Manejo de Cuidados Intensivos

MonitoreoCopy Link!

La decisión sobre si un paciente necesita o no un nivel de atención de la UCI, se aborda en Gravedad y Disposición de la Enfermedad.

Análisis de Laboratorio, Signos Vitales y Pruebas de Diagnóstico por ImagenCopy Link!

Monitoreo de Análisis de Laboratorio
Signos Vitales y Monitoreo
Obtención de Imágenes Torácicas
Diagnóstico Cardíaco

Insuficiencia Respiratoria en la COVIDCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Síndrome de Dificultad Respiratoria AgudaCopy Link!

Revisión Bibliográfica (daño pulmonar agudo): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (SDRA):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Tablero de las Guías para la COVID-19
Herramienta: Tarjeta de Referencia Rápida sobre Atención Respiratoria
Herramienta: Plantillas de Protocolos sobre Atención Respiratoria

Una de las complicaciones más graves de la COVID-19 es el SDRA. El SDRA es un síndrome clínico agudo asociado a inflamación y daño en los pulmones. En el SDRA, los pulmones se vuelven rígidos y su capacidad para oxigenar la sangre está deteriorada. En todo el mundo, se estima que las tasas de mortalidad por SDRA son del 35 % al 46 % (Bellani et al.). Dado que el SDRA tiene implicaciones para el manejo y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, es importante que los médicos puedan reconocerlo y diagnosticarlo.

La mayoría de los pacientes con COVID-19 que necesitan atención en la UCI desarrollan SDRA. Consulte la sección Fisiopatología para obtener más información sobre por qué COVID causa SDRA. Desde el inicio de los síntomas, la mediana de tiempo hasta:

Se cree que la mortalidad en el SDRA por COVID es de alrededor del 39 % (CI del 95 %: 23 % al 56 %) de acuerdo con un metanálisis de estudios que cubren a más de 10,815 pacientes con COVID y SDRA a nivel internacional (Hasan et al).

Definición de Berlín del SDRACopy Link!

La definición de Berlín del SDRA requiere los cuatro criterios siguientes:

  1. Inicio Agudo (en el plazo de 1 semana)
  2. Opacidades bilaterales en la radiografía o TC torácica
  3. Índice PaO2/FiO2 <300 mmHg con una PEEP mínima de 5 cmH20 (o CPAP)
  4. No debe explicarse completamente por insuficiencia cardíaca ni por hipervolemia

La Gravedad del SDRA se Clasifica utilizando esta escala:

Gravedad

PaO2/FiO2 (en PEEP/CPAP >5)

Mortalidad (cualquier causa, cohorte)

Leve

200-300

27 %

Moderada

100-200

32 %

Grave

<100

45 %

Modificación de Kigali de los criterios de Berlín para el SDRA

La definición de Berlín del SDRA ha limitado su aplicabilidad en entornos en los que los analizadores de gasometría, las radiografías de tórax y/o la ventilación con presión positiva no están disponibles de forma fiable. La Modificación de Kigali para los criterios de Berlín se ha desarrollado para abordar esta brecha (Riviello et al).

La modificación de Kigali requiere los cuatro criterios siguientes para diagnosticar el SDRA:

  1. Inicio agudo (en el plazo de 1 semana o menos)
  2. Opacidades bilaterales en la radiografía o ecografía torácica no explicadas completamente por derrames pleurales o masas
  3. SpO2/FiO2 <315 (sin requisito de PEEP; SpO2 debe ser <=97 % para estimar con exactitud mediante este método).
  4. No debe explicarse completamente por insuficiencia cardíaca ni por hipervolemia

Las diferencias clave en la modificación de Kigali incluyen permitir la realización de ecografías como método para identificar opacidades pulmonares, el uso de SpO2 en lugar de PaO2 y la falta de necesidad de PEEP. Varios estudios han validado el uso de SpO2 en lugar de gasometría arterial (Chen et al; Sanz et al; Brown et al) y ecografía en lugar de radiografía torácica para diagnosticar el SDRA (Lichtenstein). Un estudio en un único centro ha validado la modificación en pacientes con respiración asistida (Vercesi et al). Sin embargo, es necesario un amplio estudio de validación que compara la modificación de Kigali con los criterios de Berlín.

