Manejo de Pacientes en Hospitalización

MonitoreoCopy Link!

La decisión sobre si un paciente necesita o no el ingreso, se aborda en Gravedad y Disposición de la Enfermedad.

Análisis de Laboratorio, Signos Vitales y Pruebas de Diagnóstico por ImagenCopy Link!

Monitoreo de Análisis de Laboratorio

Signos Vitales y Monitoreo

Obtención de Imágenes Torácicas

Diagnóstico Cardíaco

Tratamiento MédicoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Aunque el curso clínico de los pacientes con COVID-19 es variable, existe evidencia de que los pacientes más enfermos no desarrollan enfermedad grave hasta 7-14 días después de que comienzan sus síntomas. Por este motivo, los médicos deben monitorear estrechamente a los pacientes ingresados para detectar signos de empeoramiento del estado respiratorio, incluso si un paciente ha permanecido estable durante varios días.

MedicamentosCopy Link!

Manejo de LíquidosCopy Link!

  • El manejo de líquidos debe ser conservador (bolos pequeños de 250-500 cc, con monitoreo de la respuesta (producción de orina, hemodinámica). Evite los líquidos de mantenimiento y los bolos grandes debido al riesgo de que pueda exacerbar el intercambio de gases y la hipoxemia. Como se señaló en el Ensayo FACTT sobre estrategias de líquidos conservadoras frente a liberales, una estrategia de líquidos conservadora mejoró la oxigenación y tuvo más días sin ventilador y fuera de la UCI. Consulte Shock Séptico para obtener más información sobre el manejo dinámico de líquidos

Profilaxis de la Tromboembolia VenosaCopy Link!

  • Hay múltiples reportes de que los pacientes con COVID-19 presentan una alta incidencia de trombosis venosa profunda/tromboembolia venosa (TVP/TEV). Recomendamos una profilaxis de dosis estándar para la TEV en pacientes no críticos a menos que ya hayan estado en la UCI (o se hayan recuperado de una enfermedad crítica durante la hospitalización actual). Consulte Anticoagulación para obtener más información.

Pacientes GeriátricosCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Geriatría): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

  • Incluya la Detección de Fragilidad FRAIL en la evaluación inicial, y considere una consulta con geriatría si existe una inquietud con el paciente respecto a delirio, demencia o deterioro general (por la edad) en el hogar.

Complicaciones RespiratoriasCopy Link!

Otras ComplicacionesCopy Link!

Tratamiento con OxígenoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

Secuencia Escalonada para la OxigenoterapiaCopy Link!

El tratamiento de la hipoxemia en la COVID-19 requiere la selección de un sistema de suministro de oxígeno inicial adecuado (p. ej., cánula nasal), con escalamiento a un sistema diferente (p. ej., mascarilla simple) capaz de mayor flujo de oxígeno si el paciente empeora o no puede alcanzar su saturación de oxígeno objetivo (SpO2). La terapia eficaz con oxígeno consiste en encontrar un equilibrio entre la administración de la cantidad más baja de oxígeno suplementario y lograr saturaciones normales de oxígeno para el paciente. La hipoxemia es perjudicial para los pacientes, pero también lo es administrar demasiado oxígeno (Girardis et al).

Objetivos de la OxigenoterapiaCopy Link!

  • Inicio
  • Inicie el oxígeno si la SpO2 está por debajo de ~94 %
  • Si no se dispone de la SpO2, inicie el oxígeno para pacientes con taquipnea (FR por encima de 22) o aumento del trabajo respiratorio.
  • Mantenimiento
  • SpO2 objetivo 92-96 % con oxígeno
  • 88-94 % en pacientes con EPOC dependiente de oxígeno
  • Si no se dispone de la SpO2, se puede considerar un escalamiento empírico de la oxigenoterapia para taquipnea o un aumento del trabajo respiratorio. Sin embargo, estos signos son sustitutos débiles para la SpO2 al ajustar la oxigenoterapia.

Secuencia Escalonada para la OxigenoterapiaCopy Link!

Herramienta: Procedimiento para Oxígeno de Partners in Health
Herramienta:
Referencia de Bolsillo para la Atención Respiratoria de Open Critical Care

