Tratamientos

Resumen Según Gravedad ClínicaCopy Link!

Fecha Actualizada: 4 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Tratamientos):
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Interacciones Medicamentosas con Tratamientos para la COVID-19
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Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos) (¡Nuevas actualizaciones semanales!)

Gravedad Clínica

Consideraciones del tratamiento

COVID-19 sin Hipoxemia

Y

Sin Factores de Riesgo

1. Tratamiento Sintomático

(Consulte las últimas guías de tratamiento aquí)

COVID-19 sin Hipoxemia ni Evidencia Radiográfica de Enfermedad

PERO

Con factores de riesgo: Edad >60, enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes, EPOC, cáncer, medicamentos inmunosupresores, carga viral de VIH detectable o CD4 <200, TB, embarazo, desnutrición (IMC <18 en adultos, MUAC amarilla para niños <5 años de edad)

1. Tratamiento Sintomático

2. Anticuerpos o Plasma si está indicado y disponible

3. Monitoreo más Estrecho y avance a otros tratamientos (véase a continuación) si la condición clínica empeora

(Consulte las últimas guías de tratamiento aquí)

Diagnóstico de COVID-19 con hipoxemia

1. Tratamiento Sintomático

2. Corticosteroides

3. Considere Remdesivir (si está disponible y lo recomienda su centro)

4. Considere la disponibilidad de Ensayos Clínicos

(Consulte las últimas guías de tratamiento aquí)

COVID-19 con enfermedad crítica o SDRA

1. Tratamiento Sintomático

2. Antibióticos empíricos inicialmente (frecuentemente ceftriaxona y azitromicina o doxiciclina para la neumonía extrahospitalaria), con ajuste a las 24-48 horas según los estudios de laboratorio (consulte Infecciones Bacterianas)

3. Corticosteroides

4. Considere la disponibilidad de ensayos clínicos

Nota: Remdesivir NO se recomienda si requiere intubación

(Consulte las últimas guías de tratamiento aquí)

CorticosteroidesCopy Link!

Fecha Actualizada: 13 de enero de 2020
Revisión Bibliográfica:
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Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos) (¡Nuevas actualizaciones semanales!)

RecomendacionesCopy Link!

  1. Se recomiendan dosis bajas de corticosteroides sistémicos para pacientes positivos para COVID-19 que requieran oxígeno suplementario o estén gravemente enfermos
  2. Consideraciones clínicas en pacientes al iniciar el tratamiento con esteroides:
  1. Monitorear la glucosa, los leucocitos, el estado mental, la presión arterial y el riesgo de miopatía (especialmente en aquellos que están paralizados durante >48 horas)
  2. Evaluar el riesgo de Strongyloides y analizarlos y/o tratarlos empíricamente según sea necesario.
  3. Si el paciente tiene otros factores de riesgo que requieren el inicio de profilaxis para la úlcera por estrés, inicie famotidina o un inhibidor de la bomba de protones según esté indicado
  4. Contraindicaciones:
  1. Hipersensibilidad a los esteroides
  2. Contraindicación relativa: infección fúngica invasiva

EvidenciaCopy Link!

  1. El ensayo de evaluación aleatorizada de la terapia para la COVID-19 (RECOVERY) halló que la dexametasona administrada a una dosis de 6 mg al día durante un máximo de 10 días (n = 2104) presentaba tasas inferiores de mortalidad a los 28 días en comparación con el tratamiento habitual (n = 4321) (22.9 % frente al 25.7 %; RR ajustada por edad 0.83, CI del 95 % 0.75-0.93, p <0.001). La dexametasona redujo las muertes en los pacientes con ventilación mecánica (29.3 % frente al 41.4 %, RR 0.64, CI del 95 % 0.51-0.81) y en los pacientes que recibían oxígeno suplementario (23.3 % frente al 26.2 %, RR 0.82, CI del 95 % 0.72-0.94), pero no entre los pacientes que no necesitaban soporte respiratorio (17.8 % frente al 14 %, RR 1.19, CI del 95 % 0.91-1.55) (Horby et al).
  2. El grupo de trabajo de evaluación rápida de evidencias para los tratamientos contra la COVID-19 (REACT) de la OMS llevó a cabo un metanálisis prospectivo de 7 ensayos aleatorizados en los que 647 de 1703 pacientes con COVID-19 murieron (38 %). La mortalidad por cualquier causa a los 28 días fue menor entre los pacientes que recibieron corticosteroides en comparación con los que recibieron la atención habitual o el placebo (cociente de probabilidades 0.66, CI del 95 %: 0.53-0.82 p <0.001). Cabe destacar que este metanálisis incluyó los resultados del ensayo RECOVERY (Sterne et al).
  3. Hay más datos sobre corticosteroides para la COVID-19 que están evolucionando
  1. Ensayos controlados aleatorizados adicionales: Jeronimo et al; Angus et al; Dequin et al; Tomazini et al.
  2. Cohortes no aleatorizadas: Fadel et al; Fernández-Cruz et al; Keller et al; Wu et al.; Nelson et al.; Lu et al.; Wang et al.; Bani-Sadr et al.; Sanz-Herrero; Yuan et al.
  3. Metanálisis adicionales: Yang et al.
  4. Estudios anteriores han mostrado efectos negativos de los corticosteroides sobre virus similares, aunque sin la respuesta hiperinflamatoria que se observa con frecuencia en la COVID-19. No hay evidencia clínica de beneficio neto de los esteroides en la infección por SARS-CoV, MERS-CoV o gripe. Los datos observacionales muestran un aumento de la mortalidad, más infecciones secundarias, deterioro de la depuración viral y más efectos adversos en los supervivientes (p. ej., psicosis, diabetes, necrosis avascular) con uso de esteroides a dosis variables en comparación con la atención habitual (Lee et al; Stockman et al; Lansbury et al; Arabi et al).
  1. La OMS hace una fuerte recomendación de corticosteroides en pacientes con COVID-19 grave y crítica y una recomendación condicional de no utilizar corticosteroides en pacientes con COVID-19 no grave (Guía para la vida diaria con COVID-19 de la OMS, septiembre de 2020). Los Institutos Nacionales de Salud, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Torácica Americana sugieren el uso de esteroides en pacientes que requieren oxígeno suplementario o ventilación mecánica (Guías de tratamiento de los NIH, diciembre de 2020; Guías de tratamiento de IDSA, septiembre de 2020; Guía actualizada para la COVID-19 de ATS, julio de 2020). La Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos ha realizado una recomendación débil para el uso de esteroides en el SDRA positivo para la COVID, pero su guía no se ha actualizado desde marzo anterior a la disponibilidad de los datos de los ECA (Guías SCCM para la COVID-19, marzo de 2020)