Cuando los pacientes no reciben ventilación mecánica, se deberá estimar la FiO2.

Herramienta: Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Cuando el Acceso a la Gasometría Arterial es Limitado
Herramienta:
Referencia de Bolsillo sobre Atención Respiratoria (Inglés) (Español)
Herramienta: Calculadora de PaO2 imputada (de SpO2)
Herramienta: Plantillas de Protocolos sobre Atención Respiratoria

Oxígeno SuplementarioCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Consulte las secciones pertinentes en Manejo de pacientes hospitalizados (que figuran a continuación) para opciones en pacientes que no necesitan intubación ni ventilación mecánica. Algunas de ellas pueden realizarse en la UCI o fuera de la UCI, dependiendo de la institución:

IntubaciónCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

CandidatosCopy Link!

Hay varias indicaciones posibles para intubar a un paciente con insuficiencia respiratoria. Estas incluyen las siguientes:

  • Hipoxemia persistente o de empeoramiento rápido a pesar de los tratamientos máximos con oxígeno
  • Insuficiencia ventilatoria (p. ej., hipercapnia, fatiga, apnea o enfermedad obstructiva)
  • Trabajo respiratorio grave
  • Alteración del estado mental que afecta a la capacidad de proteger la vía aérea o de cumplir con los tratamientos con oxígeno
  • Obstrucción mecánica de la vía aérea
  • Presencia de un estado de shock
  • Presencia de acidosis grave

En última instancia, la decisión de intubación se basa en múltiples factores, incluido el escenario clínico completo del paciente (incluidos los objetivos de la atención), así como la disponibilidad de recursos locales para manejar de forma segura la vía aérea y proporcionar ventilación mecánica. Cabe destacar que en la pandemia hubo reportes anecdóticos que abogan por la intubación temprana de pacientes con COVID en comparación con otros pacientes con insuficiencia respiratoria por otras causas. Sin embargo, no hay datos que respalden esta práctica. Los criterios de intubación para los pacientes con COVID con insuficiencia respiratoria son, por lo general, los mismos que para los pacientes sin COVID con insuficiencia respiratoria.

Procedimiento de IntubaciónCopy Link!

Herramienta: Ayuda Visual para la Colocación del Filtro del Respirador y de la Humidificación

PreparaciónCopy Link!

