La especificidad es excelente y los falsos positivos son infrecuentes en ausencia de contaminación, aunque existe un claro reconocimiento de que los falsos positivos debido a la contaminación o a la reacción cruzada con otros materiales genéticos se producen y pueden tener consecuencias significativas (Surkova et al).

La interpretación de las sensibilidades clínicas notificadas implica una serie de factores:

Hay una variabilidad significativa en cómo los estudios definen un “verdadero positivo” o un “estándar de referencia”:

  1. El estándar de referencia puede ser “compuesto”, incluidos los datos de laboratorio, radiográficos y clínicos. Un estudio unicéntrico en la Universidad de Hong Kong-Shenzhen (China) comparó la RT-qPCR inicial en 82 pacientes con un diagnóstico retrospectivo realizado mediante la combinación de RT-qPCR en serie y hallazgos de exploraciones por CT de tórax, con una sensibilidad resultante del 79 % y una especificidad del 100 % (He et al).
  2. El estándar de referencia suele ser el NAAT en serie, ya que a menudo se trata de los únicos datos disponibles para un gran número de pacientes. En un análisis retrospectivo de más de 20000 pacientes, se utilizó una prueba de PCR repetida en un plazo de siete días (se consideró demasiado breve para que la infección provisional desempeñase un gran papel) y se halló que únicamente el 3.5 % de los pacientes inicialmente negativos mediante PCR dieron resultados positivos. Esto indicó una tasa baja de falsos negativos, pero señalaron que esta no era una verdadera sensibilidad clínica ya que carecía de un diagnóstico final de confirmación (Long et al).
  3. El estándar de referencia puede ser otras NAAT previamente validadas. FindDx comunica que las pruebas validadas concordaron en un 92 % a 100 % cuando se compararon con su análisis de PCR de referencia, lo que demuestra una variabilidad pequeña pero real entre las pruebas.
  1. El lugar de obtención de muestras podría no contener virus en el momento de la obtención de la muestra. Consulte Obtención de Muestras.
  2. Factores de laboratorio (almacenamiento de muestras, frecuencia de contaminación).

Estos mismos factores deben considerarse sistemáticamente cuando un médico sospeche un falso negativo:

  1. ¿Exactamente qué otros datos me parecen como si el paciente tuviera la COVID-19?
  2. ¿Necesitamos repetir la muestra o recolectar otro tipo de muestra?
  3. ¿Podría haber un error de laboratorio?

Uso clínico típico:

Si no conoce las características de su prueba, la sensibilidad de ~80 % puede ser una aproximación razonable para frotis nasofaríngeos recolectados en el momento de la presentación del paciente, suponiendo que no ha habido errores de laboratorio.

  • Si la RT-PCR es negativa, pero la sospecha de la COVID-19 permanece, entonces debe considerarse continuar el aislamiento y volver a tomar la muestra varios días después.
  • En la práctica, los resultados de las pruebas se deben interpretar en función de los valores de predicción negativos y positivos (NPV, PPV) en lugar de sensibilidad y especificidad, ya que estas incorporan probabilidad previa a la prueba.

Obtención de MuestrasCopy Link!

Revisión Bibliográfica (no exhaustiva): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Muestras de las Vías Respiratorias Superiores. La mayoría de los kits comerciales se han evaluado en tipos específicos de muestras de las vías respiratorias superiores. De estos, el frotis nasofaríngeo es el más frecuente y mejor validado; en la mayoría de las situaciones, esta es la mejor opción a menos que un fabricante específico recomiende lo contrario o exista un motivo clínico para elegir un lugar alternativo.