  1. Fomente la autopronación si no hay contraindicaciones.
  1. La pronación se puede utilizar con todos los tipos de sistemas de suministro de oxígeno o en pacientes sin oxígeno. En todos los sistemas de oxígeno, y los no invasivos en particular, es importante poder monitorear al paciente lo suficientemente cerca como para garantizar que los riesgos de la pronación no superen a los beneficios.
  1. Si la SpO2 del paciente está por debajo del 94 % (o si el paciente es taquipneico, si no se dispone de oximetría de pulso), inicie la oxigenoterapia.
  1. Administre por cánula nasal a 1-6 l/min
  1. Si no se cumplen los objetivos de oxígeno mediante cánula nasal en <6 l/min, considere uno de los siguientes:
  1. Mascarilla simple a 6-10 l/min, RP
  2. Colgante o bigote Oxymizer a 6-12 l/min, RP
  3. Mascarilla facial Venturi a la FiO2 de 0.4-0.6 (40 %-60 %)
  1. A diferencia de las mascarillas simples y sin rebreather en las que usted configura la velocidad de flujo de oxígeno, con las mascarillas Venturi, usted establece el porcentaje de oxígeno (p. ej. 40 %). El porcentaje de oxígeno se controla mediante una válvula unida a la máscara o al flujómetro. Después de seleccionar y unir la válvula que corresponda a la FiO2 correcta o configurar el porcentaje de oxígeno si la válvula es ajustable, las marcas de la válvula le indicarán qué velocidad de flujo debe configurarse en el flujómetro. Dado que la válvula mezcla oxígeno puro con aire ambiente, el flujo real suministrado al paciente será superior al flujo establecido en el flujómetro.
  1. Si todavía no se cumplen los objetivos de oxígeno con las opciones anteriores, considere el escalamiento a uno de los siguientes:
  1. Mascarilla sin rebreather (a 10-15 l/min, no descienda por debajo de 10 l o se puede retener dióxido de carbono en la mascarilla)
  1. Si todavía no se cumplen los objetivos de oxígeno, considere una de las opciones de la tabla siguiente. La situación clínica, la disponibilidad de opciones en su centro y las conversaciones sobre los objetivos de la atención, deben guiar la selección.

Opción

Candidato Ideal

Contraindicaciones (Muchas son Relativas)

Cánula Nasal de Flujo Alto

Paciente con hipoxemia sin trabajo respiratorio grave o aumento de pCO2

Factores del Paciente:

  • Traumatismo facial significativo o deformidad
  • Falta de disponibilidad o suministro insuficiente de oxígeno para completar el tratamiento
  • Necesidad de intubación de emergencia (si está dentro de los objetivos de atención)

Factores Institucionales:

  • Incapacidad para administrar IPC según lo requiera su institución.

Ventilación no Invasiva con Presión Positiva (BIPAP o CPAP)

Criterios similares a los de los pacientes sin COVID (p. ej., edema pulmonar relámpago, insuficiencia cardíaca, AOS, exacerbación de la EPOC) y aquellos que probablemente solo lo necesiten durante un corto periodo de tiempo. El uso de VPPNI prolongado en pacientes con COVID-19 sigue siendo un área de incertidumbre con datos limitados para orientar la práctica, los posibles riesgos para los pacientes y los HCW, y una variación considerable en la práctica.

Factores del Paciente:

  • Cirugía esofágica o gástrica reciente
  • Hemorragia gastrointestinal superior
  • Cirugía facial o neurológica, traumatismo o deformidad
  • Obstrucción de las vías respiratorias (p. ej., masa laríngea o tumor traqueal)
  • Incapacidad para seguir órdenes, proteger las vías respiratorias o eliminar secreciones (p. ej., pacientes con alto riesgo o aspiración)
  • Necesidad de intubación de emergencia (si está dentro de los objetivos de atención)

Factores Institucionales:

  • Incapacidad para administrar IPC según lo requiera su institución.
  • Personal limitado/incapacidad para monitorear

Intubación

Consulte Candidatura. Los criterios en COVID son similares a otros pacientes (no intubación temprana ya que se había practicado antes en la epidemia)

No disponible o no se encuentra dentro de los objetivos de atención

Enfoque en las medidas de comodidad.

Es improbable que los pacientes que no deseen medidas agresivas o intervenciones en escalamiento obtengan beneficios clínicos significativos. La definición de “beneficios clínicos significativos” variará entre las personas y los lugares.

Las normas culturales y las normas legales varían ampliamente.

Suspensión Gradual del OxígenoCopy Link!

Para pacientes con cánula nasal intente el retiro al menos una vez al día:

  1. Retire el oxígeno por completo mientras monitorea en junto a la cama con oximetría de pulso, durante al menos 5 minutos (a menos que el paciente desature rápidamente)
  1. Si la saturación de oxígeno cae por debajo del objetivo de SpO2 (92 % si no se ha especificado el objetivo), reinicie el oxígeno a la velocidad de flujo más baja necesaria para lograr el objetivo clínico del paciente (SpO2).
  2. Si un paciente mantiene saturaciones por encima del objetivo clínico sin oxígeno, puede discontinuarse la oxigenoterapia.
  1. Compruebe la saturación de oxígeno 30 minutos y 1 hora después para asegurarse de que la saturación sigue siendo adecuada sin oxigenoterapia.

En el caso de pacientes estables con mascarilla simple, Venturi o sin rebreather: Intentar el retiro al menos una vez al día disminuyendo el flujo de oxígeno hasta que se alcance la saturación de oxígeno objetivo.