  1. Protecciones del Proveedor. La intubación es potencialmente un procedimiento de generación de partículas de alto riesgo.
  1. Trate todas las intubaciones como un paciente posiblemente positivo para COVID, a menos que se haya descartado completamente para COVID.
  2. La intubación debe realizarse en una sala de presión negativa siempre que sea posible (SCCM). Las salas de presión negativa eliminan las partículas de virus en aerosol a diferentes velocidades con base en los cambios de aire/hora (air changes/hour, ACH). Los quirófanos deben alcanzar al menos 15 ACH que produzcan un 99 % de eliminación de transmisión viral aérea en 18 minutos. Esto es diferente para las UCI y se recomienda que se ponga contacto con sus ingenieros de instalaciones para aclarar los ACH para sus camas de la UCI. Calcule el tiempo necesario para su centro siguiendo las guías de los CDC (Tiempos de depuración aérea con presión negativa) y las recomendaciones de las instalaciones
  3. EPP:
  1. La intubación con el EPP necesario a menudo es desconocida/difícil para muchos proveedores; considere practicar mediante simulación (APSF) y/o permitir que la realice el proveedor más experimentado posible.
  2. La intubación debe realizarse con precauciones de transmisión aérea. Las recomendaciones incluyen cubrecabeza o gorro desechable, protección para los ojos (protector facial solamente frente a protector facial Y gafas protectoras), ya sea N95 o PAPR (N95 + campana para protección del cuello), batas resistentes a los líquidos, guantes dobles, protección de las piernas (cubiertas de botas) hasta por debajo de la rodilla. Estas recomendaciones superan las normas de la American Society of Anesthesiologists del 20/3/2020, la Society of Critical Care Medicine del 20/3/2020 y la Anesthesia Patient Safety Foundation el 12/2/2020
  1. Recolección de Materiales: a excepción de la laringoscopia, NO lleve el siguiente equipo a la sala; retire solamente lo pueda necesitar y deséchelo, o esterilice los materiales que se hayan llevado a la sala después de la intubación, incluso si no se utilizaron. Sin embargo, es importante que este equipo sea accesible de manera fácil y rápida durante la intubación en caso de que se produzca una vía aérea difícil.
  1. Cajas para vía Aérea (p. ej., vía aérea nasofaríngea, vía aérea oral, jeringas, agujas, máscaras laríngeas, estilete “bougie”, tubos endotraqueales (TET) adicionales 6.0-8.0 para adultos)
  2. Cajas de Medicamentos (p. ej., paralizantes, vasopresores [p. ej., fenilefrina, efedrina, epinefrina, norepinefrina], lidocaína, labetalol, esmolol, propofol/etomidato, midazolam)
  3. Laringoscopia recomendamos un laringoscopio con video si está disponible, o el laringoscopio que sea más conocido para el proveedor.
  1. Configure el respirador (o el ambú en determinadas circunstancias):
  1. La correcta colocación de filtros HEPA (bacterianos/virales) depende del tipo de circuito y del sistema de humidificación (consulte Preguntas Frecuentes Sobre Colocación de Filtros de OpenCriticalCare). Consulte siempre las recomendaciones de los fabricantes. En la mayoría de las circunstancias se debe utilizar un segundo filtro.
  1. Si está disponible, coloque un filtro HEPA (bacteriano/viral) en la extremidad inspiratoria más cercana a la máquina para protegerlo contra el flujo de retorno inadvertido y la contaminación del dispositivo.
  2. Coloque un filtro HEPA (bacteriano/viral) entre el tubo endotraqueal y la válvula espiratoria para evitar el riesgo de contaminación en la sala. . Consulte Ayuda Visual para la Colocación del Filtro del Respirador y de la Humidificación.
  1. Si el monitor EtCO2 utiliza medición infrarroja de corriente (es decir, no muestrea gas en el analizador y después lo libera hacia la sala), entonces puede utilizar un filtro HEPA (bacteriano/viral) único entre el TET y la conexión Y, o bien en la extremidad espiratoria más cercana al respirador. Si el monitor EtCO2 utiliza muestreo de gas en el flujo secundario, entonces se debe colocar un filtro HEPA (bacteriano/viral) entre el tubo endotraqueal y el puerto de muestreo de EtCO2 (consulte Preguntas Frecuentes Sobre el Filtro y la Colocación de ETCO2 de Open Critical Care).
  2. Si no se dispone de un respirador inmediatamente y se va a utilizar un ambú hasta que el respirador esté disponible, asegúrese de que tiene un filtro HEPA (bacteriano/viral).
  1. Decida quién estará en la sala:
  1. La secuencia de inducción rápida (SIR) debe ser realizada por el proveedor de la vía aérea más experimentado, preferiblemente con una laringoscopia con video, si está disponible (SCCM)(APSF). Realice siempre una evaluación de la vía aérea difícil para determinar si la SIR es adecuada y/o qué preparaciones de respaldo deben tomarse en caso de dificultades previstas.
  2. Limite los proveedores en la sala solo a aquellos que sean necesarios. Por lo general, esto significa:
  1. Una persona que estará intubando
  2. Un asistente (a menudo el personal de enfermería)
  3. Una persona que maneje el respirador (a menudo un terapeuta respiratorio)
  1. Asigne funciones y un plan de la vía aérea (quién “mantendrá/hará” qué).
  2. Una persona también debe estar disponible inmediatamente fuera de la sala para acceder a equipamiento para la vía aérea adicional, según sea necesario.
  1. Lista de Comprobación antes del Inicio/Inducción:
  1. Se ha realizado una evaluación de vía aérea difícil y se ha determinado el plan de intubación
  2. Succión disponible
  3. Oximetría de pulso (idealmente audible)
  4. Manguito de presión arterial (idealmente en un ciclo de c1 minuto)
  5. Configuración del respirador con configuración predeterminada ingresada. Si se utiliza el monitor EtCO2 en línea, debe estar conectado y listo (o un dispositivo con cambio de color [colorimétrico] si no se dispone de capnografía con flujo secundario o principal)
  6. Acceso i.v. de flujo libre
  7. Sedación posintubación y vasopresores listos
  8. Filtro viral en línea
  9. Medicamentos de inducción listos
  10. Mascarilla sin rebreather con reservorio, conectada a la fuente de oxígeno con el flujo desactivado hasta que esté preparado para preoxigenar

ProcedimientoCopy Link!