DosisCopy Link!

Los regímenes de administración de dosis a considerar incluyen:

Corticosteroide

Dosis

Duración

Dexametasona (preferiblemente si está disponible)

6 mg i.v. o v.o. al día

10 días

Hidrocortisona

50 mg i.v. c8h

10 días

Metilprednisolona

15 mg i.v. 2 v/d

10 días

Prednisona/prednisolona

40 mg v.o. al día

10 días

  1. Si también se trata el shock, se recomienda la administración de 50 mg de hidrocortisona i.v. c6h hasta la mejora del shock, seguida de la consideración de la dosis de esteroides como se ha indicado anteriormente para completar 10 días de tratamiento total. Las indicaciones para los esteroides en el shock incluyen:
  1. Cualquier shock en un paciente con uso crónico de esteroides >10 mg prednisona al día
  2. Shock con multipresor (>2 presores) sin antecedentes de uso crónico de esteroides
  1. Algunos pacientes con supresión suprarrenal pueden necesitar dosis más altas de corticosteroides complementarios

AntiviralesCopy Link!

RemdesivirCopy Link!

Fecha Actualizada: 24 de noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
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RecomendacionesCopy Link!

  1. Las recomendaciones sobre Remdesivir son actualmente diferentes dependiendo de la institución. El BWH recomienda el uso de remdesivir, si está disponible, en pacientes hospitalizados con COVID-19 e hipoxia (que requieran oxígeno suplementario o SpO2 <95 % con aire ambiental), pero que aún no requieran intubación. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) también recomiendan el uso de remdesivir en la población anterior. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya no recomienda remdesivir para los pacientes con COVID-19 basándose en los resultados de su metanálisis publicado, que incluyó los resultados del ensayo SOLIDARITY de la OMS (Guías de Tratamiento de los NIH, diciembre de 2020; Guías de Tratamiento de la IDSA, Noviembre de 2020; Pan et al.; Rochwerg et al.).

FarmacologíaCopy Link!

Remdesivir es un profármaco nucleotídico metabolizado a un análogo del trifosfato de adenosina, que inhibe la ARN polimerasa dependiente del ARN viral, lo que provoca la terminación prematura de la transcripción del ARN

EvidenciaCopy Link!

  1. Los resultados del ensayo adaptativo NIAID (ACTT-1) evaluaron a 1062 pacientes con COVID-19 en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo. La mediana del tiempo hasta la recuperación en el grupo de remdesivir (n = 541) fue de 10 días (CI del 95 % 9-11) frente a 15 días (CI del 95 % 13-18) en el grupo de placebo (n = 521) (cociente de tasas de recuperación 1.29, CI del 95 % 1.12-1.49, p < 0.001). La tasa de mortalidad fue del 6.7 % con remdesivir en comparación con el 11.9 % con placebo el día 14 (HR: 0.7, CI del 95 %: 0.47-1.04) y del 11.4 % con remdesivir, en comparación con el 15.2 % con placebo el día 29 (HR: 0.73, CI del 95 %: 0.52-1.03). Se reportaron eventos adversos graves en el 24.6 % de los pacientes con remdesivir y en el 31.6 % de los pacientes con placebo (Beigel et al).
  2. El ensayo SOLIDARITY iniciado por la OMS se aleatorizó en 30 países y >11,000 pacientes hospitalizados con COVID-19 comparando 5 posibles regímenes de tratamiento contra la COVID-19 (remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, interferón y combinación de lopinavir/r con interferón) frente a placebo. En la parte de remdesivir del ensayo, remdesivir (n = 2743) no produjo una diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días en comparación con placebo (n = 2708), 11.0 % (301 muertes) frente al 11.2 % (303 muertes) respectivamente (RR = 0.95, CI del 95 %: 0.81-1.11, p = 0.50) (Pan et al).
  3. Un ensayo en fase 3, aleatorizado y abierto evaluó los resultados con remdesivir durante 5 días (n = 199), 10 días (n = 197) o el estándar de atención (n = 200) en pacientes con enfermedad moderada por COVID-19 (saturaciones de oxígeno >94 %). El día 11, los pacientes del grupo de 5 días de remdesivir tuvieron una mayor probabilidad de una mejor distribución del estado clínico que los que recibieron el estándar de atención (RP: 1.65, CI del 95 %: 1.09-2.48; p = 0.02). La distribución del estado clínico el día 11 entre los grupos de 10 días de remdesivir y del estándar de atención no fue significativamente diferente (p = 0.18) (Spinner et al).
  4. Un ensayo en fase 3, aleatorizado y abierto evaluó los resultados del tratamiento con remdesivir durante ciclos de 5 o 10 días en pacientes hospitalizados por COVID-19 con enfermedad grave (saturaciones de oxígeno ≤94 %). En el día 14, se produjo una mejoría clínica de ≥2 puntos en una escala ordinal en el 64 % de los pacientes del grupo de 5 días (n = 200) y en el 54 % de los pacientes del grupo de 10 días (n = 197). Sin un control con placebo, no está claro si remdesivir altera la progresión natural de la enfermedad. Sin embargo, parece que remdesivir durante 5 días podría considerarse tan eficaz como un curso de 10 días. Los eventos adversos más frecuentes observados en ambos grupos fueron náuseas, empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, elevación de las LFT y estreñimiento (Goldman et al).
  5. Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo evaluó remdesivir i.v. durante 10 días frente a placebo en adultos con COVID-19 grave confirmada en 10 hospitales de Wuhan, China. En la población por intención de tratar de 237 participantes (41 % mujeres, mediana de edad de 65 años), remdesivir no produjo ninguna diferencia significativa en el tiempo hasta la mejora clínica frente a placebo (cociente de riesgos instantáneos 1.23, CI del 95 % 0.87-1.75). Se interrumpió el tratamiento con remdesivir debido a eventos adversos en el 12 % de los pacientes frente al 5 % de los pacientes del grupo de placebo. El ensayo se interrumpió de forma anticipada después de inscribir solo al 52 % del tamaño de muestra objetivo debido a la disminución de la incidencia de COVID-19 en Wuhan. Los autores calcularon que esto ofrecía una potencia del 58 % para detectar un cociente de riesgos de 1.4 o superior. Como el ensayo no tenía potencia suficiente, sus hallazgos no son concluyentes (Wang et al).
  6. Se han publicado varios informes de casos y series sobre el uso de remdesivir (Holshue et al; Grein et al; Antinori et al; Pasquini et al; Olender et al; Kalligeros et al).