  1. Se requieren velocidades mínimas de flujo de oxígeno para que las mascarillas sin rebreather y Venturi funcionen correctamente, por lo tanto, no disminuya el flujo por debajo del límite recomendado por el fabricante.Cambie a un dispositivo de suministro de oxígeno de menor intensidad una vez que el paciente esté estable en el flujo mínimo de su dispositivo de suministro de oxígeno actual.
  1. Mascarilla Simple: El flujo mínimo suele ser de 4 a 5 l/min. En este escenario, el siguiente paso en el retiro de oxígeno es cambiar a la cánula nasal de 5 a 6 l/min.
  2. Mascarilla Venturi: El flujo mínimo depende de la configuración de la concentración de oxígeno (FiO2). En general, una vez que un paciente está estable en un 40 %, está preparado para intentar cambiar a la cánula nasal de 5 a 6 l/min.
  3. Oxymizer: No hay flujo mínimo, pero una vez que el paciente esté estable de 4 a 5 l/min, puede cambiar a la cánula nasal de 5 a 6 l/min.
  4. Mascarilla sin rebreather: El mínimo suele ser 10 l por minuto. En este contexto, el siguiente paso es una mascarilla simple a 10 l/min, o, si no hay disponible una mascarilla simple, una cánula nasal de 5 a 6 l/min.

Dispositivos de Suministro de OxígenoCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Suministro de Oxígeno): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Inquietudes Sobre la AerosolizaciónCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020

El grado en el que se piensa que diferentes dispositivos de suministro de oxígeno causan aerosolización sigue siendo un área de investigación activa, y la cantidad exacta de aerosolización en cada situación, es desconocida. Los factores del paciente como la tos (que produce aerosoles) y la carga viral, así como la dinámica del tamaño y dispersión de las partículas de las gotitas, lo hacen bastante complejo (Klompas et al). No es posible distinguir en este punto entre los niveles “seguros” e “inseguros” de aerosoles. Consulte Aerosoles, Gotitas y Fómites.

Velocidad de Flujo: Las velocidades de flujo de oxígeno más bajas hipotéticamente deben reducir los aerosoles. Sin embargo, un estudio preprint en voluntarios sanos mostró que no había variación en el nivel de aerosol entre el aire ambiente, la cánula nasal de 6 l/min, la mascarilla sin rebreather de 15 l/min, la cánula nasal de flujo alto de 30 l/min y la cánula nasal de flujo alto de 60 l/min, independientemente de la tos (Iwashyna et al).

Esta tabla proporciona una descripción general, pero está sujeta a cambios. Siga las Prácticas de IPC de su institución respecto a las gotitas o las precauciones de aerosol. Los procedimientos de generación de aerosol (Aerosol Generating Procedures, AGP) se comentan aquí.

Dispositivo o Actividad

¿Alto Riesgo de Aerosolización?

Más Información

Tos

Existe una alta generación de aerosol con la tos: 35 veces más aerosoles que los generados durante la extubación (Brown et al). Los aerosoles generados por la tos se propagan rápidamente en una sala en un plazo de 5 minutos (Lindsley et al).

Nebulizadores

Por diseño, la terapia con nebulizador produce partículas en aerosol. Sin embargo, la carga bacteriana en estas partículas parece baja (O’Neil et al. 2017). Todavía no está claro cuál es la carga viral de estas partículas. Los nebulizadores a chorro producen una dispersión en aerosol lateral entre 45 y 80 cm (Ferioli et al). La evidencia del riesgo de infección para HCW es inconsistente, 2 de 3 estudios de cohortes encontraron “cierta asociación” con la terapia (Tran et al). Reporte anecdótico de la infección por COVID-19 asociada a una terapia con nebulizador sin uso de EPP (Heinzerling et al).

Cánula nasal

No

Mascarillas simples y sin rebreather

No

Mascarillas Venturi

Depende de la Humidificación

La dispersión en aerosol oscila entre 30 y 40 cm (Ferioli et al).

Cánula Nasal de Flujo Alto*

Desconocido

Los aerosoles no incrementaron significativamente con el uso (hasta 50 lpm) en un pequeño estudio de 10 voluntarios sanos (Gaeckle et al).

BIPAP o CPAP*

Desconocido

Los aerosoles no incrementaron significativamente con el uso (hasta 20/10 cmH20) en un pequeño estudio de 10 voluntarios sanos (Gaeckle et al).

Por Tipo de Mascarilla:

  • CPAP con mascarilla ventilada orofacial: incapaz de determinar la dispersión del humo porque se produjo igualmente en todas las direcciones.
  • CPAP con almohadas nasales: aumento de la dispersión del aire con aumento de la presión positiva. Con CPAP de 20 cmH2O una dispersión máxima ~25-35 cm dependiendo de la marca de la interfaz de la almohada.
  • VPPNI con mascarilla facial completa: Dispersión de 60-70 cm (circuito único en presiones inspiratorias/espiratorias de 15/5 cmH2O) dependiendo del grado de lesión pulmonar. Dispersión de ~90 cm observada a presiones máximas de 23 cmH2O.
  • VPPNI con casco: Dispersión de 15-17 cm en presiones inspiratorias/espiratorias de 22/10 cmH2O. Distancia de dispersión de 18-27 cm observada con presión inspiratoria máxima de 30 cmH2O en función del grado de lesión pulmonar.
  • El circuito doble y la conexión ajustada del cojín en la interfaz del cuello-cabeza se asocian con una dispersión insignificante (Ferioli et al).

Elección de un Dispositivo de SuministroCopy Link!