  1. Preoxigene al Paciente: Preoxigenar al paciente durante 3-5 minutos y mantener la preoxigenación hasta que se haya establecido el bloqueo neuromuscular (paralítico). Evite la ventilación del ambú si es posible.
  1. Si el paciente está con cánula nasal, mascarilla simple, mascarilla Venturi o sin rebreather: respiración corriente con mascarilla sin rebreather a 15 l/min (en la preoxigenación general con cánula nasal, la mascarilla simple o la mascarilla Venturi se consideran subóptimas)
  2. Si el paciente está con CNFA: aumento de FiO2 a 1.0 (100 %)
  3. Si el paciente está con BiPAP: mantener el BiPAP con un sellado hermético hasta que esté preparado para la intubación (apague el dispositivo BiPAP antes de retirar la mascarilla). Aumento de FiO2 a 1.0 (100 %)
  4. Si la ventilación con ambú resulta necesaria debido a un paro respiratorio inminente o para rescate entre los intentos de intubación:
  1. Utilice una técnica de 2 manos con vía aérea oral para crear un sello hermético.
  2. Asegúrese de que el filtro viral está en línea.
  3. Proporcione respiraciones de alta frecuencia/volumen corriente bajo hasta que se optimice la saturación
  4. No retire la máscara para el segundo intento de intubación hasta el final de la exhalación
  5. Considere el uso de una vía aérea con mascarilla laríngea (VAML) para maximizar la permeabilidad de la vía aérea
  1. Intube al paciente con una técnica de SIR/laringoscopia con video
  1. Utilice bloqueo neuromuscular de dosis alta para promover el inicio rápido de la acción (la práctica puede variar, pero generalmente 2 mg/kg de succinilcolina o 1.2-1.5 mg/kg de rocuronio)
  2. Use intubación en vigilia solo cuando sea absolutamente necesario según lo considere el médico con más experiencia.
  1. Después de una intubación satisfactoria:
  1. Infle el manguito
  2. Conectar directamente al paciente al respirador con filtro HEPA (bacteriano/viral).
  3. La colocación del tubo endotraqueal debe confirmarse mediante EtCO2 cuantitativa en línea (estándar de oro >3 respiraciones). Otros métodos para confirmar la colocación incluyen la observación de elevación bilateral del pecho, sonidos respiratorios bilaterales, “empañado” del TET, palpación del manguito o aumento de la SpO2
  4. Asegure el TET según la política del hospital
  1. Descontamine el Equipo:
  1. Consulte Descontaminación y Limpieza

En circunstancias diferentes se utilizan diferentes protocolos. Para algunos ejemplos concretos, consulte:

Herramienta: Protocolo de Intubación con COVID para el Quirófano de BWH
Herramienta:
Lista de Comprobación para el Manejo de la Vía Aérea con COVID-19
Herramienta:
South African Society of Anaesthesiologists: Recomendaciones para el Manejo de la Vía Aérea en Pacientes con COVID-19

Ajustes Iniciales del RespiradorCopy Link!

Herramienta: Referencia de Bolsillo para la Atención Respiratoria (Open Critical Care) Se ha detallado la referencia de bolsillo para los modos y ajustes del respirador, incluidas todas las tablas anteriores.

