Tratamientos

Resumen Según Gravedad ClínicaCopy Link!

Fecha Actualizada: 4 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Tratamientos):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Interacciones Medicamentosas con Tratamientos para la COVID-19
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

Gravedad Clínica

Consideraciones del tratamiento

COVID-19 sin Hipoxemia

Y

Sin Factores de Riesgo

1. Tratamiento Sintomático

(Consulte las últimas guías de tratamiento aquí)

COVID-19 sin Hipoxemia ni Evidencia Radiográfica de Enfermedad

PERO

Con factores de riesgo: Edad >60, enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes, EPOC, cáncer, medicamentos inmunosupresores, carga viral de VIH detectable o CD4 <200, TB, embarazo, desnutrición (IMC <18 en adultos, MUAC amarilla para niños <5 años de edad)

1. Tratamiento Sintomático

2. Anticuerpos o Plasma si está indicado y disponible

3. Monitoreo más Estrecho y avance a otros tratamientos (véase a continuación) si la condición clínica empeora

(Consulte las últimas guías de tratamiento aquí)

Diagnóstico de COVID-19 con hipoxemia

1. Tratamiento Sintomático

2. Corticosteroides

3. Considere Remdesivir (si está disponible y lo recomienda su centro)

4. Considere la disponibilidad de Ensayos Clínicos

(Consulte las últimas guías de tratamiento aquí)

COVID-19 con enfermedad crítica o SDRA

1. Tratamiento Sintomático

2. Antibióticos empíricos inicialmente (frecuentemente ceftriaxona y azitromicina o doxiciclina para la neumonía extrahospitalaria), con ajuste a las 24-48 horas según los estudios de laboratorio (consulte Infecciones Bacterianas)

3. Corticosteroides

4. Considere la disponibilidad de ensayos clínicos

Nota: Remdesivir NO se recomienda si requiere intubación

(Consulte las últimas guías de tratamiento aquí)

CorticosteroidesCopy Link!

Fecha Actualizada: 13 de enero de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

RecomendacionesCopy Link!

  1. Se recomiendan dosis bajas de corticosteroides sistémicos para pacientes positivos para COVID-19 que requieran oxígeno suplementario o estén gravemente enfermos
  2. Consideraciones clínicas en pacientes al iniciar el tratamiento con esteroides:
  1. Monitorear la glucosa, los leucocitos, el estado mental, la presión arterial y el riesgo de miopatía (especialmente en aquellos que están paralizados durante >48 horas)
  2. Evaluar el riesgo de Strongyloides y analizarlos y/o tratarlos empíricamente según sea necesario.
  3. Si el paciente tiene otros factores de riesgo que requieren el inicio de profilaxis para la úlcera por estrés, inicie famotidina o un inhibidor de la bomba de protones según esté indicado
  4. Contraindicaciones:
  1. Hipersensibilidad a los esteroides
  2. Contraindicación relativa: infección fúngica invasiva

EvidenciaCopy Link!

  1. El ensayo de evaluación aleatorizada de la terapia para la COVID-19 (RECOVERY) halló que la dexametasona administrada a una dosis de 6 mg al día durante un máximo de 10 días (n = 2104) presentaba tasas inferiores de mortalidad a los 28 días en comparación con el tratamiento habitual (n = 4321) (22.9 % frente al 25.7 %; RR ajustada por edad 0.83, CI del 95 % 0.75-0.93, p <0.001). La dexametasona redujo las muertes en los pacientes con ventilación mecánica (29.3 % frente al 41.4 %, RR 0.64, CI del 95 % 0.51-0.81) y en los pacientes que recibían oxígeno suplementario (23.3 % frente al 26.2 %, RR 0.82, CI del 95 % 0.72-0.94), pero no entre los pacientes que no necesitaban soporte respiratorio (17.8 % frente al 14 %, RR 1.19, CI del 95 % 0.91-1.55) (Horby et al).
  2. El grupo de trabajo de evaluación rápida de evidencias para los tratamientos contra la COVID-19 (REACT) de la OMS llevó a cabo un metanálisis prospectivo de 7 ensayos aleatorizados en los que 647 de 1703 pacientes con COVID-19 murieron (38 %). La mortalidad por cualquier causa a los 28 días fue menor entre los pacientes que recibieron corticosteroides en comparación con los que recibieron la atención habitual o el placebo (cociente de probabilidades 0.66, CI del 95 %: 0.53-0.82 p <0.001). Cabe destacar que este metanálisis incluyó los resultados del ensayo RECOVERY (Sterne et al).
  3. Hay más datos sobre corticosteroides para la COVID-19 que están evolucionando
  1. Ensayos controlados aleatorizados adicionales: Jeronimo et al; Angus et al; Dequin et al; Tomazini et al.
  2. Cohortes no aleatorizadas: Fadel et al; Fernández-Cruz et al; Keller et al; Wu et al.; Nelson et al.; Lu et al.; Wang et al.; Bani-Sadr et al.; Sanz-Herrero; Yuan et al.
  3. Metanálisis adicionales: Yang et al.
  4. Estudios anteriores han mostrado efectos negativos de los corticosteroides sobre virus similares, aunque sin la respuesta hiperinflamatoria que se observa con frecuencia en la COVID-19. No hay evidencia clínica de beneficio neto de los esteroides en la infección por SARS-CoV, MERS-CoV o gripe. Los datos observacionales muestran un aumento de la mortalidad, más infecciones secundarias, deterioro de la depuración viral y más efectos adversos en los supervivientes (p. ej., psicosis, diabetes, necrosis avascular) con uso de esteroides a dosis variables en comparación con la atención habitual (Lee et al; Stockman et al; Lansbury et al; Arabi et al).
  1. La OMS hace una fuerte recomendación de corticosteroides en pacientes con COVID-19 grave y crítica y una recomendación condicional de no utilizar corticosteroides en pacientes con COVID-19 no grave (Guía para la vida diaria con COVID-19 de la OMS, septiembre de 2020). Los Institutos Nacionales de Salud, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Torácica Americana sugieren el uso de esteroides en pacientes que requieren oxígeno suplementario o ventilación mecánica (Guías de tratamiento de los NIH, diciembre de 2020; Guías de tratamiento de IDSA, septiembre de 2020; Guía actualizada para la COVID-19 de ATS, julio de 2020). La Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos ha realizado una recomendación débil para el uso de esteroides en el SDRA positivo para la COVID, pero su guía no se ha actualizado desde marzo anterior a la disponibilidad de los datos de los ECA (Guías SCCM para la COVID-19, marzo de 2020)

DosisCopy Link!

Los regímenes de administración de dosis a considerar incluyen:

Corticosteroide

Dosis

Duración

Dexametasona (preferiblemente si está disponible)

6 mg i.v. o v.o. al día

10 días

Hidrocortisona

50 mg i.v. c8h

10 días

Metilprednisolona

15 mg i.v. 2 v/d

10 días

Prednisona/prednisolona

40 mg v.o. al día

10 días

  1. Si también se trata el shock, se recomienda la administración de 50 mg de hidrocortisona i.v. c6h hasta la mejora del shock, seguida de la consideración de la dosis de esteroides como se ha indicado anteriormente para completar 10 días de tratamiento total. Las indicaciones para los esteroides en el shock incluyen:
  1. Cualquier shock en un paciente con uso crónico de esteroides >10 mg prednisona al día
  2. Shock con multipresor (>2 presores) sin antecedentes de uso crónico de esteroides
  1. Algunos pacientes con supresión suprarrenal pueden necesitar dosis más altas de corticosteroides complementarios

AntiviralesCopy Link!

RemdesivirCopy Link!

Fecha Actualizada: 24 de Noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

RecomendacionesCopy Link!

  1. Las recomendaciones sobre Remdesivir son actualmente diferentes dependiendo de la institución. El BWH recomienda el uso de remdesivir, si está disponible, en pacientes hospitalizados con COVID-19 e hipoxia (que requieran oxígeno suplementario o SpO2 <95 % con aire ambiental), pero que aún no requieran intubación. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) también recomiendan el uso de remdesivir en la población anterior. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya no recomienda remdesivir para los pacientes con COVID-19 basándose en los resultados de su metanálisis publicado, que incluyó los resultados del ensayo SOLIDARITY de la OMS (Guías de Tratamiento de los NIH, diciembre de 2020; Guías de Tratamiento de la IDSA, Noviembre de 2020; Pan et al.; Rochwerg et al.).

FarmacologíaCopy Link!

Remdesivir es un profármaco nucleotídico metabolizado a un análogo del trifosfato de adenosina, que inhibe la ARN polimerasa dependiente del ARN viral, lo que provoca la terminación prematura de la transcripción del ARN

EvidenciaCopy Link!