DosisCopy Link!

  1. Dosis de carga i.v. de 200 mg, seguida de 100 mg i.v. al día durante 4-9 días durante un total de 5 a 10 días. El prospecto indica un tiempo de infusión de 30-120 minutos. Si el paciente es capaz de tolerarlo, se prefieren tiempos de infusión más cortos (30-60 minutos), ya que el metabolito activo de remdesivir (GS-443902) es activo intracelularmente y logra mayores AUC intracelulares si se infunde durante 30 minutos en comparación con 120 minutos (Humeniuk et al).
  1. Se prefiere una duración de 5 días en la mayoría de los pacientes

Monitoreo y ToxicidadCopy Link!

  1. Elevación de las transaminasas (AST, ALT), lesión renal aguda, flebitis, estreñimiento, dolor de cabeza y náuseas
  2. Remdesivir está coformulado con sulfobutilo éter β-ciclodextrina (SBECD), por lo que existe un riesgo teórico de acumulación en la insuficiencia renal que promueve una lesión renal adicional, similar al voriconazol intravenoso. Si se está considerando el uso de remdesivir en pacientes con insuficiencia renal, los beneficios esperados del tratamiento deben superar los riesgos potenciales antes del inicio (Adamsick et al). Si se utiliza remdesivir en la insuficiencia renal (TFGe <30 ml/min), se prefiere la formulación en polvo, ya que tiene menos contenido/vial de SBECD que la formulación líquida (3 gramos frente a 6 gramos de SBECD)

Otros AntiviralesCopy Link!

FavipiravirCopy Link!

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No recomendado para uso rutinario

Consulte el Resumen de BWH

Umifenovir (Arbidol)Copy Link!

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No recomendado para uso rutinario

Consulte el Resumen de BWH

Lopinavir/RitonavirCopy Link!

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No recomendado para uso rutinario fuera de los ensayos clínicos.

Para los pacientes con Antirretrovirales para el VIH no recomendamos cambiar los regímenes de terapia antirretroviral (ART) existentes para los fines de profilaxis o tratamiento de la COVID-19

Consulte el Resumen de BWH

InterferonesCopy Link!

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No recomendado para uso rutinario

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AnticuerposCopy Link!

Plasma ConvalecienteCopy Link!

Fecha Actualizada: 15 de noviembre de 2020
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RecomendacionesCopy Link!

  1. La FDA ha emitido una autorización de uso de emergencia (EUA) para el plasma convaleciente para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19.
  2. A pesar de la EUA, el plasma convaleciente no se recomienda de forma rutinaria para los pacientes con COVID-19 debido a la falta de evidencia concluyente. Esta postura también está respaldada por las guías de los Institutos nacionales de Salud y las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.
  3. Debido a la viabilidad de la producción local, el plasma convaleciente puede ser una opción terapéutica especialmente atractiva en los países de ingresos bajos y medios. Sin embargo, dadas las ventajas no demostradas y los posibles riesgos, la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea recomienda que el uso de plasma convaleciente se limite al contexto de los estudios clínicos.

FisiopatologíaCopy Link!

  1. El plasma convaleciente se origina en pacientes que se han recuperado previamente de una infección viral y que ahora pueden donar sangre que contiene inmunoglobulinas
  2. El mecanismo de acción supuesto es que los anticuerpos presentes en el plasma convaleciente pueden suprimir la viremia

EvidenciaCopy Link!