Los lugares incluyen:

  • Frotis Nasofaríngeo
  • Lavado/Aspirado Nasofaríngeo
  • Frotis Orofaríngeos
  • Frotis Nasales Medios y Anteriores
  • Algunos fabricantes permiten que el paciente obtenga las muestras en el hogar (sin supervisión) o supervisados por un proveedor a una distancia segura, lo que conlleva menos riesgo para el trabajador de atención médica
  • Saliva
  • Potencial para simplificar de forma significativa el costo y la complejidad de la obtención de muestras
  • Muchas plataformas nuevas que se están desarrollando, pero todavía tienen datos de rendimiento comparativo limitado (Wyllie et al)

Herramienta: Protocolo de Recolección de los CDC de EE.UU.
Herramienta
: Demostración en Video

Las Muestras de las Vías Respiratorias Inferiores también se utilizan a veces, aunque a menudo requieren un procesamiento y validación diferentes debido a la presencia de mucosidad. Al obtener muestras de las vías respiratorias inferiores, muchas técnicas de obtención de muestras requieren precauciones en el aire para los proveedores (ver Procedimientos de Generación de Aerosol).

Los Lugares Incluyen:

  • Esputo Profundo Expectorado (similar al esputo que se obtiene para la prueba de TB en pacientes con tos productiva).
  • Lavado Broncoalveolar
  • Aspirados Endotraqueales
  • Se prefiere en pacientes entubados debido a una mayor sensibilidad, aunque esto depende de la calidad de la muestra al igual que cualquier muestra respiratoria, las muestras de alta calidad se caracterizan por manchas de Gram con muchas células polimorfonucleares y pocas células epiteliales

Se siguen estudiando el rendimiento relativo de la prueba de diferentes tipos de muestras, el momento óptimo para la recogida de muestras en relación con la exposición o los síntomas, y la interpretación de los resultados discordantes (por ejemplo, si la nasofaringe es negativa pero el esputo es positivo).

Las directrices de los CDC de EE. UU. para el procesamiento de muestras de esputo para la RT-PCR de SARS-CoV-2 recomiendan el uso de ditiotreitol (DTT) para la liquefacción del material mucoide/mucopurulento viscoso antes de la extracción de ácido nucleico.

Herramienta: Procesamiento de Muestras Según los CDC

Otras muestras. Se ha documentado ARN vírico en otros lugares del cuerpo, incluidas las heces y la sangre en raras ocasiones, pero se desconoce si esto representa el virus transmisible (Wang et al). El análisis de muestras de estos lugares requiere una experiencia de laboratorio adicional para la manipulación de las muestras y la experiencia clínica para su interpretación. Estos lugares no deben analizarse de forma rutinaria.

Pruebas de Diagnóstico Rápido para Detección de Antígeno ViralCopy Link!

Fecha actualizada: 19 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (no exhaustiva):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cómo Funciona

Este diagrama muestra la función de un ensayo de flujo lateral: la muestra de la izquierda, el anticuerpo marcado contra un virus se mueve a lo largo de la prueba hasta una "línea de prueba" (otro anticuerpo contra el virus) y una línea de control (anticuerpo contra los anticuerpos).Las Pruebas Diagnósticas Rápidas (RDT) para los antígenos víricos utilizan anticuerpos prefabricados y etiquetados contra el virus para capturar las partículas víricas. El enfoque más frecuente es la prueba de flujo lateral, donde la muestra se difunde a lo largo de una tira fabricada de forma que se pueda detectar visualmente en la “línea de prueba” solo si hay antígenos víricos. Tenga en cuenta que algunos fabricantes hacen análisis de NAAT “rápidos”. Esta conversación no aborda esas pruebas.

Las principales ventajas de las RDT de antígenos son:

  • Realizar una prueba implica añadir la muestra (y a veces un único reactivo líquido) y esperar a la difusión.
  • Por lo general, no se requiere capacitación o maquinaria especial para operar, y muchas están autorizadas para su realización fuera de un entorno de laboratorio (p. ej., exención CLIA).
  • Normalmente son rápidas, baratas y tienen una simple lectura visual de sí/no que no requiere interpretación.