  1. Los resultados del ensayo adaptativo NIAID (ACTT-1) evaluaron a 1062 pacientes con COVID-19 en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo. La mediana del tiempo hasta la recuperación en el grupo de remdesivir (n = 541) fue de 10 días (CI del 95 % 9-11) frente a 15 días (CI del 95 % 13-18) en el grupo de placebo (n = 521) (cociente de tasas de recuperación 1.29, CI del 95 % 1.12-1.49, p < 0.001). La tasa de mortalidad fue del 6.7 % con remdesivir en comparación con el 11.9 % con placebo el día 14 (HR: 0.7, CI del 95 %: 0.47-1.04) y del 11.4 % con remdesivir, en comparación con el 15.2 % con placebo el día 29 (HR: 0.73, CI del 95 %: 0.52-1.03). Se reportaron eventos adversos graves en el 24.6 % de los pacientes con remdesivir y en el 31.6 % de los pacientes con placebo (Beigel et al).
  2. El ensayo SOLIDARITY iniciado por la OMS se aleatorizó en 30 países y >11,000 pacientes hospitalizados con COVID-19 comparando 5 posibles regímenes de tratamiento contra la COVID-19 (remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, interferón y combinación de lopinavir/r con interferón) frente a placebo. En la parte de remdesivir del ensayo, remdesivir (n = 2743) no produjo una diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días en comparación con placebo (n = 2708), 11.0 % (301 muertes) frente al 11.2 % (303 muertes) respectivamente (RR = 0.95, CI del 95 %: 0.81-1.11, p = 0.50) (Pan et al).
  3. Un ensayo en fase 3, aleatorizado y abierto evaluó los resultados con remdesivir durante 5 días (n = 199), 10 días (n = 197) o el estándar de atención (n = 200) en pacientes con enfermedad moderada por COVID-19 (saturaciones de oxígeno >94 %). El día 11, los pacientes del grupo de 5 días de remdesivir tuvieron una mayor probabilidad de una mejor distribución del estado clínico que los que recibieron el estándar de atención (RP: 1.65, CI del 95 %: 1.09-2.48; p = 0.02). La distribución del estado clínico el día 11 entre los grupos de 10 días de remdesivir y del estándar de atención no fue significativamente diferente (p = 0.18) (Spinner et al).
  4. Un ensayo en fase 3, aleatorizado y abierto evaluó los resultados del tratamiento con remdesivir durante ciclos de 5 o 10 días en pacientes hospitalizados por COVID-19 con enfermedad grave (saturaciones de oxígeno ≤94 %). En el día 14, se produjo una mejoría clínica de ≥2 puntos en una escala ordinal en el 64 % de los pacientes del grupo de 5 días (n = 200) y en el 54 % de los pacientes del grupo de 10 días (n = 197). Sin un control con placebo, no está claro si remdesivir altera la progresión natural de la enfermedad. Sin embargo, parece que remdesivir durante 5 días podría considerarse tan eficaz como un curso de 10 días. Los eventos adversos más frecuentes observados en ambos grupos fueron náuseas, empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, elevación de las LFT y estreñimiento (Goldman et al).
  5. Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo evaluó remdesivir i.v. durante 10 días frente a placebo en adultos con COVID-19 grave confirmada en 10 hospitales de Wuhan, China. En la población por intención de tratar de 237 participantes (41 % mujeres, mediana de edad de 65 años), remdesivir no produjo ninguna diferencia significativa en el tiempo hasta la mejora clínica frente a placebo (cociente de riesgos instantáneos 1.23, CI del 95 % 0.87-1.75). Se interrumpió el tratamiento con remdesivir debido a eventos adversos en el 12 % de los pacientes frente al 5 % de los pacientes del grupo de placebo. El ensayo se interrumpió de forma anticipada después de inscribir solo al 52 % del tamaño de muestra objetivo debido a la disminución de la incidencia de COVID-19 en Wuhan. Los autores calcularon que esto ofrecía una potencia del 58 % para detectar un cociente de riesgos de 1.4 o superior. Como el ensayo no tenía potencia suficiente, sus hallazgos no son concluyentes (Wang et al).
  6. Se han publicado varios informes de casos y series sobre el uso de remdesivir (Holshue et al; Grein et al; Antinori et al; Pasquini et al; Olender et al; Kalligeros et al).

DosisCopy Link!

  1. Dosis de carga i.v. de 200 mg, seguida de 100 mg i.v. al día durante 4-9 días durante un total de 5 a 10 días. El prospecto indica un tiempo de infusión de 30-120 minutos. Si el paciente es capaz de tolerarlo, se prefieren tiempos de infusión más cortos (30-60 minutos), ya que el metabolito activo de remdesivir (GS-443902) es activo intracelularmente y logra mayores AUC intracelulares si se infunde durante 30 minutos en comparación con 120 minutos (Humeniuk et al).
  1. Se prefiere una duración de 5 días en la mayoría de los pacientes

Monitoreo y ToxicidadCopy Link!

  1. Elevación de las transaminasas (AST, ALT), lesión renal aguda, flebitis, estreñimiento, dolor de cabeza y náuseas
  2. Remdesivir está coformulado con sulfobutilo éter β-ciclodextrina (SBECD), por lo que existe un riesgo teórico de acumulación en la insuficiencia renal que promueve una lesión renal adicional, similar al voriconazol intravenoso. Si se está considerando el uso de remdesivir en pacientes con insuficiencia renal, los beneficios esperados del tratamiento deben superar los riesgos potenciales antes del inicio (Adamsick et al). Si se utiliza remdesivir en la insuficiencia renal (TFGe <30 ml/min), se prefiere la formulación en polvo, ya que tiene menos contenido/vial de SBECD que la formulación líquida (3 gramos frente a 6 gramos de SBECD)

Otros AntiviralesCopy Link!

FavipiravirCopy Link!

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No recomendado para uso rutinario

Consulte el Resumen de BWH

Umifenovir (Arbidol)Copy Link!

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No recomendado para uso rutinario

Consulte el Resumen de BWH

Lopinavir/RitonavirCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

No recomendado para uso rutinario fuera de los ensayos clínicos.

Para los pacientes con Antirretrovirales para el VIH no recomendamos cambiar los regímenes de terapia antirretroviral (ART) existentes para los fines de profilaxis o tratamiento de la COVID-19

Consulte el Resumen de BWH

InterferonesCopy Link!

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No recomendado para uso rutinario

Consulte el Resumen de BWH

AnticuerposCopy Link!

Plasma ConvalecienteCopy Link!

Fecha Actualizada: 15 de Noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
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Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

RecomendacionesCopy Link!

  1. La FDA ha emitido una autorización de uso de emergencia (EUA) para el plasma convaleciente para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19.
  2. A pesar de la EUA, el plasma convaleciente no se recomienda de forma rutinaria para los pacientes con COVID-19 debido a la falta de evidencia concluyente. Esta postura también está respaldada por las guías de los Institutos nacionales de Salud y las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.
  3. Debido a la viabilidad de la producción local, el plasma convaleciente puede ser una opción terapéutica especialmente atractiva en los países de ingresos bajos y medios. Sin embargo, dadas las ventajas no demostradas y los posibles riesgos, la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea recomienda que el uso de plasma convaleciente se limite al contexto de los estudios clínicos.

FisiopatologíaCopy Link!

  1. El plasma convaleciente se origina en pacientes que se han recuperado previamente de una infección viral y que ahora pueden donar sangre que contiene inmunoglobulinas
  2. El mecanismo de acción supuesto es que los anticuerpos presentes en el plasma convaleciente pueden suprimir la viremia

EvidenciaCopy Link!

  1. El primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico se publicó el 3 de junio de 2020, en el que se aleatorizó a 103 pacientes con COVID-19 para recibir plasma convaleciente (n = 52) o el estándar de atención (n = 51). En este ensayo abierto, la mejora clínica se produjo en los 28 días siguientes en el 51.9 % de los pacientes con plasma convaleciente, en comparación con el 43.1 % de los pacientes con estándar de atención (HR: 1.4, CI del 95 %: 0.79-2.49). Tampoco hubo ninguna diferencia significativa en la mortalidad entre los grupos, con una mortalidad del 15.7 % en el grupo de plasma convaleciente en comparación con el 24 % con el estándar de atención (RP: 0.65, CI del 95 %: 0.29-1.46). Sin embargo, los resultados de este estudio son limitados, debido a la finalización anticipada del ensayo. Para proporcionar una potencia del 80 %, se requerían 200 pacientes en el análisis, pero solo se inscribió a la mitad de ese número. Aún se necesitan más estudios (Li et al).
  2. En un ensayo de 160 pacientes, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo entre pacientes de edad avanzada (≥65 años con comorbilidades o ≥75 años sin comorbilidades), la recepción temprana de plasma convaleciente de título alto (<72 horas de síntomas) redujo la incidencia de COVID-19 grave (RR 0.52, CI del 95 % 0.29-0.94) (Libster et al).
  3. La Clínica Mayo ha publicado en su programa de acceso extendido, que hasta la fecha ha analizado a 20,000 pacientes hospitalizados por COVID-19 que recibieron plasma convaleciente. En la cohorte, el riesgo de eventos adversos graves fue bajo y la tasa de mortalidad a los siete días fue del 8.6 % (8.2 % al 9.0 %). Los efectos secundarios observados incluyeron eventos cardíacos (0.37 %), hipotensión sostenida (0.27 %), complicaciones trombóticas/tromboembólicas (0.16 %), sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (Transfusion-associated circulatory overload, TACO) (0.18 %), lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (transfusion-related acute lung injury, TRALI) (0.1 %) y reacciones alérgicas a transfusiones (0.13 %) (Reporte previo con 5000 pacientes: Joyner et al).
  4. Hasta la fecha se han publicado numerosas series de casos más pequeñas sin llegar a conclusiones definitivas sobre el uso de plasma convaleciente en la COVID-19 (Shen et al; Duan et al; Zhang et al; Salazar et al).
  1. Es importante tener en cuenta que las series de casos anteriores no demuestran la eficacia del plasma convaleciente, ya que los pacientes mostraron relativamente la misma evolución clínica que muchos pacientes con COVID-19 que no reciben el tratamiento

DosisCopy Link!

  1. Todavía se desconoce la dosis terapéutica óptima. La mayoría de los estudios en curso están evaluando una infusión de 1-2 unidades (200-500 ml) una vez

Monitoreo y ToxicidadCopy Link!