  1. El primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico se publicó el 3 de junio de 2020, en el que se aleatorizó a 103 pacientes con COVID-19 para recibir plasma convaleciente (n = 52) o el estándar de atención (n = 51). En este ensayo abierto, la mejora clínica se produjo en los 28 días siguientes en el 51.9 % de los pacientes con plasma convaleciente, en comparación con el 43.1 % de los pacientes con estándar de atención (HR: 1.4, CI del 95 %: 0.79-2.49). Tampoco hubo ninguna diferencia significativa en la mortalidad entre los grupos, con una mortalidad del 15.7 % en el grupo de plasma convaleciente en comparación con el 24 % con el estándar de atención (RP: 0.65, CI del 95 %: 0.29-1.46). Sin embargo, los resultados de este estudio son limitados, debido a la finalización anticipada del ensayo. Para proporcionar una potencia del 80 %, se requerían 200 pacientes en el análisis, pero solo se inscribió a la mitad de ese número. Aún se necesitan más estudios (Li et al).
  2. En un ensayo de 160 pacientes, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo entre pacientes de edad avanzada (≥65 años con comorbilidades o ≥75 años sin comorbilidades), la recepción temprana de plasma convaleciente de título alto (<72 horas de síntomas) redujo la incidencia de COVID-19 grave (RR 0.52, CI del 95 % 0.29-0.94) (Libster et al).
  3. La Clínica Mayo ha publicado en su programa de acceso extendido, que hasta la fecha ha analizado a 20,000 pacientes hospitalizados por COVID-19 que recibieron plasma convaleciente. En la cohorte, el riesgo de eventos adversos graves fue bajo y la tasa de mortalidad a los siete días fue del 8.6 % (8.2 % al 9.0 %). Los efectos secundarios observados incluyeron eventos cardíacos (0.37 %), hipotensión sostenida (0.27 %), complicaciones trombóticas/tromboembólicas (0.16 %), sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (Transfusion-associated circulatory overload, TACO) (0.18 %), lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (transfusion-related acute lung injury, TRALI) (0.1 %) y reacciones alérgicas a transfusiones (0.13 %) (Reporte previo con 5000 pacientes: Joyner et al).
  4. Hasta la fecha se han publicado numerosas series de casos más pequeñas sin llegar a conclusiones definitivas sobre el uso de plasma convaleciente en la COVID-19 (Shen et al; Duan et al; Zhang et al; Salazar et al).
  1. Es importante tener en cuenta que las series de casos anteriores no demuestran la eficacia del plasma convaleciente, ya que los pacientes mostraron relativamente la misma evolución clínica que muchos pacientes con COVID-19 que no reciben el tratamiento

DosisCopy Link!

  1. Todavía se desconoce la dosis terapéutica óptima. La mayoría de los estudios en curso están evaluando una infusión de 1-2 unidades (200-500 ml) una vez

Monitoreo y ToxicidadCopy Link!

  1. Las transfusiones de plasma en general son seguras y bien toleradas en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los posibles efectos secundarios incluyen:
  1. Fiebre leve
  2. Reacciones alérgicas, incluida enfermedad del suero, en raras ocasiones
  3. Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)
  4. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) (Gajic et al.)
  5. Riesgo potencial de otra enfermedad infecciosa por parte del donante, aunque el riesgo es increíblemente bajo con las técnicas modernas del banco de sangre
  1. Existe una preocupación teórica de que el plasma convaleciente pueda reducir el INR de un paciente si recibe warfarina, de forma similar (pero en menor grado) al plasma congelado fresco.

Anticuerpos MonoclonalesCopy Link!

Fecha Actualizada: 13 de enero de 2020
Revisión Bibliográfica:
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Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos) (¡Nuevas actualizaciones semanales!)

RecomendacionesCopy Link!

  1. No hay suficientes datos para respaldar el uso de anticuerpos monoclonales en el entorno hospitalario.
  2. La Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos ha emitido autorizaciones de uso de emergencia (EUA) para dos tratamientos con anticuerpos monoclonales en investigación, bamlanivimab y casirivimab-imdevimab, para el tratamiento de pacientes ambulatorios con enfermedad por COVID-19 de leve a moderada que presentan un alto riesgo de progresión a COVID-19 grave y/u hospitalización. Puede encontrar más información sobre las EUA aquí para bamlanivimab y aquí para casirivimab-imdevimab.
  3. Sigue habiendo evidencia limitada sobre el uso de anticuerpos monoclonales en la COVID-19. Tanto los Institutos Nacionales de Salud como la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América desalientan su uso rutinario fuera del contexto de un ensayo clínico (Guías del tratamiento de los NIH, diciembre de 2020; Guías de tratamiento de la IDSA, noviembre de 2020)

FarmacologíaCopy Link!

  1. Bamlanivimab (LY-CoV555) es un anticuerpo monoclonal IgG1κ humano recombinante neutralizante contra la proteína espiga del SARS-CoV-2, que bloquea la entrada viral en las células hospedadoras
  2. Casirivimab-imdevimab (REGN10933-REGN10987) son dos anticuerpos monoclonales humanos recombinantes contra la proteína de espiga del SARS-CoV-2 (IgG1κ e IgG1λ, respectivamente), que bloquean la entrada del virus en las células del huésped

EvidenciaCopy Link!