Herramienta: Necesidades de Oxígeno de los Dispositivos de Suministro (Si el suministro de O2 es limitado)
Herramienta: Introducción a los Dispositivos de Suministro de Oxígeno de Open Critical Care
Herramienta:
Cuaderno de Trabajo de Asistencia de Emergencia Básica de ICRC-OMS, Páginas 154-155

Es importante conocer la capacidad de suministro de oxígeno en su centro, así como las tasas de consumo para diferentes dispositivos de suministro. Dependiendo del tipo de suministro de oxígeno de una instalación (oxígeno líquido frente a cilindro frente a una planta de adsorción por presión generadora de oxígeno), algunos dispositivos de suministro de oxígeno pueden no ser prácticos. Incluso las instalaciones relativamente bien abastecidas con oxígeno líquido pueden agotar los suministros al aumentar el uso de dispositivos como la cánula nasal de flujo alto durante un censo de potencia. Las herramientas anteriores pueden ayudarle a determinar qué dispositivo de suministro debe usar y el flujo necesario.

Estimación de la Fracción de Oxígeno Inspirado (FiO2)

Dispositivo de Oxígeno

Flujo de O2 (l/min)

FiO2

Cánula Nasal

1

0.24

2

0.28

3

0.32

4

0.36

5

0.40

Mascarilla Simple

6-10

0.44-0.50

Mascarilla sin Rebreather (el reservorio debe estar completamente inflado)

10-20

Aprox 0.6-0.8

Al FR ~20 y volumen corriente ~500

Flujo de 20 lpm = ~60 % FiO2

Flujo de 30 lpm = ~70 % FiO2

Flujo de 40 lpm = ~80 % FiO2 (Farias et al.).

Los valores representan estimaciones de FiO2. La FiO2 real administrada depende de varios factores, incluida la calidad del suministro de oxígeno y la ventilación por minuto de los pacientes. Una regla de estimación general utiliza la velocidad de flujo de oxígeno: FiO2 =0.21 + 0.03 x velocidad de flujo de oxígeno en l/min (Frat et al).

Cánula Nasal de Alto Flujo (CNFA)Copy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cuando esté disponible, la cánula nasal de flujo alto es una opción para pacientes seleccionados para los que no es adecuada la mascarilla con rebreather o Venturi para mantener la oxigenación objetivo. Aunque las cánulas y las mascarillas estándares pueden proporcionar velocidades de flujo de hasta 15 litros por minuto, un sistema de CNFA suministra velocidades de flujo de oxígeno de hasta 80 l/min con concentraciones variables de oxígeno de hasta el 100 %.

En general, se ha demostrado que la CNFA es una intervención eficaz para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, lo que mejora la supervivencia (Frat et al) y reduce la necesidad de ventilación mecánica (Ferreyro et al).

  • Los datos iniciales muestran que los pacientes con COVID-19 podrían evitar la intubación usando una cánula nasal de flujo alto (CNFA) (Demoule et al). Esto es especialmente cierto con la pronación concomitante (Tu et al; Despres et al; Xu et al).
  • En un estudio de 293 pacientes con COVID en Sudáfrica, se retiró la CNFA en el 47 % de los pacientes y no requirieron intubación (Calligaro et al).

En el Caso de la COVID, las Indicaciones de uso Podrían Incluir:

  • Un paciente que no cumple los objetivos de oxigenación con tratamientos en escalamiento (p. ej., mascarilla, mascarilla Venturi o sin rebreather) y no cumple los criterios para intubación
  • Un paciente que no cumple los objetivos de oxigenación a pesar de la oxigenoterapia máxima Y la intubación no está disponible o no está dentro de los objetivos de atención
  • El paciente no necesita ayuda significativa con el trabajo respiratorio o hipercapnia (la CNFA ayuda a la oxigenación, pero no suele ayudar con la ventilación)

Contraindicaciones:

  • El paciente no puede usar o tolerar el dispositivo
  • El aumento del trabajo respiratorio o el aumento de pCO2 debería dar lugar a una discusión sobre la necesidad de intubación
  • Incapacidad para proteger las vías respiratorias o apnea significativa

Implicaciones del Control de la Infección:

  • La cánula nasal de flujo alto suele etiquetarse como un procedimiento de generación de aerosol (tal vez mejor descrita como un dispositivo de aumento de aerosol); sin embargo, los datos para respaldar esta noción o para cuantificar el riesgo para los trabajadores de atención médica siguen en evolución; no obstante, debe ser necesario que todos los pacientes con CNFA usen una Mascarilla Quirúrgica Sobre la Cánula (Leung et al; Ferioli et al).
  • Se debe utilizar oxígeno caliente y humidificado para evitar el secado de las membranas mucosas y las secreciones para evitar el daño ciliar.
  • Empiece con velocidades de flujo más bajas si es posible para minimizar los posibles aerosoles
  • El transporte con CNFA a menudo no es logísticamente posible, así que se recomienda una conversión a una mascarilla sin rebreather. Además, la mascarilla sin rebreather puede generar menos aerosol.