  1. Las transfusiones de plasma en general son seguras y bien toleradas en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los posibles efectos secundarios incluyen:
  1. Fiebre leve
  2. Reacciones alérgicas, incluida enfermedad del suero, en raras ocasiones
  3. Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)
  4. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) (Gajic et al.)
  5. Riesgo potencial de otra enfermedad infecciosa por parte del donante, aunque el riesgo es increíblemente bajo con las técnicas modernas del banco de sangre
  1. Existe una preocupación teórica de que el plasma convaleciente pueda reducir el INR de un paciente si recibe warfarina, de forma similar (pero en menor grado) al plasma congelado fresco.

Anticuerpos MonoclonalesCopy Link!

Fecha Actualizada: 13 de Enero de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

RecomendacionesCopy Link!

  1. No hay suficientes datos para respaldar el uso de anticuerpos monoclonales en el entorno hospitalario.
  2. La Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos ha emitido autorizaciones de uso de emergencia (EUA) para dos tratamientos con anticuerpos monoclonales en investigación, bamlanivimab y casirivimab-imdevimab, para el tratamiento de pacientes ambulatorios con enfermedad por COVID-19 de leve a moderada que presentan un alto riesgo de progresión a COVID-19 grave y/u hospitalización. Puede encontrar más información sobre las EUA aquí para bamlanivimab y aquí para casirivimab-imdevimab.
  3. Sigue habiendo evidencia limitada sobre el uso de anticuerpos monoclonales en la COVID-19. Tanto los Institutos Nacionales de Salud como la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América desalientan su uso rutinario fuera del contexto de un ensayo clínico (Guías del tratamiento de los NIH, diciembre de 2020; Guías de tratamiento de la IDSA, noviembre de 2020)

FarmacologíaCopy Link!

  1. Bamlanivimab (LY-CoV555) es un anticuerpo monoclonal IgG1κ humano recombinante neutralizante contra la proteína espiga del SARS-CoV-2, que bloquea la entrada viral en las células hospedadoras
  2. Casirivimab-imdevimab (REGN10933-REGN10987) son dos anticuerpos monoclonales humanos recombinantes contra la proteína de espiga del SARS-CoV-2 (IgG1κ e IgG1λ, respectivamente), que bloquean la entrada del virus en las células del huésped

EvidenciaCopy Link!

Pacientes Ambulatorios

  1. BLAZE-1 fue un ensayo aleatorizado en fase 2 que comparó bamlanivimab en 3 dosis diferentes (700 mg, 2800 mg o 7000 mg) con placebo en 452 pacientes ambulatorios con COVID-19 y al menos un síntoma. En un análisis provisional, los pacientes que recibieron la dosis de 2800 mg (n = 107) tuvieron una carga viral significativamente menor desde el punto de vista estadístico el día 11 en comparación con placebo (n = 143), -4.00 frente a -3.47 respectivamente, diferencia -0.53 (CI del 95 % de -0.98 a -0.08). Esta diferencia no se observó con la dosis de 700 mg (n = 101, diferencia -0.20, CI del 95 % de -0.66 a 0.25) ni con la dosis de 7000 mg (n = 101, diferencia de 0.09, 95 % de -0.37 a 0.55). Cuando se agruparon las tres dosis, hubo numéricamente menos visitas de atención médica en los 28 días en los grupos de bamlanivimab (1.6 %) en comparación con el grupo de placebo (6.3 %). Bamlanivimab se toleró relativamente bien en los tres grupos de tratamiento (Chen et al.)
  2. Un ensayo en fase 1-3 aleatorizó a pacientes ambulatorios con COVID-19 para recibir casirivimab-imdevimab en 2 dosis diferentes (1200/1200 mg o 4000/4000 mg) o placebo (1:1:1). Los datos publicados reportaron sobre 275 pacientes (Weinreich et al) pero los resultados de 799 pacientes se reportaron en la hoja informativa del proveedor de la EUA. El criterio de valoración principal fue el cambio medio ponderado en el tiempo desde el inicio en la carga viral desde el día 1 hasta el día 7. Los datos agrupados de casirivimab-imdevimab dieron lugar a -0.36 log10 copias/ml en comparación con el placebo (p<0.0001). Las mayores reducciones en la carga viral se produjeron en pacientes con cargas virales iniciales altas o que eran seronegativos al inicio. También hubo menos visitas de atención médica en un plazo de 28 días en los grupos de casirivimab-imdevimab (2 %) en comparación con el grupo de placebo (4 %). La mediana del tiempo hasta la mejoría de los síntomas fue de 5 días en los grupos de casirivimab-imdevimab en comparación con 6 días en el grupo de placebo. El casirivimab-imdevimab fue relativamente bien tolerado en ambos grupos de dosis (reporte no publicado, hoja de datos de casirivimab-imdevimab para el proveedor de atención médica)

Pacientes Hospitalizados

  1. Un ensayo aleatorizado y controlado con placebo evaluó el uso de bamlanivimab de 7000 mg en el entorno hospitalario en combinación con la atención habitual (que incluía remdesivir, oxígeno suplementario y/o esteroides). El ensayo se interrumpió de forma anticipada debido a la futilidad tras la aleatorización de 314 pacientes. El cociente de probabilidades de estar en una categoría más favorable de escala ordinal de 7 categorías para la función pulmonar el día 5 para los pacientes tratados con bamlanivimab en comparación con placebo fue de 0.85 (CI del 95 %: 0.56-1.29, p = 0.45) (Grupo de estudio de ACTIV-3/TICO LY-CoV555)

DosisCopy Link!

  1. Bamlanivimab 700 mg i.v. una vez durante 60 minutos administrado lo antes posible después de una prueba positiva de SARS-CoV-2 y en los 10 días posteriores al inicio de los síntomas. Aunque la dosis de 2800 mg fue la única dosis que mostró una reducción significativa de la carga viral en el día 11 en BLAZE-1, la EUA de la FDA autorizó la dosis de EUA de 700 mg para su uso debido a problemas con el suministro limitado de fármacos
  2. Casirivimab 1200 mg e imdevimab 1200 mg i.v. una vez durante al menos 60 minutos lo antes posible después de una prueba positiva de SARS-CoV-2 y en los 10 días siguientes al inicio de los síntomas

Monitoreo y ToxicidadCopy Link!

  1. Se debe monitorear a los pacientes durante la administración y durante al menos 60 minutos después de la infusión de bamlanivimab para evaluar si hay signos de hipersensibilidad
  2. Aunque los datos hasta la fecha son limitados, los eventos adversos más frecuentes notificados en BLAZE-1 fueron náuseas, diarrea, mareos, dolor de cabeza, prurito y vómitos

Tratamiento de los SíntomasCopy Link!

TosCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de Diciembre de 2020

Tratamiento no Farmacológico

  1. Beber muchos líquidos, preferiblemente calientes si es posible
  2. Una cucharadita de miel puede ayudar a aliviar los síntomas de la tos
  3. También se pueden utilizar gotas para la tos o caramelos duros

Tratamiento Farmacológico

  1. Tos húmeda, dificultad para eliminar el esputo espeso: expectorante como la guaifenesina
  2. Tos seca: supresor de la tos como el dextrometorfano
  3. Tos intensa que altera el sueño o provoca dolor, disnea o vómitos: opioides como morfina a las mismas dosis que se usan para la disnea refractaria.

DisneaCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de Diciembre de 2020

La disnea es un síntoma físico frecuente de la COVID-19 grave. La disnea puede ser grave. La disnea por COVID-19 debe tratarse primero con oxígeno y/o medicamentos, como se explica en otras secciones. Deben descartarse y/o tratarse otras causas subyacentes (como anemia grave, derrame pleural, neumotórax o acidemia).

Manejo sin OpioidesCopy Link!

  1. Tratamiento no Farmacológico para la Disnea
  1. Posicionamiento: sentar al paciente en la cama, si es posible.
  2. El ventilador de cabecera soplando aire sobre la cara.
  3. Técnicas de relajación (consulte la sección sobre Ansiedad).
  1. Tratamiento Farmacológico
  1. Se pueden usar AINE y/o paracetamol.
  2. El lorazepam se puede utilizar para aliviar la ansiedad asociada a la disnea, pero se evitaría en pacientes que hayan tenido una reacción paradójica previa (es decir, empeoramiento de la agitación).

Manejo con OpioidesCopy Link!