Pacientes Ambulatorios

  1. BLAZE-1 fue un ensayo aleatorizado en fase 2 que comparó bamlanivimab en 3 dosis diferentes (700 mg, 2800 mg o 7000 mg) con placebo en 452 pacientes ambulatorios con COVID-19 y al menos un síntoma. En un análisis provisional, los pacientes que recibieron la dosis de 2800 mg (n = 107) tuvieron una carga viral significativamente menor desde el punto de vista estadístico el día 11 en comparación con placebo (n = 143), -4.00 frente a -3.47 respectivamente, diferencia -0.53 (CI del 95 % de -0.98 a -0.08). Esta diferencia no se observó con la dosis de 700 mg (n = 101, diferencia -0.20, CI del 95 % de -0.66 a 0.25) ni con la dosis de 7000 mg (n = 101, diferencia de 0.09, 95 % de -0.37 a 0.55). Cuando se agruparon las tres dosis, hubo numéricamente menos visitas de atención médica en los 28 días en los grupos de bamlanivimab (1.6 %) en comparación con el grupo de placebo (6.3 %). Bamlanivimab se toleró relativamente bien en los tres grupos de tratamiento (Chen et al.)
  2. Un ensayo en fase 1-3 aleatorizó a pacientes ambulatorios con COVID-19 para recibir casirivimab-imdevimab en 2 dosis diferentes (1200/1200 mg o 4000/4000 mg) o placebo (1:1:1). Los datos publicados reportaron sobre 275 pacientes (Weinreich et al) pero los resultados de 799 pacientes se reportaron en la hoja informativa del proveedor de la EUA. El criterio de valoración principal fue el cambio medio ponderado en el tiempo desde el inicio en la carga viral desde el día 1 hasta el día 7. Los datos agrupados de casirivimab-imdevimab dieron lugar a -0.36 log10 copias/ml en comparación con el placebo (p<0.0001). Las mayores reducciones en la carga viral se produjeron en pacientes con cargas virales iniciales altas o que eran seronegativos al inicio. También hubo menos visitas de atención médica en un plazo de 28 días en los grupos de casirivimab-imdevimab (2 %) en comparación con el grupo de placebo (4 %). La mediana del tiempo hasta la mejoría de los síntomas fue de 5 días en los grupos de casirivimab-imdevimab en comparación con 6 días en el grupo de placebo. El casirivimab-imdevimab fue relativamente bien tolerado en ambos grupos de dosis (reporte no publicado, hoja de datos de casirivimab-imdevimab para el proveedor de atención médica)

Pacientes Hospitalizados

  1. Un ensayo aleatorizado y controlado con placebo evaluó el uso de bamlanivimab de 7000 mg en el entorno hospitalario en combinación con la atención habitual (que incluía remdesivir, oxígeno suplementario y/o esteroides). El ensayo se interrumpió de forma anticipada debido a la futilidad tras la aleatorización de 314 pacientes. El cociente de probabilidades de estar en una categoría más favorable de escala ordinal de 7 categorías para la función pulmonar el día 5 para los pacientes tratados con bamlanivimab en comparación con placebo fue de 0.85 (CI del 95 %: 0.56-1.29, p = 0.45) (Grupo de estudio de ACTIV-3/TICO LY-CoV555)

DosisCopy Link!

  1. Bamlanivimab 700 mg i.v. una vez durante 60 minutos administrado lo antes posible después de una prueba positiva de SARS-CoV-2 y en los 10 días posteriores al inicio de los síntomas. Aunque la dosis de 2800 mg fue la única dosis que mostró una reducción significativa de la carga viral en el día 11 en BLAZE-1, la EUA de la FDA autorizó la dosis de EUA de 700 mg para su uso debido a problemas con el suministro limitado de fármacos
  2. Casirivimab 1200 mg e imdevimab 1200 mg i.v. una vez durante al menos 60 minutos lo antes posible después de una prueba positiva de SARS-CoV-2 y en los 10 días siguientes al inicio de los síntomas

Monitoreo y ToxicidadCopy Link!

  1. Se debe monitorear a los pacientes durante la administración y durante al menos 60 minutos después de la infusión de bamlanivimab para evaluar si hay signos de hipersensibilidad
  2. Aunque los datos hasta la fecha son limitados, los eventos adversos más frecuentes notificados en BLAZE-1 fueron náuseas, diarrea, mareos, dolor de cabeza, prurito y vómitos

Tratamiento de los SíntomasCopy Link!

TosCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de diciembre de 2020

Tratamiento no Farmacológico

  1. Beber muchos líquidos, preferiblemente calientes si es posible
  2. Una cucharadita de miel puede ayudar a aliviar los síntomas de la tos
  3. También se pueden utilizar gotas para la tos o caramelos duros

Tratamiento Farmacológico

  1. Tos húmeda, dificultad para eliminar el esputo espeso: expectorante como la guaifenesina
  2. Tos seca: supresor de la tos como el dextrometorfano
  3. Tos intensa que altera el sueño o provoca dolor, disnea o vómitos: opioides como morfina a las mismas dosis que se usan para la disnea refractaria.

DisneaCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de diciembre de 2020

La disnea es un síntoma físico frecuente de la COVID-19 grave. La disnea puede ser grave. La disnea por COVID-19 debe tratarse primero con oxígeno y/o medicamentos, como se explica en otras secciones. Deben descartarse y/o tratarse otras causas subyacentes (como anemia grave, derrame pleural, neumotórax o acidemia).

Manejo sin OpioidesCopy Link!

  1. Tratamiento no Farmacológico para la Disnea
  1. Posicionamiento: sentar al paciente en la cama, si es posible.
  2. El ventilador de cabecera soplando aire sobre la cara.
  3. Técnicas de relajación (consulte la sección sobre Ansiedad).
  1. Tratamiento Farmacológico
  1. Se pueden usar AINE y/o paracetamol.
  2. El lorazepam se puede utilizar para aliviar la ansiedad asociada a la disnea, pero se evitaría en pacientes que hayan tenido una reacción paradójica previa (es decir, empeoramiento de la agitación).

Manejo con OpioidesCopy Link!