  1. Obtenga una Radiografía de Tórax Portátil STAT: para confirmar la ubicación del tubo endotraqueal.
  1. Priorice la configuración de la radiografía de tórax y del respirador sobre los procedimientos (como la colocación del catéter venoso central) si es posible.
  2. Si no se dispone de radiografía de tórax portátil, confirme la colocación del tubo endotraqueal con sonidos respiratorios bilaterales y detección de CO2
  1. Garantice una Sedación Adecuada
  2. Establezca el Modo a Control de Volumen (AC/VC)
  1. En algunos escenarios se utiliza la ventilación con liberación de presión en la vía aérea (airway pressure release ventilation, APRV)
  1. Configure el Volumen Corriente Inicial (Vt):
  1. Vt = 6 ml/kgIBW (con base en el peso corporal ideal [ideal body weight, IBW]), consulte la Tabla de ARDSNet para buscar el volumen corriente por sexo y estatura en cm o pulgadas).
  1. Configure la Frecuencia Respiratoria Inicial
  1. Las tasas de inicio típicas se ajustarán de 16 a 24 con una ventilación minuto objetivo de 6-8 l/min
  2. Considere tasas iniciales de 24-28 ajustadas a una ventilación minuto objetivo de 8-12 l/min en el contexto de la acidosis (pH <7.25) preintubación. Si no se dispone de gasometría, se debe abordar la ventilación minuto inicial más alta para los pacientes con una frecuencia respiratoria preintubación superior a 35.
  1. Establezca la PEEP Inicial Según el IMC (Objetivos Elegidos Empíricamente):
  1. IMC <40: PEEP 5
  2. IMC ≥40: PEEP 10
  3. Se deben volver a ajustar después de media hora en función de la FiO2 y la tabla de ARDSnet (consulte Oxigenación con SDRA)
  1. Establezca la FiO2 Inicial: 100 % en la intubación, entonces realice un retiro gradual rápidamente a SpO2 92-96 % (Barrot et al) (consulte Oxigenación con SDRA)
  2. Obtenga la Gasometría Arterial (preferentemente) o gasometría venosa en un plazo de 30 minutos
  1. Calcule el índice P/F a partir de la gasometría inicial después de la intubación. Ajuste la oxigenación según se describe en Oxigenación con SDRA.
  2. pH objetivo de 7.20 a 7.45. Ajuste la ventilación tal y como se describe en Ventilación con SDRA.

Ventilación MecánicaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Configuración del Respirador):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Plantillas de Protocolos de Respirador para Adultos y Grupos de Órdenes (OCC). Esto incluye el ejemplo de ventilación de protección pulmonar de ARDS Net, así como órdenes para ensayos de respiración espontánea (spontaneous breathing trials, SBT), pacientes de retiro gradual difícil y pruebas de fuga del manguito.

Esta sección aborda el manejo de la ventilación mecánica para SDRA por COVID específicamente, no la ventilación mecánica para otras indicaciones. Analiza el uso de AC/VC como modo ventilatorio. Algunos lugares pueden prefieren la APRV, que no se comenta en detalle. El modo de ventilación con presión de soporte (VPS) suele utilizarse a medida que el paciente se está recuperando y se prepara para la extubación. Próximamente habrá contenido sobre el manejo de la VPS.

En esta sección no se aborda la gestión de las SDRA por COVID con enfermedad pulmonar obstructiva concurrente (asma, EPOC), que, de forma ideal, debería ser realizada por médicos con experiencia solamente.

El manejo incorrecto del respirador puede dañar de forma permanente los pulmones de un paciente. El manejo del respirador requiere una infraestructura significativa, así como contar con una formación y orientación experta, si es necesario. Esta sección supone que los proveedores tienen algunos conocimientos de base sobre la ventilación mecánica. Consulte a continuación los enlaces al material introductorio sobre ventilación mecánica.

Herramienta: Curso de Formación sobre Ventilación Mecánica (Inglés, Español)
Herramienta: Referencia de Bolsillo sobre Atención Respiratoria (Inglés) (Español)
Herramienta: Tablero de las Guías para la COVID-19
Herramienta: Plantillas de Protocolos sobre Atención Respiratoria

Ventilación de Protección PulmonarCopy Link!