Herramienta: Árbol de Decisiones de Partners In Health para el Tratamiento de la Disnea Grave

Los opioides son eficaces para el alivio de la disnea que no responde al tratamiento de las causas subyacentes (p. ej., anemia grave, derrame pleural, neumotórax o acidemia). El tratamiento con opioides es un componente importante del Paquete Esencial para los Cuidados Paliativos, al que se puede acceder aquí

  1. Candidatos para el Tratamiento de la Disnea con Opioides
  1. Los opioides deben utilizarse para tratar la disnea en pacientes en los que la supervivencia es poco probable y el tratamiento se centra únicamente en la comodidad y el control de los síntomas.
  2. Otros pacientes con disnea refractaria significativa a pesar del tratamiento máximo, pero que se espera que sobrevivan, pueden recibir opioides para tratar la disnea, aunque esto debe hacerse cuidadosamente para minimizar el efecto secundario de la supresión respiratoria.
  1. Principios Generales:
  1. Utilice siempre bolos según sea necesario (prn) para abordar síntomas agudos no controlados. La dosis en bolo prn debe ser del 10 % al 20 % de la dosis de opioides de 24 horas
  1. Para Pacientes sin Tratamiento Previo con Opioides:

TFG normal

TFG Anómala (<50)

(No hay contraindicaciones absolutas para la morfina, pero se debe tener precaución debido a la acumulación del fármaco)

Sin EPOC

  • Morfina 5-10 mg por vía oral c3h prn (use 20 mg/ml de concentrado)
  • Morfina 2-4 mg i.v. c2h prn
  • Hidromorfona 1-2 mg por vía oral c3h prn
  • Hidromorfona 0.1-0.2 mg i.v. c2h prn

EPOC

  • Morfina 2-5 mg por vía oral c4h prn (use 20 mg/ml de concentrado)
  • Morfina 1-2 mg i.v. c2h prn
  • Hidromorfona 2-4 mg por vía oral c4h prn
  • Hidromorfona 0.2-0.4 mg i.v. c2h prn

  1. Si se necesitan dosis frecuentes, programe una dosis eficaz de morfina c4h y añada una dosis de rescate según sea necesario al 10 % de la dosis diaria total
  2. Si el paciente no está bien manejado con lo anterior, añada una infusión de opioides:
  1. Considere el goteo si >3 dosis en bolo en 8 horas
  2. Calcule la dosis inicial con el total de mg usados/8 horas
  1. p. ej., 1+2+2+2= 7 mg; empezar goteo a 7 mg/8 h = 1 mg/h
  2. Dependiendo de los síntomas y los objetivos de la atención, considere reducir la tasa por hora en un 30 % al 50 %. Si el paciente se encuentra al final de la vida, utilizaría el 100 % de la tasa por hora.
  1. Continúe la administración prn a la dosis actual (si es eficaz) o ajústela según lo anterior
  1. Para Pacientes Tolerantes a Opioides:
  1. Si es capaz de tomar por vía oral:
  1. Continúe las dosis actuales de acción prolongada si la función renal y hepática lo toleran
  2. Continúe con la dosis prn oral actual según sea necesario si es eficaz c4h prn
  1. Si no es eficaz, aumente la dosis en un 50 % y ordene un intervalo de hasta 3 veces la dosis basal
  1. p. ej., 5 mg por vía oral MS c3h prn; aumente a 7.5 mg; 7.5-22 mg por vía oral c3h prn
  1. Si no puede tomar por vía oral, síntomas graves o que aumentan rápidamente:
  1. Convierta las dosis por vía oral necesarias a bolos i.v. según sea necesario
  1. Utilice la tabla de conversión i.v. (véase la tabla siguiente)
  2. Reduzca la dosis prn en 1⁄3 para una tolerancia cruzada incompleta al cambiar entre clases de opioides
  1. p. ej., para convertir 20 mg de oxicodona en hidromorfona i.v.: 20 mg de oxi = 1.5 mg de hidromorfona i.v.; 1.5 mg x 2⁄3 = 1 mg de i.v.
  1. Convierta los opioides de acción prolongada/liberación prolongada por vía oral en una infusión:
  1. Calcule la dosis de 24 horas de morfina de liberación prolongada (LP) por vía oral
  1. Divida entre 3 para el total de 24 h mg i.v. (morfina v.o./i.v. = 3:1)
  1. Divida el total de 24 h i.v. entre 24 h para la velocidad de goteo por hora (mg)
  1. p. ej., 30 mg v.o. de morfina SR c8h = 90 mg v.o. en 24 h; 90 mg /3 = dosis i.v. de 30 mg; 30 mg / 24 h ~ 1 mg/h de infusión i.v. de morfina
  1. Continúe con la dosis prn. La dosis prn debe ser del 100 % al 200 % de la tasa de goteo de opioides
  1. p. ej., infusión de morfina i.v. 1 mg/h; la dosis prn es de 1-2 mg i.v. q2h

Tabla Equianalgésica de Opioides Abreviada (para obtener una tabla completa y un ejemplo de conversión, consulte el Libro rosa de DFCI)

Fármaco

v.o./p.r. (mg)

s.c./i.v. (mg)

Morfina

30

10

Oxicodona

20

n/c

Hidromorfona

7.5

1.5

Fentanilo

(Consulte la tabla siguiente para ver las conversiones transdérmicas)

n/c

0.1 (100 mcg)

DolorCopy Link!

Farmacológico:Copy Link!

El tratamiento del dolor con opioides debe tratarse de forma similar al Tratamiento con Opioides para la Disnea.

AnsiedadCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Ansiedad y Depresión):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

No FarmacológicoCopy Link!

Los sentimientos de incertidumbre y miedo pueden estimular la ansiedad

  1. Es importante reconocer primero y normalizar las reacciones de angustia
  2. Corrija la información errónea. Proporcione información precisa (con respecto a la afección médica actual del paciente y los siguientes pasos, en relación con los protocolos hospitalarios y las medidas que se toman por seguridad)
  3. Ofrezca asesoramiento (espiritual, psicológico, social)
  4. Ofrezca estrategias de atención plena
  5. Estrategias para reducir la angustia
  1. Sueño reparador, comidas regulares, ejercicio
  2. Hablar con sus seres queridos (por teléfono o videollamada)
  3. Respiración diafragmática (respiración para inflar el abdomen)
  4. Relajación muscular

FarmacológicoCopy Link!

  1. Continúe el régimen de medicación psicotrópica en casa si es posible
  2. Para pacientes con evidencia de delirio
  1. Quetiapina 12.5-25 mg 3 v/d prn o Haloperidol 1-2.5 mg por vía oral o i.v. c4h (también puede programarse c6 – 8 h)
  1. Para pacientes sin evidencia de delirio
  1. Quetiapina 12.5-25 mg 3 v/d prn
  2. Lorazepam 0.5-2 mg v.o./s.l. 3 v/d prn; 0.5-2 mg i.v. 3 v/d prn o diazepam 2.5-5 mg cada 6 a 24 horas
  1. Para pacientes con riesgo de depresión respiratoria o antecedentes de enfermedad respiratoria
  1. Buspirona 5-15 mg p.o. 3 v/d
  1. Para la ansiedad moderada o grave en un paciente que se espera que sobreviva
  1. Fluoxetina 20 mg por vía oral al día. Aumente la dosis según sea necesario cada 7 días para lograr un buen efecto, un máximo de 80 mg por día. Otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que pueden utilizarse en lugar de fluoxetina incluyen sertralina (50 mg por vía oral 1 v/d, aumentar semanalmente según sea necesario hasta un máximo de 200 mg 1 v/d) y citalopram. Tenga cuidado con la prolongación del QTc con algunos ISRS.

Ansiedad Relacionada con la Disnea o al Final de la VidaCopy Link!

  1. Benzodiacepinas (si el paciente no es delirante; pueden utilizarse en pacientes intubados o no intubados, úselas con precaución en pacientes de edad avanzada)
  1. Lorazepam (semivida más larga) 0.5-2 mg v.o./s.l. c4-6 h prn; 0.5-2 mg i.v. c2h prn
  2. Midazolam (semivida más corta) 0.2-0.5 mg i.v. lentamente cada 15 minutos prn o 0.1-0.3 mg/h infusión i.v.
  3. Diazepam 2.5-5 mg cada 6 a 24 horas
  1. ISRS/IRSN: Continúe con la dosis en casa si es posible. En caso de NPO, sustituir por benzodiacepina prn

Secreciones RespiratoriasCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Liberación de la vía Aérea):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Dornasa):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

  1. Los pacientes pueden desarrollar secreciones espesas por la propia covid-19 o neumonía bacteriana secundaria
  2. Los tratamientos nebulizados pueden ayudar con el control de la secreción de las vías respiratorias, pero no hay evidencia publicada disponible
  3. Las opciones incluyen:
  1. Nebulizador salino normal (0.9 %) 2 v/d
  2. Nebulizador de N-acetilcisteína (“Mucomyst”) 2 o 3 veces al día
  1. La N-acetilcisteína puede causar broncoconstricción
  2. Tratamiento previo con albuterol inhalado justo antes de la administración
  1. Solución salina hipertónica nebulizada (3 % al 7 %) una vez al día
  1. La solución salina hipertónica puede causar broncoconstricción
  2. Si se utiliza, comience con solución salina al 3 % para evaluar la respuesta y la broncoconstricción.
  3. Tratamiento previo con albuterol inhalado justo antes de la administración
  1. Nebulizador Dornasa alfa 2.5 mg una vez al día
  2. La dornasa puede causar broncoconstricción, hemorragia de la mucosa y puede obstruir el filtro HEPA, lo que requiere que el TR lo reemplace de forma intermitente
  3. Evítese en el contexto de secreciones sanguinolentas
  4. Tratamiento previo con albuterol inhalado justo antes de la administración
  5. Sería razonable considerar otros fármacos primero, incluida la N-acetilcisteína, considerando la necesidad de cambiar los filtros HEPA. Además, pronto comenzará un ECA para el nebulizador de dornasa frente a la solución salina en BWH. Sin embargo, si hay secreciones persistentes, es razonable probar el nebulizador de dornasa
  1. Aunque se evita si es posible, ya que es un procedimiento generador de aerosoles, se puede realizar una broncoscopia para la limpieza pulmonar si es necesario en pacientes con COVID-19 confirmada o bajo investigación.

Secreciones al Final de la CidaCopy Link!