Recomendaciones para el uso Técnico:

  • Los sistemas de CNFA estándares suelen consistir en un medidor de flujo de alta capacidad, un mezclador de aire-oxígeno (normalmente conectado al aire de la pared y fuentes de oxígeno), tubos, cánula y un calentador-humidificador.
  • Algunos sistemas de CNFA requieren una conexión con fuentes de aire de alta presión además de las de oxígeno de alta presión. También hay varios sistemas que no requieren aire de pared y en su lugar atraen aire ambiente (ya sea por efecto Venturi o turbina)
  • Humidificación: Para lograr una comodidad y un cumplimiento óptimos del paciente, los sistemas de CNFA deben administrar gas al paciente a 44 mg H2O/l o 100 % de humedad relativa (Spoletini et al; Restrepo et al).
  • La CNFA consume cantidades significativas de oxígeno. Por ejemplo, un paciente que recibe CNFA a 50 l/min y 0.8 FiO2 consumirá aproximadamente 37 l/min de oxígeno y 13 l/min de aire. Un cilindro de oxígeno de tipo J (1.45 m de altura) contiene 6800 litros de oxígeno. A esta velocidad, el cilindro duraría menos de 3 horas.

Herramienta: Introducción a los Dispositivos de Suministro de Oxígeno de Open Critical Care
Herramienta:
Calculadora para la Duración del Suministro de Oxígeno de Open Critical Care

Ventilación no Invasiva con Presión Positiva (VPPNI)Copy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cuando esté disponible, se puede considerar ventilación no invasiva con presión positiva (p.ej., CPAP, BiPAP) para los pacientes con indicaciones para las que normalmente se usaría (p.ej., AOS, exacerbación de la EPOC) independientemente de si tienen o no COVID.

En muchas instituciones, la VPPNI no es un método preferido de administración de oxígeno en el empeoramiento de la neumonía relacionada con COVID-19/SDRA, aunque se trata de un área en investigación activa y las recomendaciones cambian a menudo. Para conocer un resumen de las diferentes recomendaciones de las instituciones orientativas, consulte Nuestro Tablero.

  • Algunos estudios iniciales indican que puede ayudar a evitar la intubación, aunque las estadísticas de mortalidad siguen siendo desconocidas: En un estudio de 47 pacientes, aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con CPAP pudieron evitar la intubación (Alviset et al). En otro estudio de 53 pacientes, el 83 % se trató satisfactoriamente con VPPNI (Brusasco et al). Es probable que una cuidadosa selección de pacientes sea importante para determinar la candidatura y, en última instancia, el éxito.
  • La VPPNI también puede ser una forma de evitar la sobrecarga de la capacidad de la UCI y tratar a algunos pacientes en la planta (Lawton et al).
  • Los pacientes con VPPNI deben monitorearse estrechamente ya que el volumen corriente alto o el trabajo respiratorio pueden poner al paciente en riesgo de lesión pulmonar inducido en la SDRA (Brochard).

En el caso de la COVID, las indicaciones adecuadas incluyen:

  • Un paciente tiene un mayor trabajo respiratorio o aumento de pCO2 a pesar de la oxigenoterapia máxima (incluida la CNFA si está disponible) Y la intubación no está disponible, no se encuentra dentro de los objetivos de atención o no la recomienda el médico que atiende al paciente.
  • Indicaciones similares a las de los pacientes sin COVID-19:
  • Apnea obstructiva del sueño o traqueobroncomalacia: Los pacientes que reciban CPAP o BiPAP nocturna en el hogar deben continuar con la VPPNI nocturna.
  • Edema pulmonar
  • Exacerbación de la EPOC y otra hipercapnia reversible

Contraindicaciones:

  • Por lo general, la VPPNI debe evitarse en las mismas situaciones en las que se evita la VPPNI en pacientes negativos para COVID-19 (p. ej., SDRA grave sin reversibilidad a corto plazo; presencia de contraindicaciones relativas como estado mental alterado, riesgo de aspiración, secreciones).

Implicaciones del Control de la Infección:

  • Algunas instituciones exigen que la VPPNI se realice con precauciones para aerosol, otras no. Se trata de un área en investigación activa.

Recomendaciones para el uso Técnico:

  • Asegúrese de que las mascarillas/dispositivos se ajustan bien y que haya una fuga de aire mínima (lo que puede causar un desplazamiento de aire lateral significativo (Hui et al). La máscara completa es preferible sobre las mascarillas solo nasales.

Decúbito PronoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Decúbito Prono):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión bibliográfica (Autopronación):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Beneficios, Riesgos y CandidatosCopy Link!

Beneficios de la Pronación

Se cree que la pronación proporciona beneficios fisiológicos para los pacientes con COVID-19: Mejora el reclutamiento de alveolos en las áreas dependientes de los pulmones y puede mejorar la perfusión a áreas ventiladas, lo que mejora el desajuste de la ventilación-perfusión. Normalmente se utiliza la pronación en pacientes con UCI con respiración asistida, sin embargo, se pueden encontrar los mismos beneficios en pacientes que no reciben respiración asistida.