Las principales desventajas de las pruebas de antígeno son:

  • Son menos sensibles que las NAAT, ya que no hay un paso de amplificación. Las pruebas negativas pueden requerir confirmación con NAAT si la sospecha clínica es alta.
  • De manera similar a las NAAT, el rendimiento puede depender de cómo y de cuándo se tome una muestra.
  • Los fragmentos de proteínas víricas pueden persistir después de que el virus se haya destruido, aunque probablemente no sea tan prolongado como con los ácidos nucleicos.
  • Si las futuras mutaciones víricas cambian la región del antígeno objetivo de una prueba en particular, tardará más en crear nuevas RDT de antígenos (que implican una nueva fabricación) que para modificar la mayoría de las NAAT (que solo implican nuevos reactivos).
  • Consulte el prospecto del fabricante para conocer los requisitos de obtención de muestras; muchos están diseñados para frotis nasofaríngeo solamente.

Rendimiento de la PruebaCopy Link!

La sensibilidad clínica para las RDT de antígenos es muy variable. El promedio de la sensibilidad fue del 56 % para los cuatro casos de RDT de antígenos revisados en una revisión de Cochrane en agosto de 2020, con un intervalo de confianza del 95 % de ~30 %-80 %. La misma revisión halló una especificidad media mucho mayor del 99.5 % (intervalo de confianza del 95 %: 98.1 % a 99.9 %). (Dinnes et al) La sensibilidad puede variar en función de la sintomatología, siendo tan baja como del 32 % en algunos casos (EUA de Quidel) y en otros de hasta un 79 % (Alemany et al) en personas asintomáticas. Sin embargo, muchos de los casos en los que se omitan estas pruebas pueden no ser infecciosos, pero esto sigue siendo un área de investigación activa.

Encontrar la sensibilidad del mundo real de las RDT de antígenos tiene muchas de las mismas dificultades comentadas en la sección anterior de la NAAT, aunque normalmente se comparan con la NAAT como estándar de referencia. Los requisitos mínimos de rendimiento para el grupo de Ag-RDT según la OMS son >80 % de sensibilidad y >97 % de especificidad en comparación con un análisis de referencia de la NAAT (OMS)

Uso de las RDT Para DetecciónCopy Link!

Las RDT de antígenos rápidas son una alternativa a la NAAT como pruebas de detección en las que la capacidad de análisis es limitada y la proporción de positividad de la prueba es alta (≥10 %) (Recomendación de ECDC). Los valores de predicción positivos y negativos (PPV y NPV) de todas las pruebas diagnósticas in vitro dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población objetivo y del rendimiento de la prueba.

En un entorno de alta prevalencia, los CDC consideran una alta prevalencia cuando la positividad de NAAT en los últimos 14 días es superior al 5 % o cuando hay más de 20 casos nuevos de la COVID-19 por cada 100,000 personas en los últimos 14 días, las pruebas de antígeno rápidas tendrán un PPV alto, lo que significa que un resultado positivo de una prueba de antígeno rápida probablemente indique una infección real y puede que no requiera confirmación mediante RT-PCR. Por el contrario, cualquier resultado negativo de la prueba debe confirmarse mediante RT-PCR inmediatamente o con otra prueba de antígeno rápida unos días después (en los que la RT-PCR es muy limitada).

En un entorno de baja prevalencia, los CDC consideran una baja prevalencia cuando la positividad de NAAT en los últimos 14 días es inferior al 5 % o cuando hay menos de 20 casos nuevos de la COVID-19 por cada 100,000 personas en los últimos 14 días, las pruebas de antígeno rápidas tendrán un alto nivel de NPV pero un PPV bajo. Por lo tanto, es probable que una prueba de antígeno negativa constituya un verdadero negativo y que no requiera confirmación mediante NAAT; sin embargo, los falsos negativos siguen siendo posibles y se debe recordar a las personas que se están realizando las pruebas que deben seguir tomando todas las precauciones para evitar la propagación (p. ej., el uso de mascarillas, distanciamiento, etc.). En esta situación, es posible que el resultado negativo de la prueba no requiera confirmación mediante NAAT, mientras que una prueba positiva requerirá confirmación mediante NAAT.

Situaciones en las que se puede utilizar la RDT de antígeno para la detección de personas asintomáticas: (modificado de la OMS y ECDC). (Para el uso de la RDT de antígeno para personas sintomáticas, incluidos los contactos, ver Pruebas de Pacientes Sintomáticos).