Tratamiento farmacológico (no debe utilizarse con secreciones con mucosidad significativa). Evitar usar >2 de estos al mismo tiempo; si se requiere más de uno, monitoree para detectar el desarrollo de crisis anticolinérgica

  1. Secreciones de glicopirrolato 0.2 – 0.4 mg i.v. c2h, crepitación
  2. Sulfato de hiosciamina 0.125-0.25 mg v.o. c4h secreciones prn, crepitación
  3. Escopolamina 1.5 mg tres veces al día c72h si el paciente no está despierto y no hay delirio aparente ni antecedentes de delirio. Tenga en cuenta que el parche tardará ~ 12 horas en hacer efecto
  4. Butilbromuro de hioscina (formulación alternativa de escopolamina) 20 mg v.o./i.v./s.c. c6h prn o programado.

Náuseas y VómitosCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de Diciembre de 2020

  1. Considere etiologías reversibles como la gastritis, el estreñimiento y la ansiedad.
  2. Empareje el tratamiento con la etiología de las náuseas:
  1. Zona de activación de los quimiorreceptores (alteración de la barrera hematoencefálica)
  1. haloperidol, metoclopramida, ondansetrón, olanzapina, aprepitant
  1. Gastrointestinales:
  1. ondansetrón, metoclopramida, dexametasona (si hay obstrucción maligna)
  1. Centros corticales del SNC:
  1. lorazepam para las náuseas anticipadas, dexametasona (carga tumoral causante de PIC)
  1. Vestibulares:
  1. meclizina, escopolamina, difenhidramina
  1. Puede encontrar más información en el Libro Verde del DFCI (página 11 para más recomendaciones de dosificación):
  1. Ondansetrón 8-24 mg/día i.v./v.o. (normalmente en un régimen c6h prn, dosis única máxima de 16 mg) *provoca estreñimiento* Tenga cuidado con la prolongación del QTc.
  2. Haloperidol 0.5-2 mg i.v./v.o. cada 4-8 horas *efectos extrapiramidales improbables con estas dosis bajas*
  3. Metoclopramida 10-40 mg i.v./v.o. 3 o 4 veces al día *promotilidad*
  4. Olanzapina 2.5-10 mg v.o./soluble una vez al día *uso para una indicación no autorizada, eficaz para la ansiedad concurrente, no exacerbará el estreñimiento*
  5. Proclorperazina 10 mg v.o. 3 o 4 veces al día (máx. 40 mg/día) 25 mg PR 2 v/d *muy sedante, se superpone con haloperidol, metoclopramida, perfenazina*
  6. Meclizina 25-50 mg por vía oral al día

DelirioCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

  1. No Farmacológico:
  1. Reorientación frecuente cuando sea necesario
  2. Movilización temprana (salir de la cama)
  3. Promoción de ciclos de sueño-vigilia mediante el uso de iluminación y estimulación, y un lugar tranquilo
  4. Retiro oportuno de sujeciones, catéteres, vías y otros dispositivos innecesarios
  5. Asegure el uso de gafas/prótesis auditivas cuando el paciente esté lo suficientemente alerta
  6. Revierta las afecciones médicas concomitantes, según sea posible
  7. Consulte con los servicios de psiquiatría si están disponibles

  1. Farmacológico
  1. Evite los medicamentos causantes de delirios (anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides) siempre que sea posible
  2. Trate los síntomas comórbidos y la enfermedad médica subyacente
  3. Para agitación/agresión:
  1. Antipsicóticos
  1. Haloperidol: Agitación leve: 0.5-1.0 mg por vía intravenosa, o 1-2 mg por vía oral cada 6 horas y 1-2 mg cada 2 horas según sea necesario; agitación moderada: 2-4 mg por vía intravenosa; agitación grave: 4-10 mg; dosis máxima: 20 mg /24 horas
  2. Si no responde al tratamiento, olanzapina (Zyprexa), 2.5 a 5 mg (por vía oral, sublingual o intravenosa) cada 12 horas. Según el inicio (6h), la olanzapina v.o./s.l. no debe utilizarse prn para el delirio agitado. Dosis máxima: 30 mg/24 horas. **No combine con benzodiazepinas administradas por otras vías, debido al aumento del riesgo de depresión respiratoria**
  3. Si haloperidol/olanzapina no es eficaz o está contraindicado, puede intentar:
  1. Quetiapina (Seroquel) 12.5-50 mg cada noche a la hora de acostarse, puede aumentar a cada 6-12 horas. Ajustar hasta el efecto en 50 mg – 100 mg/día. Dosis máxima: 600-800 mg/día
  2. Aripiprazol (Abilify) 5 mg por vía oral al día; dosis máxima de 30 mg al día
  1. Agonistas alfa 2: útiles para pacientes en retiro gradual del respirador; también es una buena opción si el QTc es prolongado
  1. Dexmedetomidina (Precedex) por vía intravenosa: dosis fácil de ajustar con semivida corta
  2. Considere el uso de clonidina 0.1 mg dos veces al día (puede aumentarse la dosis) - también disponible como parche transdérmico.
  1. Estabilizadores del estado de ánimo
  1. Ácido valproico (buena opción si el QTc es prolongado): Empiece con 125-250 mg por vía intravenosa cada 8 horas tres veces al día; sin embargo, los pacientes con COVID parecen necesitar incrementos de dosis (hasta una dosis antimaníaca de 15-25 mg/kg) en combinación con antipsicóticos (como haloperidol u olanzapina, como se menciona anteriormente).
  1. Otros
  1. Para la regulación del ciclo de sueño/vigilia: Mirtazapina (Remeron): 7.5 mg (puede aumentar, pero es más sedante a dosis más bajas)
  1. Consideraciones para pacientes geriátricos
  1. Alto riesgo de delirio debido a la restrictiva política de visitantes, el efecto desorientador del uso del EPP por parte del personal, dificultad para oír/identificar a los cuidadores a través de mascarillas
  2. Evite los medicamentos causantes de delirios como los anticolinérgicos y las benzodiacepinas (consulte aquí la Lista completa de criterios de Beers)
  3. Si está agudamente agitado, no puede redirigirse por medios no farmacológicos, intente 12.5 mg de trazodona x 1 según sea necesario, repita la dosis a los 30 minutos si no hay efecto
  4. Use antipsicóticos (como haloperidol, olanzapina, quetiapina) como último recurso solamente y solo si el QTc es <500. Deben utilizarse reducciones de la dosis (sugerencias: haloperidol, agitación leve 0.25 -0.5 mg i.v. o de 1 a 2 mg v.o. c6h y 1 mg c2h prn; agitación moderada: 1-2 mg i.v.; agitación grave: 2 mg i.v. Dosis máxima: 20 mg/24 horas)

AnticoagulaciónCopy Link!

Dosis ProfilácticaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Profilaxis):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

Para Pacientes que no Están Críticamente EnfermosCopy Link!

  1. Para pacientes ambulatorios, no recomendamos la profilaxis
  2. En el caso de los pacientes hospitalizados que no están críticamente enfermos, las tasas de TEV parecen ser similares a las de los pacientes de la unidad general entre los que reciben anticoagulación profiláctica estándar (Hill et al)
  1. Dosis estándar: Para pacientes hospitalizados, recomendamos la dosis estándar (Sociedad Americana de Hematología)
Dosis Estándar de profilaxis para tromboembolia venosa (TEV)Copy Link!

Ajuste de la dosis por peso en la TEV

CrCl ≥30 ml/min

CrCl <30 ml/min

(o enoxaparina no disponible)

Estándar

Enoxaparina 40 mg al día

Heparina 5000 unidades c8h

Obeso (≥120 kg o IMC ≥35)

Enoxaparina 40 mg 2 v/d o 0.5 mg/kg al día

(dosis máxima 100 mg al día)

Heparina 7500 unidades c8h

Bajo peso corporal (<50 kg*)

Enoxaparina 30 mg al día

Heparina 5000 unidades 2 v/d - 3 v/d

*LBW no tiene una definición universal para la dosis de HBPM, la definimos de forma diferente en las poblaciones fuera de la UCI (<50 kg) y en la UCI (<60 kg) para ayudar a lograr nuestro efecto anticoagulante objetivo, aunque esto sigue siendo un área activa de investigación

Para Pacientes que están Críticamente EnfermosCopy Link!

  1. Los expertos están divididos en cuanto a si la anticoagulación en dosis estándar, intermedia o completa proporciona el equilibrio óptimo del beneficio de la anticoagulación con el riesgo de hemorragia para los pacientes con COVID (Bikdeli et al). Un estudio reportó una mejora de la supervivencia con anticoagulación terapéutica, pero se vio gravemente limitado por factores de confusión (Paranjpe et al). Un análisis emparejado por índice de propensión sugirió que no había beneficio en la supervivencia de la anticoagulación terapéutica (Tremblay et al). Un pequeño estudio de 49 pacientes de UCI en Bélgica sugiere que la profilaxis con dosis intermedia se asocia a un cociente de probabilidades de 0.13 para la embolia pulmonar (Taccone et al). Múltiples estudios en curso están evaluando la estrategia de dosificación óptima. Recomendamos la administración de la dosis estándar o la dosis intermedia.
  1. Dosis Estándar: a fecha de octubre de 2020, la Sociedad Americana de Hematología recomienda la dosis estándar. La UCSF también utiliza la dosis estándar.
  2. Dosis Intermedia: Teniendo en cuenta el riesgo elevado de TEV en relación con el inicio en su población de pacientes con COVID en la UCI (1.5-2 veces), el BWH utiliza una dosis intermedia para los pacientes críticos y los pacientes postcríticos.
  3. Dosis Completa: A diciembre de 2020, ningún organismo de orientación recomienda la dosis terapéutica para profilaxis de la TVP en pacientes con COVID-19.