Los pacientes con SDRA que reciben ventilación mecánica presentan riesgo de daño pulmonar, a menudo denominado daño pulmonar inducido por el respirador (ventilator induced lung injury, VILI). Sin embargo, se pueden tomar medidas para reducir el riesgo de VILI y reducir la mortalidad en los pacientes con SDRA. Esto se conoce como ventilación de protección pulmonar (lung protective ventilation, LPV).

La LPV implica ajustar la configuración del respirador para lograr los siguientes objetivos:

  • Volúmenes corriente (Vt) de 4-6 ml/kg de peso corporal ideal (IBW)
  • Presiones meseta (pPlat) inferiores a 30 cmH2O
  • Presiones de distensión inferiores a 15 cm H2O
  • La presión de distensión es igual a la pPlat - PEEP

Ventilación con SDRA: Frecuencia Respiratoria y Volumen CorrienteCopy Link!

La ventilación minuto (frecuencia respiratoria x volumen corriente) ayuda a controlar el pH y la PCO2.

  • Ajuste la ventilación minuto para el pH y no para la PCO2 en la mayoría de los casos.
  • Se necesitan volúmenes corrientes bajos para proteger a los pulmones del daño pulmonar inducido por el respirador y promover la cicatrización pulmonar. Para conseguirlo, toleramos la hipercapnia (sin limitación funcional, a menos que los límites clínicos como las convulsiones o el manejo aumenten la PIC) y la acidemia (pH >7.2) (Ijland et al).

Ajuste de los parámetros de ventilación:

  • Primero, establezca el volumen corriente
  • Siga la guía de ventilación de ARDSnet cuando sea posible: Volumen corriente inicial de 6 cc/kgIBW.
  • Los volúmenes corriente siempre deben estar dentro del rango de 4-8 cc/kg, idealmente 4-6 cc/kg, según el peso corporal ideal [IBW]. Consulte la Tabla de ARDSNet para buscar el volumen corriente por sexo y estatura en cm o pulgadas.
  • A continuación, ajuste la tasa para cumplir un pH objetivo de 7.20-7.45:
  • A menudo, la frecuencia respiratoria debe ser alta para incorporar volúmenes corrientes bajos; la FR típica es de 20-35 respiraciones/minuto. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, estos son más bajos.
  • Si el pH es >7.45, disminuya la frecuencia respiratoria
  • Si el pH es 7.10-7.25, entonces aumente la frecuencia respiratoria hasta un pH > 7.25 o PaCO2 < 30 (FR máxima = 35 respiraciones/minuto y comprobar la autoPEEP [también conocida como PEEP intrínseca])
  • Si el pH es <7.10 a pesar de la FR máxima:
  • Aborde las causas reversibles de la acidosis metabólica
  • Aumente el volumen corriente hasta 8 cc/kg IBW o presión meseta 30 cmH2O
  • Profundice la sedación hasta RASS de -3 a -5 o paralice en caso necesario
  • Inicio de ventilación prona (puede mejorar el ajuste V/Q y ventilar mejor)
  • Considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) si está disponible y ninguno de los anteriores es efectivo

Oxigenación con SDRA: PEEP y FiO2Copy Link!

PEEP y FiO2 impulsan la oxigenación. El objetivo es administrar una presión parcial de oxígeno para perfundir los tejidos (PaO2 ≥65, SpO2 ≥92 %) al tiempo que se limita el daño pulmonar a causa de presiones de alta distensión (con presiones meseta ≤30) y toxicidad de oxígeno (con FiO2 ≤60 %, SpO2 ≤96 %). Los extensos datos en animales mamíferos demuestran que el daño hiperóxico se produce a una FiO2 ≥75 %, con una tasa de daño que aumenta a medida que la FiO2 lo supera. En varios modelos de mamíferos, una FiO2 del 100 % durante 48 a 72 horas se asocia con una tasa de mortalidad de casi el 100 %. En estas guías, nos esforzamos por FiO2 <0.60, pero esperamos enfocarnos particularmente en la vía SDRA cuando FiO2 >= 0.75 (es decir, aumento de la sedación, parálisis, decúbito prono, vasodilatador inhalado y consulta de ECMO).