Herramienta: Árbol de Decisiones de Partners In Health para el Tratamiento de la Disnea Grave

Los opioides son eficaces para el alivio de la disnea que no responde al tratamiento de las causas subyacentes (p. ej., anemia grave, derrame pleural, neumotórax o acidemia). El tratamiento con opioides es un componente importante del Paquete Esencial para los Cuidados Paliativos, al que se puede acceder aquí

  1. Candidatos para el Tratamiento de la Disnea con Opioides
  1. Los opioides deben utilizarse para tratar la disnea en pacientes en los que la supervivencia es poco probable y el tratamiento se centra únicamente en la comodidad y el control de los síntomas.
  2. Otros pacientes con disnea refractaria significativa a pesar del tratamiento máximo, pero que se espera que sobrevivan, pueden recibir opioides para tratar la disnea, aunque esto debe hacerse cuidadosamente para minimizar el efecto secundario de la supresión respiratoria.
  1. Principios Generales:
  1. Utilice siempre bolos según sea necesario (prn) para abordar síntomas agudos no controlados. La dosis en bolo prn debe ser del 10 % al 20 % de la dosis de opioides de 24 horas
  1. Para Pacientes sin Tratamiento Previo con Opioides:

TFG normal

TFG Anómala (<50)

(No hay contraindicaciones absolutas para la morfina, pero se debe tener precaución debido a la acumulación del fármaco)

Sin EPOC

  • Morfina 5-10 mg por vía oral c3h prn (use 20 mg/ml de concentrado)
  • Morfina 2-4 mg i.v. c2h prn
  • Hidromorfona 1-2 mg por vía oral c3h prn
  • Hidromorfona 0.1-0.2 mg i.v. c2h prn

EPOC

  • Morfina 2-5 mg por vía oral c4h prn (use 20 mg/ml de concentrado)
  • Morfina 1-2 mg i.v. c2h prn
  • Hidromorfona 2-4 mg por vía oral c4h prn
  • Hidromorfona 0.2-0.4 mg i.v. c2h prn

  1. Si se necesitan dosis frecuentes, programe una dosis eficaz de morfina c4h y añada una dosis de rescate según sea necesario al 10 % de la dosis diaria total
  2. Si el paciente no está bien manejado con lo anterior, añada una infusión de opioides:
  1. Considere el goteo si >3 dosis en bolo en 8 horas
  2. Calcule la dosis inicial con el total de mg usados/8 horas
  1. p. ej., 1+2+2+2= 7 mg; empezar goteo a 7 mg/8 h = 1 mg/h
  2. Dependiendo de los síntomas y los objetivos de la atención, considere reducir la tasa por hora en un 30 % al 50 %. Si el paciente se encuentra al final de la vida, utilizaría el 100 % de la tasa por hora.
  1. Continúe la administración prn a la dosis actual (si es eficaz) o ajústela según lo anterior
  1. Para Pacientes Tolerantes a Opioides:
  1. Si es capaz de tomar por vía oral:
  1. Continúe las dosis actuales de acción prolongada si la función renal y hepática lo toleran
  2. Continúe con la dosis prn oral actual según sea necesario si es eficaz c4h prn
  1. Si no es eficaz, aumente la dosis en un 50 % y ordene un intervalo de hasta 3 veces la dosis basal
  1. p. ej., 5 mg por vía oral MS c3h prn; aumente a 7.5 mg; 7.5-22 mg por vía oral c3h prn
  1. Si no puede tomar por vía oral, síntomas graves o que aumentan rápidamente:
  1. Convierta las dosis por vía oral necesarias a bolos i.v. según sea necesario
  1. Utilice la tabla de conversión i.v. (véase la tabla siguiente)
  2. Reduzca la dosis prn en 1⁄3 para una tolerancia cruzada incompleta al cambiar entre clases de opioides
  1. p. ej., para convertir 20 mg de oxicodona en hidromorfona i.v.: 20 mg de oxi = 1.5 mg de hidromorfona i.v.; 1.5 mg x 2⁄3 = 1 mg de i.v.
  1. Convierta los opioides de acción prolongada/liberación prolongada por vía oral en una infusión:
  1. Calcule la dosis de 24 horas de morfina de liberación prolongada (LP) por vía oral
  1. Divida entre 3 para el total de 24 h mg i.v. (morfina v.o./i.v. = 3:1)
  1. Divida el total de 24 h i.v. entre 24 h para la velocidad de goteo por hora (mg)
  1. p. ej., 30 mg v.o. de morfina SR c8h = 90 mg v.o. en 24 h; 90 mg /3 = dosis i.v. de 30 mg; 30 mg / 24 h ~ 1 mg/h de infusión i.v. de morfina
  1. Continúe con la dosis prn. La dosis prn debe ser del 100 % al 200 % de la tasa de goteo de opioides
  1. p. ej., infusión de morfina i.v. 1 mg/h; la dosis prn es de 1-2 mg i.v. q2h

Tabla Equianalgésica de Opioides Abreviada (para obtener una tabla completa y un ejemplo de conversión, consulte el Libro rosa de DFCI)

Fármaco

v.o./p.r. (mg)

s.c./i.v. (mg)

Morfina

30

10

Oxicodona

20

n/c

Hidromorfona

7.5

1.5

Fentanilo

(Consulte la tabla siguiente para ver las conversiones transdérmicas)

n/c

0.1 (100 mcg)

DolorCopy Link!

Farmacológico:Copy Link!

El tratamiento del dolor con opioides debe tratarse de forma similar al Tratamiento con Opioides para la Disnea.

AnsiedadCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Ansiedad y Depresión):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

No FarmacológicoCopy Link!

Los sentimientos de incertidumbre y miedo pueden estimular la ansiedad

  1. Es importante reconocer primero y normalizar las reacciones de angustia
  2. Corrija la información errónea. Proporcione información precisa (con respecto a la afección médica actual del paciente y los siguientes pasos, en relación con los protocolos hospitalarios y las medidas que se toman por seguridad)
  3. Ofrezca asesoramiento (espiritual, psicológico, social)
  4. Ofrezca estrategias de atención plena
  5. Estrategias para reducir la angustia
  1. Sueño reparador, comidas regulares, ejercicio
  2. Hablar con sus seres queridos (por teléfono o videollamada)
  3. Respiración diafragmática (respiración para inflar el abdomen)
  4. Relajación muscular

FarmacológicoCopy Link!