Situaciones Para el uso de la Ag-RDT de SARS-CoV-2

Poblaciones en las que se puede utilizar la RDT para detección en casos donde la prueba de NAAT es limitada

Las pruebas negativas NUNCA eximen a las personas de las prácticas estándares de prevención de la transmisión (mascarillas, distanciamiento, lavado de manos). Ver IPC.

Respuesta Ante Brotes

Responder a sospechas de brotes de la COVID-19 en entornos remotos, instituciones y comunidades semicerradas.

Investigación de Brotes

Apoyar investigaciones de brotes (p. ej., en grupos cerrados o semicerrados, incluidas las escuelas, centros de cuidados, cruceros, prisiones, centros de trabajo y albergues, etc.).

Monitorear las Tendencias en la Incidencia de la Enfermedad

Monitorear las tendencias en la incidencia de la enfermedad en las comunidades y, especialmente, entre los trabajadores esenciales y los trabajadores de la salud en regiones de transmisión comunitaria generalizada.

Detección de Transmisión Comunitaria Para Entornos Grupales

En el caso de transmisión comunitaria generalizada, se pueden utilizar RDT para la detección precoz y el aislamiento de casos positivos en centros de salud, centros/instalaciones que realizan pruebas de la COVID-19, centros de cuidados, prisiones, escuelas, trabajadores de primera línea y de atención médica.

Pruebas de Contactos Asintomáticos/Rastreo de Contactos

Las pruebas de contactos asintomáticos de casos (como parte de las investigaciones de brotes o de contactos domésticos) pueden considerarse incluso si la Ag-RDT no está autorizada específicamente para este uso. Sin embargo, dada la alta probabilidad previa a la prueba en esta población, una prueba negativa con frecuencia no descarta la infección (tiene un valor predictivo negativo bajo) y, cuando sea posible, debe confirmarse mediante NAAT o repetir la RDT como se ha descrito anteriormente. Incluso en el contexto de una prueba negativa, los contactos deben continuar en cuarentena hasta que cumplan los criterios para interrumpir la cuarentena.

Pruebas de AnticuerposCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (no exhaustiva):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cómo FuncionaCopy Link!

Las pruebas de anticuerpos miden la respuesta inmunitaria adaptativa del huésped, en lugar de la presencia del virus. Esta prueba se realiza con más frecuencia en sangre circulante (de la punción dactilar o extracción de sangre).

La respuesta inmunitaria adaptativa requiere varios días para producir anticuerpos que se unen al patógeno. Ver Respuesta de Anticuerpos e Inmunidad Duradera para un análisis más profundo de los patrones de anticuerpos a lo largo del tiempo. Aún se desconoce qué impacto tienen los anticuerpos sobre el riesgo de transmisión a otros o el riesgo de reinfección.

Las principales ventajas de las pruebas de anticuerpos son:

  • No se requieren muestras respiratorias. Las pruebas de anticuerpos se pueden realizar en sangre por otros motivos en la atención clínica. Existen versiones para analizar manchas de sangre secas.
  • La IgG puede durar desde meses hasta años, por lo que es útil en epidemiología saber quién se ha infectado previamente (incluso si era asintomático).
  • Una estrategia que utiliza tanto la NAAT como la serología puede mejorar la sensibilidad para la COVID-19 en comparación con el uso exclusivo de la NAAT (Guo et al).

Las desventajas principales (y por qué no se recomienda la realización de pruebas de anticuerpos por sí solas para guiar la toma de decisiones clínicas) son:

  • El cuerpo humano tarda varios días en desarrollar anticuerpos, por lo que las pruebas de anticuerpos a menudo son negativas en la infección temprana; esto se conoce como el “periodo silente.” De hecho, una IgG positiva aboga contra una infección temprana aguda.
  • Pueden producirse falsos positivos debido a pacientes que han estado expuestos a coronavirus que no son SARS-CoV-2, incluidos algunos tipos del resfriado común.
  • La IgM es a menudo menos específica que la IgG, por lo que los falsos positivos pueden ser más frecuentes para los resultados de IgM, lo que hace que la prueba sea menos exacta para la infección aguda.
  • Aunque están disponibles RDT de anticuerpos que usan los principios del flujo lateral, las versiones más sensibles requieren una infraestructura de laboratorio para técnicas como ELISA.
  • El sistema inmunitario produce simultáneamente muchos anticuerpos diferentes, pero los fabricantes de las pruebas eligen un único anticuerpo para detectar. Esto puede dar lugar a una mayor variabilidad entre el rendimiento de la prueba y los diferentes fabricantes.
  • Por estos motivos, no se recomienda realizar pruebas de anticuerpos por sí solas para guiar la toma de decisiones clínicas.

Rendimiento de la PruebaCopy Link!

Las pruebas combinadas de IgM/IgG tienen una sensibilidad baja en la infección temprana (30 %) pero llegan al 91 % en 15 a 21 días después del inicio de los síntomas, en una revisión de Cochrane de junio de 2020 que resume 54 cohortes con un total de casi 16000 pacientes. La misma revisión halló una especificidad promedio alta de ~98 % (Deeks et al).

InterpretaciónCopy Link!

IgM

IgG

Interpretación

Negativa

Negativa

  • Sin evidencia serológica de infección con la COVID-19.
  • Posiblemente en el “periodo silente” antes de haber desarrollado anticuerpos
  • También podría ser una respuesta de anticuerpos débil, tardía o ausente, especialmente en pacientes de edad avanzada, aquellos con un mal estado nutricional o inmunodeficiencia y, raramente, en la enfermedad de la COVID-19 grave.

Positiva

Negativa

  • Infección potencialmente temprana, antes de que la IgG sea detectable.
  • También podría ser una IgM de falso positivo (reacción cruzada con otros coronavirus).
  • La IgM es a menudo menos específica que la IgG, por lo que los falsos positivos de otros virus pueden ser más frecuentes en este caso.

Negativa

Positiva

  • Probable infección tardía o resuelta.
  • También podría ser una IgG de falso positivo (reacción cruzada con otros coronavirus).

Positiva

Positiva

  • Infección potencialmente activa.
  • También podría tener una fase tardía o de recuperación de la enfermedad, antes de que la IgM haya disminuido.
  • También posiblemente ser un falso positivo resultado de una reacción cruzada con otros coronavirus.

Cultivo VíricoCopy Link!

Fecha actualizada: 19 de Diciembre de 2020

El cultivo vírico no se usa generalmente en entornos clínicos. La disponibilidad es muy limitada, ya que el cultivo vírico seguro requiere laboratorios con capacidades de bioseguridad avanzadas (normalmente BSL 3 en los EE. UU.). Es la prueba más definitiva para detectar la presencia de virus viable, ya que tanto los antígenos como el ARN pueden persistir incluso después de que el virus se “destruya”

  • Se utiliza a menudo en el entorno de investigación para indicar qué tipos de muestras son potencialmente Infecciosas.
  • Se puede usar para confirmar que los anticuerpos del paciente o farmacéuticos neutralizan la replicación vírica, ya que algunos anticuerpos podrían unirse al virus sin inhibir la replicación.

Secuenciación VíricaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Diagnósticos Nuevos):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La secuenciación vírica del genoma completo no suele ser útil en el marco clínico agudo. Cuando esté disponible, la secuenciación genómica vírica de las muestras de pacientes se puede utilizar para el rastreo de brotes locales, para evaluar la reinfección y la epidemiología a gran escala. También se puede utilizar la secuenciación en el futuro para buscar mutaciones y una disminución de la respuesta a las vacunas o a los tratamientos, aunque esto requerirá una comprensión significativamente mejor de la biología del SARS-CoV-2.

Varios grupos están desarrollando tecnologías para reducir la inversión en infraestructuras y hardware necesarias y encontrar aplicaciones innovadoras que puedan llegar a afectar a los trabajadores de primera línea (Khatib et al).

Guía TécnicaCopy Link!

Esta sección estará disponible próximamente.