Profilaxis para la TEV con Dosis IntermediaCopy Link!

  1. Inclusión (recomendaciones de BWH):
  1. Pacientes con COVID-19 confirmada y bajo investigación con enfermedad crítica en cualquier momento durante la hospitalización
  2. Plaquetas >25,000
  1. Exclusión:
  1. Si las plaquetas son <25,000 o hay sangrado, suspenda la profilaxis e inicie medias para la disuasión tromboembólica y dispositivos de compresión secuencial

Ajuste de la dosis por peso en la TEV

CrCl ≥30 ml/min

CrCl <30 ml/min

(o enoxaparina no disponible)

Estándar

Enoxaparina 40 mg 2 v/d

Heparina 7500 unidades c8h

Obeso (≥120 kg o IMC ≥35)

Enoxaparina 0.5 mg/kg 2 v/d

(dosis máx. 100 mg 2 v/d)

Heparina 10,000 unidades c8h

Bajo peso corporal (<60 kg)*

Enoxaparina 30 mg 2 v/d

Heparina 7500 unidades c8h

*LBW no tiene una definición universal para la dosis de HBPM, la definimos de forma diferente en las poblaciones fuera de la UCI (<50 kg) y en la UCI (<60 kg) para ayudar a lograr nuestro efecto anticoagulante objetivo, aunque esto sigue siendo un área activa de investigación

Profilaxis de la TEV en los PBMICopy Link!

Dada la limitada evidencia y las limitaciones de recursos en los países de bajo y medianos ingresos (low middle income countries, LMIC), recomendamos la dosis estándar de la profilaxis de la TEV en lugar de un enfoque de dosis gradual, de acuerdo con las guías publicadas (Ahmed et al.).

Dosis TerapéuticaCopy Link!

Fecha Actualizada: 5 de Septiembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Anticoagulación):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (t-PA):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

  1. Las recomendaciones para la anticoagulación terapéutica de pacientes con TVP o EP conocidas siguen siendo las mismas que antes de la COVID-19.
  1. Aunque algunas instituciones están considerando la anticoagulación con dosis completa en la enfermedad grave de COVID-19 sin TEV conocida, nuestra interpretación de los datos es que los riesgos superan los beneficios en este momento, a menos que se documente TVP o EP. Los datos preliminares de Wuhan sugieren que la HBPM profiláctica o la heparina pueden ser beneficiosas en aquellos pacientes con COVID-19 grave y niveles de dímero D > 6 veces el límite superior de lo normal (Tang et al.).
  2. Un estudio de cohortes emparejado por índice de propensión de 3772 participantes comparó a pacientes con COVID-19 que recibían terapia anticoagulante/antitrombótica antes del diagnóstico con pacientes sin terapia anticoagulante/antitrombótica previa. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia o el tiempo hasta la ventilación mecánica (Tremblay et al.)
  3. En contextos en los que las pruebas diagnósticas son limitadas, se puede iniciar la anticoagulación terapéutica empírica para pacientes hospitalizados con COVID-19 con alta sospecha de TVP/TEV de acuerdo con las guías de la práctica clínica local.
  4. La dosis fija de heparina subcutánea puede utilizarse para la anticoagulación terapéutica en entornos en los que la heparina i.v. o la heparina de bajo peso molecular no están disponibles o no son prácticas.
  1. Dosis terapéutica subcutánea de heparina no fraccionada: 333 unidades/kg y luego 250 unidades/kg s.c. cada 12 horas
  1. Si el paciente está recibiendo anticoagulantes orales directos (ACOD) o warfarina para FibA o TEV, evalúe de forma individual si debe cambiar a un anticoagulante parenteral con una semivida más corta (HBPM o heparina) en función del estado clínico.
  1. Considere los mismos criterios clínicos utilizados para los pacientes sin COVID-19. Por ejemplo:
  1. Considere HBPM o heparina en pacientes con COVID-19 con LRA, procedimientos que requieren reposo de anticoagulación terapéutica o inestabilidad clínica (p. ej., pacientes que requieren cuidados intensivos).
  2. Continúe el régimen de anticoagulación en el hogar en pacientes con COVID-19 clínicamente estables sin otras contraindicaciones, con un estrecho monitoreo de los factores que podrían influir en la farmacocinética (p. ej., antibióticos que podrían aumentar el efecto de la warfarina; función renal para los ACOD).
  1. Los ACOD pueden continuar en pacientes que toman esteroides y remdesivir. Los beneficios probablemente superan el riesgo de posibles interacciones entre medicamentos (p. ej., por la inducción de CYP3A4 o la bomba de eflujo multifármaco glicoproteína-P por dexametasona).
  1. Uso especulativo de anticoagulación terapéutica o activador del plasminógeno tisular (t-PA)
  1. Aunque la anticoagulación terapéutica se ha utilizado empíricamente en algunos pacientes con COVID-19 grave en Wuhan, debido a los posibles microtrombos en la vasculatura pulmonar, nuestra interpretación de los datos es que los riesgos superan los beneficios en este momento, a menos que se documente TVP o EP (Hardaway et al.).
  1. De forma similar, se ha propuesto el t-PA como posible tratamiento. Desalentamos el uso de t-PA para el SDRA

AspirinaCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de Diciembre de 2020

La aspirina puede seguir utilizándose en pacientes en los que está indicada (es decir, en la prevención de enfermedades cardiovasculares), pero en este momento no hay suficiente evidencia que respalde su uso estrictamente para la prevención y/o el tratamiento de la COVID-19

  • Un pequeño estudio retrospectivo mostró una posible mejora con el inicio de la aspirina antes o al inicio del ingreso. Esto aún no ha cambiado la práctica clínica (Chow et al).

AntibióticosCopy Link!

Elección de AntibióticosCopy Link!

En Infecciones Bacterianas, se encuentra un análisis sobre los riesgos/beneficios de la antibiosis empírica y las pautas iniciales sugeridas, tanto si se administra o no antibiosis empírica como la elección del fármaco. Un régimen inicial frecuente para la neumonía extrahospitalaria es ceftriaxona y azitromicina o doxiciclina.

Tratamientos para Enfermedades ComórbidasCopy Link!

Inhibidores del SRAACopy Link!

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueadores del receptor de la angiotensina II (BRA)

Ejemplos: Lisinopril, enalapril y captopril

Fecha de Actualización: 10 de Mayo de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

RecomendacionesCopy Link!

  1. Para pacientes ambulatorios, no se debe interrumpir la administración de IECA/BRA
  2. En el caso de los pacientes hospitalizados, no se debe interrumpir la administración de iECA/BRA a menos que se indique lo contrario (p. ej., lesión renal aguda, hipotensión, shock)

Fisiopatología y EvidenciaCopy Link!

  1. El SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19, entra a través del mismo receptor de entrada celular que el SARS-CoV, concretamente la enzima convertidora de angiotensina II (ECA2) (Paules et al). Se cree que el SARS-CoV-2 tiene una mayor afinidad por ECA2 que el SARS-CoV.
  2. La ECA2 se expresa en el corazón, los pulmones, la vasculatura y los riñones. Los inhibidores de la ECA (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en modelos animales aumentan la expresión de ECA2 (Zheng et al), aunque esto no se ha confirmado en estudios en seres humanos. Esto ha llevado a la hipótesis de que los IECA y los BRA podrían empeorar la miocarditis o precipitar el SCA. También se ha planteado la hipótesis de que la regulación al alza de la ECA2 es terapéutica en la COVID-19 y que los BRA podrían ser protectores durante la infección (Gurwitz).
  3. La evidencia que existe actualmente favorece continuar con estos medicamentos, a menos que se indique lo contrario, para detenerlos porque su discontinuación abrupta, especialmente en aquellos que tienen insuficiencia cardíaca o han tenido un infarto de miocardio, puede provocar inestabilidad clínica y resultados adversos (Vaduganathan et al.). La declaración conjunta del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de América recomienda no interrumpir los IECA ni los BRA en pacientes con COVID-19 (Bozkurt et al, la declaración de la HFSA/ACC/AHA aborda las inquietudes sobre el uso de los antagonistas del SRAA en la COVID-19, 2020)

EstatinasCopy Link!

Ejemplos: Simvastatina, rosuvastatina, pravastatina

Fecha de Actualización: 7 de Diciembre de 2020

  1. Las estatinas pueden seguir utilizándose en pacientes en los que están indicadas, pero en este momento no hay suficiente evidencia que respalde su uso estrictamente para la prevención y/o el tratamiento de la COVID-19

Bloqueadores de los Canales de CalcioCopy Link!

Ejemplos: Amlodipina, nifedipino, diltiazem, verapamilo

Fecha Actualizada: 7 de Enero de 2021

  1. Los bloqueadores de los canales de calcio pueden seguir utilizándose en pacientes en los que están indicados, pero no hay suficiente evidencia que respalde su uso para la prevención y/o el tratamiento de la COVID-19

Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE)Copy Link!

Fecha Actualizada: 10 de Mayo de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

RecomendacionesCopy Link!

  1. Se ha planteado la inquietud de que los AINE puedan empeorar la enfermedad COVID-19. Esto no se ha demostrado clínicamente hasta la fecha, por lo que no podemos hacer recomendaciones a favor o en contra de su uso en este momento.

FarmacologíaCopy Link!

  1. El SARS-CoV-2 se une a las células a través de ECA2 La ECA2 se regula al alza con ibuprofeno en modelos animales y esto podría contribuir a aumentar la patología (consulte la sección “Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA-I) y bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA)” de este capítulo).