  • Pronación Intubada: La pronación es uno de los pilares del tratamiento para el SDRA para los pacientes intubados, y mostró un beneficio de mortalidad a los 28 y a los 90 días en el ensayo PROSEVA 2013 (Guerina). Consulte también Pronación de Pacientes Intubados.
  • Autopronación (no Intubada) en Pacientes sin COVID: Pequeñas cohortes de pacientes sin COVID-19 (SDRA, después del trasplante pulmonar y después de la cirugía) mostraron asociación con una mejoría en análisis de laboratorio, radiográfica o clínica. En un estudio observacional (Scaravilli et al) 15 pacientes con neumonía fueron sometidos a un total de 43 procedimientos de autopronación. De los 43 procedimientos, 24 se llevaron a cabo con mascarilla de O2, 1 con CNFA, 11 con casco CPAP, 7 con VPPNI, con una duración promedio de 3 horas, en un rango de 2 a 8 horas. Hallaron mejoría en PaO2 y en el índice P/F: Prepronación P/F 127 +/- 49 --> Pronación 186 +/- 72 --> Post 141 +/- 64 (p < 0.05) sin complicaciones. En otro estudio limitado de 20 pacientes (Ding et al) con SDRA con P/F <200 que requirieron CNFA o VPPNI con PEEP de al menos 5 y FiO2 de 0.5 que se sometieron a autopronación durante al menos 30 minutos, muchos menos (45 %) requirieron intubación respecto a lo esperado con base en datos anteriores (75 %).
  • Pronación en la COVID-19. Varios ensayos pequeños han mostrado un beneficio en el oxígeno con la pronación. Un estudio de 56 pacientes mostró un aumento en PaO2/FiO2 de 180.5 mmHg a 285.5 mmHg con la pronación, con la mitad de la ganancia mantenida después de la supinación (Coppo et al). Se trata de un estudio de Italia de 56 pacientes, muchos con sobrepeso, el decúbito prono podría mantenerse durante al menos 3 horas cada vez en 47 pacientes. PaO2/FiO2 mejoró significativamente durante la pronación (índice PaO2/FiO2 180.5 mmHg en posición supina frente a 285.5 mmHg en decúbito prono; p <0.0001). Después de la resupinación, la mejora de la oxigenación se mantuvo a la mitad, aunque no alcanzó significancia estadística en comparación con antes de la pronación. (Coppo et al). En un estudio diferente de cincuenta pacientes, la mediana de la SpO2 en el triaje fue del 80 % (IQR 69 a 85), después de la aplicación de oxígeno suplementario 84 % (IQR 75 a 90) y después de 5 minutos de pronación 94 % (IQR 90 a 95) (Caputo et al).

Riesgos de la Pronación

  • Obstrucción de las Vías Respiratorias (Especialmente si un paciente está inconsciente pero no está intubado)
  • Desplazamiento del Dispositivo de Suministro de Oxígeno
  • Edema Facial
  • Úlceras por Presión (Especialmente en la frente y en el pecho anterior)
  • Neuropatías por Presión
  • Intolerancia del Paciente
  • Hipertensión Intracraneal

Selección de Pacientes

La autopronación se puede utilizar en pacientes estables (con aire ambiental u oxígeno suplementario) y como “rescate” para aquellos con escalamiento de requisitos suplementarios de O2.

  • Se puede realizar la autopronación con cualquier tipo de sistema de suministro de oxígeno con consideración cuidadosa e, idealmente, un análisis multidisciplinario para la seguridad. A niveles más altos de oxígeno, el paciente puede requerir un monitoreo más frecuente (consulte el protocolo a continuación).
  • Idealmente, el paciente debería ser capaz de moverse de forma independiente y tener el estado cognitivo y físico para colocarse en posición supina si se siente incómodo. Esto incluye la capacidad para gestionar de forma segura su oxígeno suplementario, el tubo i.v., el monitor de SpO2 y otras derivaciones y accesorios (de modo razonable).
  • En ciertas situaciones, los pacientes que no puedan cambiar de posición por sí solos pueden ser candidatos para pronación asistida como terapia de “rescate”. Por ejemplo, se puede considerar la pronación asistida si un paciente tiene una SpO2 baja (por debajo del 92 %) con mascarilla sin rebreather, y la CNFA, la VPPNI y la intubación no están disponibles o están contraindicadas (consulte a continuación consideraciones adicionales).

Contraindicaciones:

  • Absolutas:
  • Incapacidad para Colocarse en Posición Supina o Prona de Forma Segura (Consulte más Arriba; la excepción es la Pronación Asistida)
  • Riesgo Inminente de Intubación (Consulte “Cuándo Detener la Autopronación”)
  • Inestabilidad Espinal
  • Fracturas Faciales o Pélvicas
  • Tórax Abierto o Pared Torácica Inestable
  • Abdomen Abierto
  • Vías Respiratorias Inestables (Paciente con hinchazón oral, masa, tumor u otro objeto que obstruya las vías respiratorias)
  • Paciente Inconsciente (puede ser más propenso a una obstrucción de las vías respiratorias)
  • Control de Presión Intracraneal o Hipertensión Intracraneal
  • Inestabilidad Hemodinámica (Presión arterial inferior a 80/40 o ajuste ascendente activo de vasopresores)
  • Contraindicaciones Relativas:
  • Alteración del Estado Mental
  • Náuseas o Vómitos
  • Ventilación no Invasiva con Presión Positiva
  • Secreciones Abundantes
  • Signos de Dificultad Respiratoria Grave (Posición en trípode o uso de músculo respiratorio accesorio grave evidente)
  • Agitación
  • Embarazo
  • Líneas o Tubos de Apoyo con Alto Riesgo de Desplazamiento (por ejemplo, un tubo torácico).