  1. Continúe el régimen de medicación psicotrópica en casa si es posible
  2. Para pacientes con evidencia de delirio
  1. Quetiapina 12.5-25 mg 3 v/d prn o Haloperidol 1-2.5 mg por vía oral o i.v. c4h (también puede programarse c6 – 8 h)
  1. Para pacientes sin evidencia de delirio
  1. Quetiapina 12.5-25 mg 3 v/d prn
  2. Lorazepam 0.5-2 mg v.o./s.l. 3 v/d prn; 0.5-2 mg i.v. 3 v/d prn o diazepam 2.5-5 mg cada 6 a 24 horas
  1. Para pacientes con riesgo de depresión respiratoria o antecedentes de enfermedad respiratoria
  1. Buspirona 5-15 mg p.o. 3 v/d
  1. Para la ansiedad moderada o grave en un paciente que se espera que sobreviva
  1. Fluoxetina 20 mg por vía oral al día. Aumente la dosis según sea necesario cada 7 días para lograr un buen efecto, un máximo de 80 mg por día. Otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que pueden utilizarse en lugar de fluoxetina incluyen sertralina (50 mg por vía oral 1 v/d, aumentar semanalmente según sea necesario hasta un máximo de 200 mg 1 v/d) y citalopram. Tenga cuidado con la prolongación del QTc con algunos ISRS.

Ansiedad Relacionada con la Disnea o al Final de la VidaCopy Link!

  1. Benzodiacepinas (si el paciente no es delirante; pueden utilizarse en pacientes intubados o no intubados, úselas con precaución en pacientes de edad avanzada)
  1. Lorazepam (semivida más larga) 0.5-2 mg v.o./s.l. c4-6 h prn; 0.5-2 mg i.v. c2h prn
  2. Midazolam (semivida más corta) 0.2-0.5 mg i.v. lentamente cada 15 minutos prn o 0.1-0.3 mg/h infusión i.v.
  3. Diazepam 2.5-5 mg cada 6 a 24 horas
  1. ISRS/IRSN: Continúe con la dosis en casa si es posible. En caso de NPO, sustituir por benzodiacepina prn

Secreciones RespiratoriasCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Liberación de la vía Aérea):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Dornasa):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

  1. Los pacientes pueden desarrollar secreciones espesas por la propia covid-19 o neumonía bacteriana secundaria
  2. Los tratamientos nebulizados pueden ayudar con el control de la secreción de las vías respiratorias, pero no hay evidencia publicada disponible
  3. Las opciones incluyen:
  1. Nebulizador salino normal (0.9 %) 2 v/d
  2. Nebulizador de N-acetilcisteína (“Mucomyst”) 2 o 3 veces al día
  1. La N-acetilcisteína puede causar broncoconstricción
  2. Tratamiento previo con albuterol inhalado justo antes de la administración
  1. Solución salina hipertónica nebulizada (3 % al 7 %) una vez al día
  1. La solución salina hipertónica puede causar broncoconstricción
  2. Si se utiliza, comience con solución salina al 3 % para evaluar la respuesta y la broncoconstricción.
  3. Tratamiento previo con albuterol inhalado justo antes de la administración
  1. Nebulizador Dornasa alfa 2.5 mg una vez al día
  2. La dornasa puede causar broncoconstricción, hemorragia de la mucosa y puede obstruir el filtro HEPA, lo que requiere que el TR lo reemplace de forma intermitente
  3. Evítese en el contexto de secreciones sanguinolentas
  4. Tratamiento previo con albuterol inhalado justo antes de la administración
  5. Sería razonable considerar otros fármacos primero, incluida la N-acetilcisteína, considerando la necesidad de cambiar los filtros HEPA. Además, pronto comenzará un ECA para el nebulizador de dornasa frente a la solución salina en BWH. Sin embargo, si hay secreciones persistentes, es razonable probar el nebulizador de dornasa
  1. Aunque se evita si es posible, ya que es un procedimiento generador de aerosoles, se puede realizar una broncoscopia para la limpieza pulmonar si es necesario en pacientes con COVID-19 confirmada o bajo investigación.

Secreciones al Final de la CidaCopy Link!

Tratamiento farmacológico (no debe utilizarse con secreciones con mucosidad significativa). Evitar usar >2 de estos al mismo tiempo; si se requiere más de uno, monitoree para detectar el desarrollo de crisis anticolinérgica

  1. Secreciones de glicopirrolato 0.2 – 0.4 mg i.v. c2h, crepitación
  2. Sulfato de hiosciamina 0.125-0.25 mg v.o. c4h secreciones prn, crepitación
  3. Escopolamina 1.5 mg tres veces al día c72h si el paciente no está despierto y no hay delirio aparente ni antecedentes de delirio. Tenga en cuenta que el parche tardará ~ 12 horas en hacer efecto
  4. Butilbromuro de hioscina (formulación alternativa de escopolamina) 20 mg v.o./i.v./s.c. c6h prn o programado.