EvidenciaCopy Link!

  1. Reportes de Francia indican un posible aumento de la mortalidad con ibuprofeno en la infección COVID-19, pero estos informes no se han corroborado (Fang et al; Day). La OMS aclaró el 20 de marzo de 2020 que no recomienda evitar los AINE, tal como se indicó inicialmente el 18 de marzo (OMS, Guía provisional para la COVID-19, marzo de 2020)

BroncodilatadoresCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Los broncodilatadores no están indicados solo para la COVID en ausencia de otras indicaciones, como asma o EPOC. Algunos pacientes pueden tener respuestas broncoconstrictoras a la infección, por lo que pueden ayudar a algunos pacientes, pero no deben utilizarse como tratamiento predeterminado para todos los pacientes. Cuando los utilice, intente utilizar inhaladores de dosis medida (IDM) con un espaciador en lugar de nebulizadores, siempre que sea posible, para reducir los aerosoles

NebulizadoresCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Los nebulizadores deben utilizarse con mucho cuidado, ya que suponen un riesgo para el personal debido al virus aerosolizado. Un inhalador con espaciador proporcionará un beneficio similar en la mayoría de los pacientes. Limite los nebulizadores a pacientes con sibilancias intensas que no responden a los inhaladores. Cualquier nebulización debe realizarse con precauciones de transmisión aérea (p. ej., uso de mascarilla N95 para todo el personal y sala privada para el paciente, con presión negativa si es posible). Las precauciones para transmisión aérea deben continuar durante al menos 1-3 horas después de que finalice el tratamiento.

Herramienta: Instrucciones sobre cómo hacer un espaciador con una botella de agua: Curso Básico de Atención de Urgencias de la OMS-ICRC (pág.158)

Inhaladores de Dosis MedidaCopy Link!

Los inhaladores de dosis medida (MDI) pueden seguir utilizándose y son normales, y deben usarse con un espaciador para garantizar la eficacia.

Herramienta: Para obtener instrucciones sencillas sobre cómo hacer un espaciador con una botella de agua, consulte la página 158 del Curso Básico para Atención de Urgencias de la OMS-ICRC.

Corticosteroides InhaladosCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Esta sección está en proceso. La Sección sobre Asma analiza el uso de CI en el contexto del asma y la COVID.

HemoderivadosCopy Link!

Fecha Actualizada: 1 de Mayo de 2020

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

  1. En general, trate la hemorragia en lugar de las cifras.
  2. Recomendamos una estrategia de transfusión restrictiva (Hct >21, Hgb >7). Los ensayos controlados aleatorizados de pacientes de UCI han demostrado que una estrategia de transfusión conservadora (Hgb >7) se asocia a menos edema pulmonar, menos eventos cardíacos y ninguna evidencia de daño en comparación con una estrategia de transfusión liberal (Hébert et al; Holst et al; Gajic et al).
  3. Si es hemodinámicamente estable, transfunda 1 unidad cada vez y vuelva a evaluar las necesidades.
  1. Se recomienda un enfoque conservador de las transfusiones, dado que los riesgos asociados a las transfusiones de productos sanguíneos, el suministro limitado (las campañas de donación de sangre están limitadas por el distanciamiento social) y la sobrecarga de volumen son especialmente preocupantes en los pacientes con COVID.
  1. Debe administrarse plasma fresco congelado (PFC) o CCP de 4 factores (volumen menor) para la hemorragia activa en el contexto de anomalías de coagulación conocidas o sospechadas.
  2. Para la reversión de warfarina, use CCP de 4 factores considerando el efecto más largo y un volumen menor.
  1. Si no se dispone de CCP, se deben administrar PFC y vitamina K (10 mg i.v. durante 60 minutos)
  2. Si el PFC no está disponible, la vitamina K debe seguir administrándose, aunque puede tardar horas en hacer efecto
  1. El protocolo de transfusión masiva, como recurso muy limitado, solo deberá ser activado por un médico de alto rango.
  2. Ácido tranexámico: solo para supuración/sangrado continuo con CID e hiperfibrinólisis.
  3. Procedimientos: Si el paciente presenta un riesgo elevado de hemorragia, el operador más experimentado debe realizar el procedimiento para minimizar las complicaciones.
  1. Recomendamos evitar las vías subclavias al colocar catéteres venosos centrales en pacientes coagulopáticos.

Paciente

TVP ppx

Umbrales de Transfusión

Transfundir 1 unidad a la vez

RBC

Plaquetas

Crio

PFC

Sin Hemorragia,

Plqs >30 mil

HBPM diaria o

HNF s.c. 3 v/d

Hgb <7, Si SCA,** Hgb >10

n/c

Fibrinógeno <100

INR >10

Sin Hemorragia, pero el aciente requiere anticoagulación

Heparina gtt

El objetivo de TTP depende de la indicación

Hgb <7, Si SCA,** Hgb >10

Plqs <30 mil

Fibrinógeno <100

INR >10

Sin Hemorragia,

Plqs <30 mil

DCS*

Suspender el tratamiento farmacológico

Hgb <7, Si SCA,** Hgb >10

Plqs <10 mil

Fibrinógeno <100

INR >10

Procedimientos Menores

(líneas a, CVC)

Continuar la administración de ppx farmacológica en la mayoría de los pacientes

DCS* si no se utilizan fármacos

Hgb <7, Si SCA,** Hgb >10

Plqs <10 mil

Fibrinógeno <100

INR >3

Hemorragia Leve o Escalofríos (aumenta el riesgo de HIC en la trombocitopenia)

Continuar la administración de ppx farmacológica en la mayoría de los pacientes

DCS* si no se utilizan fármacos

Hgb <7, Si SCA,** Hgb >10

Plqs <20 mil

Fibrinógeno <100

INR >3

Hemorragia Intracraneal

+ DCS*

Suspender el tratamiento farmacológico si es posible

Hgb <7, Si SCA,** Hgb >10

Plqs <75 mil

Fibrinógeno <100

INR >1.7

Hemorragia Grave, traumatismo o procedimiento mayor

(Incluye PL)

+ DCS*

Suspender el tratamiento farmacológico si es posible

Transfusión para hemorragia activa

Plqs <50 mil o superior

Fibrinógeno <100

INR >2

(INR >1.4 para PL)

* DCS = dispositivos de compresión secuenciales = “neumoboots”

** SCA = síndrome coronario agudo

La hemorragia intracraneal y la hemorragia masiva no se incluyen aquí.

InmunosupresoresCopy Link!

Esta sección está en proceso

InmunomoduladoresCopy Link!

HidroxicloroquinaCopy Link!

Fecha Actualizada: 15 de Noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

RecomendacionesCopy Link!

  1. La hidroxicloroquina y la cloroquina no se recomiendan en el tratamiento de la COVID-19 fuera de los ensayos clínicos
  2. A pesar de una EUA inicial, la FDA concluyó que es poco probable que la cloroquina o la hidroxicloroquina sean eficaces en el tratamiento de la COVID-19 y que los beneficios no superen los riesgos de uso en la COVID-19, revocando así la EUA 039 originalmente autorizada el 28 de marzo de 2020 (Carta de revocación de la EUA de la FDA, 15 de junio de 2020). La Organización Mundial de la Salud, los Institutos Nacionales de Salud y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas también desalientan su uso (Guías de Tratamiento de la OMS, mayo de 2020; Guías de Tratamiento de los NIH, octubre de 2020; Guías de Tratamiento de la IDSA, agosto de 2020)

FarmacologíaCopy Link!

La hidroxicloroquina (HCQ) es una 4-aminoquinolina antipalúdica que ha demostrado tener actividad in vitro contra diversos virus de ARN, incluido el SARS-CoV-1 (Touret et al).

EvidenciaCopy Link!

  1. El primer ensayo controlado aleatorizado para la profilaxis de la COVID-19 después de la exposición se publicó el 3 de junio de 2020. Se aleatorizó a pacientes asintomáticos que habían tenido exposiciones domésticas u ocupacionales a otras personas con COVID-19 durante más de 10 minutos en los 4 días siguientes a la exposición para recibir placebo (n = 407) o hidroxicloroquina 800 mg una vez, 600 mg en 6-8 horas y, a continuación, 600 mg al día durante 4 días adicionales (n = 414). La incidencia de nueva enfermedad compatible con COVID-19 fue del 11.8 % en el grupo de hidroxicloroquina y del 14.3 % en el grupo de placebo (diferencia absoluta: -2.4 %, CI del 95 %: del -7 % al 2.2 %, p = 0.35). Los efectos secundarios fueron más frecuentes en el grupo de hidroxicloroquina (40.1 % frente a 16.8 %), pero no se reportaron reacciones adversas graves (Boulware et al.)
  2. El ensayo de evaluación aleatorizada de la terapia contra la COVID-19 (RECOVERY) en el Reino Unido ha incluido a más de 11,500 pacientes hasta la fecha en múltiples grupos de tratamiento, dos de los cuales son hidroxicloroquina y estándar de atención. Aunque aún no se ha publicado, el grupo de hidroxicloroquina del estudio dejó de inscribirse el 4 de junio de 2020 debido a la falta de beneficio. El Comité de monitoreo de datos independiente halló que el grupo de hidroxicloroquina (n = 1542) tenía resultados similares en términos de mortalidad a los 28 días en comparación con el grupo del estándar de atención (n = 3132) (25.7 % frente al 23.5 %, HR: 1.11, CI del 95 %: 0.98-1.26, p = 0.10) (declaración RECOVERY: 5 de junio de 2020)
  3. El ensayo SOLIDARITY iniciado por la OMS se aleatorizó en 30 países y >11,000 pacientes hospitalizados con COVID-19 comparando 5 posibles regímenes de tratamiento contra la COVID-19 (remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, interferón y combinación de lopinavir/r con interferón) frente a placebo. En la parte de la hidroxicloroquina del ensayo, la hidroxicloroquina (n = 947) no produjo una diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días en comparación con el placebo (n = 906), 11.0 % (104 muertes) frente al 9.3 % (84 muertes) respectivamente (RR = 1.19, CI del 95 %: 0.89-1.59, p = 0.23) (Pan et al.)
  4. El ensayo ORCHID de los NIH también ha dejado de inscribir pacientes después de que la junta de monitoreo de seguridad de los datos (DSMB) determinara que, aunque la hidroxicloroquina no causó daños adicionales, también era muy improbable que proporcionara beneficios a los pacientes hospitalizados con COVID-19 (comunicado de prensa de los NIH, 20 de junio de 2020)
  5. Otros estudios también han demostrado que la adición de hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19 no tiene un impacto positivo (Tang et al.; Geleris et al.; Mahevas et al.; Borba et al.; Magagnoli et al.).