Protocolo de Prono VigilCopy Link!

Para pacientes intubados, consulte Pronación de Pacientes Intubados.

El prono vigil no intubado requiere una atención cuidadosa a diversos pasos:

  1. Monitoreo
  1. Monitoreo de Oxígeno: Aunque muchos pacientes experimentan una mejoría en la oxigenación con la pronación, es posible que algunos pacientes empeoren. Por tanto, es importante contar con un plan para el monitoreo del paciente durante la pronación. Sin embargo, el tipo y la frecuencia del monitoreo durante la pronación variarán por centro y paciente.
  1. Se recomienda el monitoreo continuo de la SpO2 si está disponible.
  2. Si no se dispone de monitoreo continuo de la SpO2, recomendamos comprobar la SpO2 10 minutos después de la pronación para garantizar la estabilidad. Aunque algunos pacientes tendrán un ligero empeoramiento temporal en los signos vitales inmediatamente después de la pronación, la FC, la PA y la SpO2 deben volver al valor inicial en el plazo de 10 minutos. Después de los primeros 10 minutos, el intervalo de monitoreo se puede ampliar en función del contexto clínico.
  1. Telemetría: Si se indica telemetría, las derivaciones del ECG pueden permanecer en la pared torácica anterior para un monitoreo continuo, evitando los puntos de presión.
  1. Antes de la Pronación
  1. Haga planes con antelación para ir al baño, contactar a los enfermeros y el teléfono celular si el paciente tiene uno.
  2. Si es posible, coloque la cama en Trendelenburg invertida (cabeza por encima de los pies, 10 grados) para ayudar a reducir la presión intraocular.
  3. Haga que el paciente vacíe la vejiga.
  4. Eduque al paciente.
  1. Explique el procedimiento y la justificación de la intervención al paciente. “Acostarse sobre el estómago es lo que llamamos decúbito prono. Esta posición puede mejorar la respiración, ayudando a los pulmones a expandirse para llevar oxígeno al resto del cuerpo. Puede ayudarle a sentirse mejor”.
  2. Señale cualquier tubo i.v. o tubo de oxígeno al que esté conectado. Recuérdele que este tubo no debe estar debajo de él en ningún momento.
  3. Indique al paciente que se gire y llame para pedir ayuda si se encuentra peor.
  1. Arregle los tubos para que pasen hacia la parte superior de la cama, sin atravesar al paciente, para minimizar el riesgo de desplazamiento. Asegúrese de que los dispositivos de soporte estén bien sujetados al paciente. (p. ej., funda sobre el sitio de acceso i.v., colocación del catéter urinario)
  2. Evalúe las zonas de presión para evitar la rotura de la piel, cubra cualquier herida y use dispositivos protectores de la piel si es necesario.
  3. Si el paciente necesita ayuda, evalúe el tamaño y el peso del paciente para determinar la idoneidad del marco de la cama y el colchón, además del número de personal necesario para girar al paciente de forma segura.
  1. Decúbito Prono
  1. El paciente debe acostarse sobre el abdomen (brazos a los lados o en posición de “nadador”). Inserte los apoyos de cabeza (p. ej., sábanas enrolladas) para asegurarse de que la cabeza está lo suficientemente alta respecto a la cama para permitir una alineación correcta de la columna, ya sea en posición de lado o boca abajo. Coloque los brazos ligeramente por encima de la cabeza con los codos doblados. Coloque las almohadas o las sábanas enrolladas debajo de las espinillas para flexionar las rodillas y permitir que los pies tengan un ángulo de 90 grados. Utilice rollos para apoyar los hombros, el abdomen y la pelvis cuando sea necesario. Pueden ser necesarias almohadas para apoyar el tórax. Si esta no es una posición tolerable, puede intentar acostarse de lado, aunque puede que no funcione tan bien (Bentley et al).
  1. Muestre al paciente cómo elegir hacia qué lado girar para evitar los tubos i.v. y cómo ajustar el dispositivo de suministro de oxígeno y las almohadas según sea necesario
  1. Si un paciente no puede tolerarlo, puede rotar a decúbito lateral o apoyarse parcialmente hacia un lado (entre el decúbito prono y lateral) usando almohadas o cojines de plástico, según sea necesario. Idealmente, el paciente debe estar en prono total en lugar de sobre un costado, ya que actualmente no hay datos sobre si la posición lateral es beneficiosa.
  1. Tiempo Dedicado a la Pronación
  1. El paciente debe intentar la pronación cada 4 horas y durante la noche, y permanecer en prono durante todo el tiempo que sea tolerado (idealmente al menos 30 minutos). Nuestro objetivo ideal es de 16 horas por 24 horas (p. ej., 4 veces durante 4 horas cada sesión) en función de las interpretaciones frecuentes del ensayo PROSEVA (Guerin). Sin embargo, sabemos que pocos pacientes (si los hay) tolerarán 16 horas de pronación por cada 24 horas.
  1. Realice un rango de movimiento o reposicionamiento de brazos y piernas cada 2 horas.
  1. Cuándo Detener la Pronación
  1. Recomendamos continuar con los ciclos diarios de pronación hasta que el paciente esté en cánula nasal (<4 l/min) con SpO2>92 %. El paciente puede optar por detener la autopronación en cualquier momento
  2. Detenga la autopronación si ocurre cualquiera de los siguientes:
  1. Intolerancia del paciente. No administre sedación para facilitar la pronación.
  2. Incapacidad para mantener la SpO2 > 87 % o escalamiento de los requisitos de oxígeno en cuanto a la posible necesidad de intubación
  3. Desarrollo de inestabilidad hemodinámica (PA < 90/50 o FC > 140 en un adulto)
  1. Pronación Asistida como Terapia de Rescate
  1. Se puede utilizar pronación asistida/de rescate en situaciones en las que un paciente no puede lograr la posición por sí solo y no hay oxígeno disponible o el paciente está recibiendo el nivel más alto de oxígeno disponible. En estas situaciones, los beneficios de la pronación pueden superar los riesgos.
  2. Los riesgos y beneficios de la pronación asistida/de rescate se deben reevaluar de forma regular. Por ejemplo, si no hay mejoría y/o el monitoreo estrecho no es posible, se puede considerar la supinación para evitar complicaciones (p. ej., úlceras por presión). Si el paciente ha mejorado, pero no es posible realizar un monitoreo frecuente, el equipo debe comentar los riesgos y beneficios de mantener el decúbito prono.
  3. Cambie de posición los brazos del paciente cada dos horas
  4. Realice un rango de movimiento de brazos y piernas cada 2 horas
  5. Evalúe la piel con frecuencia en zonas de enrojecimiento no blanqueable o ruptura, con especial atención a la nariz.