Náuseas y VómitosCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de diciembre de 2020

  1. Considere etiologías reversibles como la gastritis, el estreñimiento y la ansiedad.
  2. Empareje el tratamiento con la etiología de las náuseas:
  1. Zona de activación de los quimiorreceptores (alteración de la barrera hematoencefálica)
  1. haloperidol, metoclopramida, ondansetrón, olanzapina, aprepitant
  1. Gastrointestinales:
  1. ondansetrón, metoclopramida, dexametasona (si hay obstrucción maligna)
  1. Centros corticales del SNC:
  1. lorazepam para las náuseas anticipadas, dexametasona (carga tumoral causante de PIC)
  1. Vestibulares:
  1. meclizina, escopolamina, difenhidramina
  1. Puede encontrar más información en el Libro Verde del DFCI (página 11 para más recomendaciones de dosificación):
  1. Ondansetrón 8-24 mg/día i.v./v.o. (normalmente en un régimen c6h prn, dosis única máxima de 16 mg) *provoca estreñimiento* Tenga cuidado con la prolongación del QTc.
  2. Haloperidol 0.5-2 mg i.v./v.o. cada 4-8 horas *efectos extrapiramidales improbables con estas dosis bajas*
  3. Metoclopramida 10-40 mg i.v./v.o. 3 o 4 veces al día *promotilidad*
  4. Olanzapina 2.5-10 mg v.o./soluble una vez al día *uso para una indicación no autorizada, eficaz para la ansiedad concurrente, no exacerbará el estreñimiento*
  5. Proclorperazina 10 mg v.o. 3 o 4 veces al día (máx. 40 mg/día) 25 mg PR 2 v/d *muy sedante, se superpone con haloperidol, metoclopramida, perfenazina*
  6. Meclizina 25-50 mg por vía oral al día

DelirioCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

  1. No Farmacológico:
  1. Reorientación frecuente cuando sea necesario
  2. Movilización temprana (salir de la cama)
  3. Promoción de ciclos de sueño-vigilia mediante el uso de iluminación y estimulación, y un lugar tranquilo
  4. Retiro oportuno de sujeciones, catéteres, vías y otros dispositivos innecesarios
  5. Asegure el uso de gafas/prótesis auditivas cuando el paciente esté lo suficientemente alerta
  6. Revierta las afecciones médicas concomitantes, según sea posible
  7. Consulte con los servicios de psiquiatría si están disponibles

  1. Farmacológico
  1. Evite los medicamentos causantes de delirios (anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides) siempre que sea posible
  2. Trate los síntomas comórbidos y la enfermedad médica subyacente
  3. Para agitación/agresión:
  1. Antipsicóticos
  1. Haloperidol: Agitación leve: 0.5-1.0 mg por vía intravenosa, o 1-2 mg por vía oral cada 6 horas y 1-2 mg cada 2 horas según sea necesario; agitación moderada: 2-4 mg por vía intravenosa; agitación grave: 4-10 mg; dosis máxima: 20 mg /24 horas
  2. Si no responde al tratamiento, olanzapina (Zyprexa), 2.5 a 5 mg (por vía oral, sublingual o intravenosa) cada 12 horas. Según el inicio (6h), la olanzapina v.o./s.l. no debe utilizarse prn para el delirio agitado. Dosis máxima: 30 mg/24 horas. **No combine con benzodiazepinas administradas por otras vías, debido al aumento del riesgo de depresión respiratoria**
  3. Si haloperidol/olanzapina no es eficaz o está contraindicado, puede intentar:
  1. Quetiapina (Seroquel) 12.5-50 mg cada noche a la hora de acostarse, puede aumentar a cada 6-12 horas. Ajustar hasta el efecto en 50 mg – 100 mg/día. Dosis máxima: 600-800 mg/día
  2. Aripiprazol (Abilify) 5 mg por vía oral al día; dosis máxima de 30 mg al día
  1. Agonistas alfa 2: útiles para pacientes en retiro gradual del respirador; también es una buena opción si el QTc es prolongado
  1. Dexmedetomidina (Precedex) por vía intravenosa: dosis fácil de ajustar con semivida corta
  2. Considere el uso de clonidina 0.1 mg dos veces al día (puede aumentarse la dosis) - también disponible como parche transdérmico.
  1. Estabilizadores del estado de ánimo
  1. Ácido valproico (buena opción si el QTc es prolongado): Empiece con 125-250 mg por vía intravenosa cada 8 horas tres veces al día; sin embargo, los pacientes con COVID parecen necesitar incrementos de dosis (hasta una dosis antimaníaca de 15-25 mg/kg) en combinación con antipsicóticos (como haloperidol u olanzapina, como se menciona anteriormente).
  1. Otros
  1. Para la regulación del ciclo de sueño/vigilia: Mirtazapina (Remeron): 7.5 mg (puede aumentar, pero es más sedante a dosis más bajas)
  1. Consideraciones para pacientes geriátricos
  1. Alto riesgo de delirio debido a la restrictiva política de visitantes, el efecto desorientador del uso del EPP por parte del personal, dificultad para oír/identificar a los cuidadores a través de mascarillas
  2. Evite los medicamentos causantes de delirios como los anticolinérgicos y las benzodiacepinas (consulte aquí la Lista completa de criterios de Beers)
  3. Si está agudamente agitado, no puede redirigirse por medios no farmacológicos, intente 12.5 mg de trazodona x 1 según sea necesario, repita la dosis a los 30 minutos si no hay efecto
  4. Use antipsicóticos (como haloperidol, olanzapina, quetiapina) como último recurso solamente y solo si el QTc es <500. Deben utilizarse reducciones de la dosis (sugerencias: haloperidol, agitación leve 0.25 -0.5 mg i.v. o de 1 a 2 mg v.o. c6h y 1 mg c2h prn; agitación moderada: 1-2 mg i.v.; agitación grave: 2 mg i.v. Dosis máxima: 20 mg/24 horas)

AnticoagulaciónCopy Link!

Dosis ProfilácticaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Profilaxis):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos) (¡Nuevas actualizaciones semanales!)

Para Pacientes que no Están Críticamente EnfermosCopy Link!

  1. Para pacientes ambulatorios, no recomendamos la profilaxis