Fármacos anti-IL-6 (p. ej., tocilizumab)Copy Link!

El uso de agentes anti-IL-6 (tocilizumab, sarilumab, siltuximab) no se recomienda generalmente fuera del contexto de un ensayo clínico. Sin embargo, basándose en el ensayo RECOVERY, se puede considerar el uso de tocilizumab en pacientes críticos, además de los corticosteroides, caso por caso, si se realiza en una fase temprana del ingreso hospitalario del paciente y no hay contraindicaciones para su uso. (Horby et al). Si desea ver el algoritmo de ejemplo del BWH para el uso de tocilizumab además de los corticosteroides, envíe un correo electrónico.

Herramienta: Consulte el Resumen de BWH
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)
Revisión Bibliográfica (Tocilizumab):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Sarilumab):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Siltuximab):
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Fármacos anti-IL-1 (p. ej., Anakinra)Copy Link!

No se recomienda el uso rutinario de agentes anti-IL-1 (p. ej., anakinra, comekinumab, rilonacept) fuera del contexto de un ensayo clínico

Herramienta: Consulte el Resumen de BWH
Revisión Bibliográfica (Anakinra):
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Revisión Bibliográfica (Canakinumab):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión bibliográfica (Rilonacept):
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Otros Fármacos VariosCopy Link!

AzitromicinaCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

No existe suficiente evidencia que respalde el uso de azitromicina para la enfermedad COVID-19 fuera de los ensayos clínicos, a menos que se sospeche neumonía extrahospitalaria concomitante y se necesite cobertura atípica. Numerosos estudios han planteado inquietudes sobre los efectos perjudiciales del tratamiento combinado con hidroxicloroquina y azitromicina (Mercuro et al; Bessière et al; Chorin et al)

Para obtener más información sobre la farmacología y la evidencia, consulte los protocolos de BWH

Antihelmínticos (Ivermectina)Copy Link!

Fecha Actualizada: 2 de Enero de 2021
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

RecomendacionesCopy Link!

  1. Un pequeño número de estudios de baja calidad han publicado datos sobre el uso de la ivermectina como tratamiento para la COVID-19. En este momento, no es posible extraer conclusiones sobre la eficacia del tratamiento con ivermectina para el tratamiento de la COVID-19. No recomendamos el uso de ivermectina para el tratamiento de la COVID-19 en este momento. La FDA estadounidense ha emitido una advertencia contra el uso de la ivermectina destinada a animales para el tratamiento de la COVID-19
  2. Se debe evaluar el riesgo de Infección por Strongyloides concurrente en los pacientes. La ivermectina puede estar indicada para el tratamiento empírico de strongyloides en pacientes con COVID-19 para prevenir complicaciones derivadas de la terapia con corticosteroides.

FarmacologíaCopy Link!

  1. La actividad antiviral de la ivermectina no está totalmente clara, pero se postula que la ivermectina puede inhibir el receptor de importación ɑ/β1, que transmite proteínas virales al núcleo de la célula anfitriona (Caly et al).

EvidenciaCopy Link!

  1. In vitro, Caly y colegas infectaron células con SARS-CoV-2 y las expusieron a 5 μM de ivermectina durante 72 horas. A las 24 horas, se produjo una reducción del 93 % en el ARN viral y a las 48 horas, el efecto aumentó hasta la pérdida de prácticamente todo el material viral (~5000 veces la disminución). Se estimó que la concentración de ivermectina que dio lugar a una inhibición del 50 % (IC50) era de ~2 μM (Caly et al).
  1. Varios estudios posteriores han demostrado que la administración de ivermectina tendría que ser mucho mayor que la administración máxima aprobada actual para alcanzar la concentración in vivo necesaria (Schmith et al; Jermain et al; Momekov et al).
  2. Dos cartas al editor también han cuestionado el estudio in vitro inicial (Bray et al).
  1. Un pequeño ensayo controlado aleatorizado comparó 12 mg diarios de ivermectina durante 5 días (n = 22) o 12 mg diarios de ivermectina x1 y doxiciclina durante 5 días (n = 23) con placebo (n = 23). La monoterapia con ivermectina mostró una reducción en el tiempo para la depuración viral con una duración media de 9.7 días frente a 12.7 días para el placebo (p = 0.02), pero ivermectina + doxiciclina no mostró una reducción (11.5 días). Se necesitan más estudios y no se pueden extraer conclusiones de este estudio (Ahmed et al).
  2. Un pequeño ensayo controlado prospectivo (no aleatorizado) comparó de 2 a 3 dosis de ivermectina en combinación con de 5 a 10 días de doxiciclina (n = 70) con el estándar de atención (n = 70). El tratamiento con ivermectina/doxiciclina se asoció a una reducción del tiempo hasta la recuperación de 10.6 días en comparación con los 17.9 días del placebo (p<0.0001). No se ha realizado una revisión externa por expertos de estos resultados y se necesitan más estudios para llegar a conclusiones sobre el tratamiento con ivermectina y la COVID-19 (Hashim et al).
  3. Una cohorte retrospectiva revisó el impacto del uso de ivermectina en 280 pacientes con COVID-19 en cuatro hospitales de Florida. La mortalidad fue menor en los pacientes que recibieron ivermectina (n = 173, mortalidad del 15 %) en comparación con los que recibieron el estándar de atención (n = 107, mortalidad del 25.2 %). Después del ajuste, la diferencia de mortalidad entre los grupos siguió siendo significativa (aOR: 0.27, CI del 95 %: 0.09-0.80, p = 0.03). Sin embargo, estos hallazgos requieren ensayos controlados aleatorizados para su confirmación (Rajter et al).
  4. Se han publicado series de casos adicionales sobre el uso de la ivermectina en la COVID-19 (Camprubi et al).

DosisCopy Link!

  1. La dosis necesaria para obtener las concentraciones terapéuticas probablemente no sea factible (consulte la evidencia anterior). Para enfermedades parasitarias, la determinación de dosis de la ivermectina oscila entre 150 y 400 μg/kg. Los informes publicados hasta la fecha han utilizado dosis de 200 μg/kg una vez o 12 mg una vez al día durante 5 días
  2. Náuseas y vómitos, erupción cutánea, efectos en el SNC (mareos, somnolencia, ataxia), comezón, eosinofilia, taquicardia, reacciones de hipersensibilidad. Las toxicidades con dosis superiores a las aprobadas aún no se han entendido por completo (Navarro et al)

NitazoxanidaCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La nitazoxanida no debe utilizarse fuera de los ensayos clínicos, ya que no existe evidencia clínica general y se desconoce la dosis óptima

Para obtener más información sobre la farmacología y la evidencia, consulte los protocolos de BWH

FamotidinaCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta:
Tablero de las Guías para la COVID-19 (Tratamientos)

La famotidina se puede utilizar en pacientes en los que está indicada (ERGE, profilaxis de úlceras de estrés), pero no hay suficiente evidencia que respalde su uso para la prevención y/o el tratamiento de la COVID-19 en este momento. Vitaminas y minerales

ZincCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

No recomendamos el uso de rutina del zinc para el tratamiento o la prevención de la COVID-19, excepto como parte de un estudio clínico. Para obtener más información sobre la farmacología y la evidencia, consulte los Protocolos de BWH

Vitamina CCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Aunque esta idea ha sido popular en las redes sociales, actualmente no hay pruebas que respalden la vitamina C en dosis bajas o altas en pacientes con COVID-19. Para obtener más información sobre la farmacología y la evidencia, consulte los Protocolos de BWH

Ensayos ClínicosCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Los ensayos clínicos son esenciales para avanzar en el tratamiento de la COVID-19, pero son difíciles en el marco de un virus nuevo y en evolución con un estándar de atención en constante cambio. Cuando sea posible, se anima a los pacientes a inscribirse en ensayos clínicos activos.

  1. Estudios sobre la COVID-19 respaldados por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID)
  2. Estudios sobre la COVID-19 de Mass General Brigham
  3. Estudios sobre la COVID-19 de la Organización Mundial de la Salud
  4. Estudios sobre la COVID-19 de Clinicaltrials.gov
  5. Se están llevando a cabo muchos ensayos adaptativos extensos, incluidos RECOVERY, SOLIDARITY, DisCoVeRy y REMAP-CAP