Herramienta: Demostración en Video de la Técnica de Pronación (paciente no despierto, pero la técnica es similar)

Triaje a la UCICopy Link!

A veces puede ser necesario repetir el triaje de un paciente para la UCI si empeora. Consulte Gravedad y Disposición de la Enfermedad para un ejemplo de los criterios de triaje de la UCI.

Documentación MédicaCopy Link!

Herramienta: Herramientas y Plantillas de Gráficos (OCC). Contiene 5 herramientas y plantillas de gráficos que están diseñadas para que los proveedores locales que estén cuidando de pacientes con insuficiencia respiratoria o enfermedad crítica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en entornos ajenos a la UCI, puedan descargarlas y modificarlas.

Herramienta: Plantillas de Protocolos de Respirador para Adultos y Grupos de Órdenes (OCC). Se pueden modificar y utilizar para el manejo del respirador en pacientes adultos con SDRA. Incluyen la ventilación de protección pulmonar de ARDS Net, así como órdenes para ensayos de respiración espontánea (spontaneous breathing trials, SBT), pacientes de retiro difícil y pruebas de fuga.

Alta HospitalariaCopy Link!

Fecha Actualizada: Junio de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Una vez que el paciente respira sin oxígeno y puede realizar funciones básicas, se puede dar el alta hospitalaria, si existe una capacidad adecuada de aislamiento (si sigue siendo necesario) y planes de seguimiento y apoyo social adecuados.

Criterios para el alta HospitalariaCopy Link!

Los requisitos del alta hospitalaria varían dependiendo del hospital. Considere el alta hospitalaria para los pacientes que cumplan los siguientes criterios clínicos:

  • Resolución de la fiebre >48 horas sin antipiréticos
  • Saturación de oxígeno ≥94 %. En algunos lugares, los pacientes pueden recibir el alta hospitalaria con oxígeno (consulte Suministro de Oxígeno en Casa).
  • Frecuencia respiratoria <22.
  • Presión arterial >90/60.
  • Ausencia de signos de aumento de trabajo respiratorio o dificultad respiratoria.
  • Mejora de los signos y síntomas de la enfermedad (tos, dificultad para respirar y necesidad de oxígeno)

Necesidades para el alta HospitalariaCopy Link!

  • Confirme la capacidad del paciente para comprender y cumplir las instrucciones de aislamiento en el hogar
  • Confirme la capacidad del paciente para manejar las actividades cotidianas con el nivel actual de apoyo en el hogar
  • Confirme que el paciente tiene recursos/apoyo social para recibir alimentos y otros suministros necesarios durante la cuarentena.
  • Proporcione una mascarilla quirúrgica a todos los pacientes infectados que reciban el alta hospitalaria
  • Verifique que el paciente tiene un plan seguro para el transporte o resuelva un transporte alternativo (la persona infectada debe llevar una mascarilla en el vehículo)

Alta Hospitalaria Contra la Opinión MédicaCopy Link!

Las personas pueden salir del hospital contra la opinión médica si demuestran Capacidad para Tomar Decisiones. Consulte Marcharse Contra la Opinión Médica para obtener información completa.

Alta Hospitalaria con OxígenoCopy Link!

Esta sección está en desarrollo

SeguimientoCopy Link!

Consulte Seguimiento y Monitoreo