Los objetivos del límite inferior para PaO2 / SpO2 son ampliamente debatidos; PaO2 >55 y SpO2 >88 % también se utilizan con frecuencia. Nuestra justificación se basa en evidencias de falta de beneficio de los objetivos conservadores de PaO2 en ensayos clínicos (p. ej., PaO2 >55) y la asociación pasada entre PaO2 más baja y deterioro cognitivo, aunque las pruebas no son definitivas (Barrot et al; Mikkelsen et al). Muchos médicos usan PaO2/FiO2 (denominado índice P/F) para guiar la oxigenación, ya que es una forma breve de evaluar el gradiente A/a para el paciente y ver si su oxigenación está mejorando.

  • Si FiO2 >60 %; el paciente requiere optimización del respirador (pregunte a un especialista). Si es persistente, consulte el procedimiento para Hipoxemia Refractaria.
  • Es razonable poner a un paciente en desaturación temporalmente en el 100 % de FiO2, pero recuerde que debe retirar gradualmente el oxígeno lo antes posible

Ajuste de los parámetros de oxigenación:

  1. Normalmente, establezca PEEP y FiO2 de acuerdo con las tablas de ARDSnet:
  1. En el plazo de media hora de la configuración inicial de la ventilación (normalmente PEEP 5 para el IMC <40 y PEEP 10 para IMC >40) restablezca la PEEP y FiO2 a la oxigenación objetivo SpO2 del 92 % al 96 % utilizando las tablas siguientes:

IMC <40: Tabla PEEP BAJA de ARDSnet:

FiO2

0.3

0.4

0.5

0.5

0.6

0.7

0.7

0.7

0.8

0.9

0.9

0.9

1

PEEP

5

5

8

8

10

10

12

14

14

14

16

28

18-24

IMC ≥40: Tabla PEEP ALTA de ARDSnet

FiO2

0.3

0.3

0.3

0.3

0.3

0.4

0.4

0.5

0.5

0.5-0.8

0.8

0.9

1

1

PEEP

5

8

10

12

14

14

16

16

18

20

22

22

22

24

Los niveles más altos de PEEP pueden causar hipotensión. Es importante monitorear la presión arterial al aumentar la PEEP.

  1. Reajuste frecuentemente
  1. PEEP e FiO2 se deben ajustar si:
  1. SpO2 <92 % o >96 % (no utilice más oxígeno ni PEEP de lo necesario)
  2. PaO2 <65 o >100
  3. pPlat >30 (consulte este procedimiento)
  1. Optimización PEEP (si es necesaria y conocida):
  1. En el contexto de hipoxemia persistente, presiones meseta elevadas o por preferencia del proveedor, podrían considerarse estrategias de optimización de PEEP. Hay pocos datos sobre cómo determinar la PEEP óptima y se recomienda que la realice personas familiarizadas con los métodos.
  1. Mejor ensayo PEEP
  2. Herramientas de volumen de presión
  3. Balones esofágicos. Es posible que los casos especiales (p. ej., obesidad mórbida, quemaduras) necesiten un diagnóstico adicional, como los balones esofágicos, los cuales no recomendamos para su uso rutinario considerando los recursos limitados y el riesgo de infección.
  4. Índice de estrés (Video)

Mecánica: Presión Meseta y ComplianzaCopy Link!

Herramienta: Cómo Comprobar la Presión Meseta y el Cumplimiento

Presión meseta:

Es importante evitar presiones meseta elevadas (con un objetivo ≤30), lo cual puede indicar una sobredistensión pulmonar relativa (Slutsky et al).

  1. Compruebe la presión meseta con cada cambio en el volumen corriente, PEEP o deterioro clínico (empeoramiento de la oxigenación) pero no como parte de la práctica habitual. Con el fin de medir con exactitud la presión meseta, el paciente debe estar pasivo (es decir, no respirar activamente) en el modo AC/VC con un suministro constante de flujo (en lugar de desacelerar el suministro de flujo).
  2. Si la presión meseta es >30 cmH20, reduzca el volumen corriente en 1 ml/kgIBW (mínimo 4 ml/kgIBW)
  3. Si la presión meseta es <25 cmH2O y el volumen corriente <6 ml/kgIBW, aumente el volumen corriente 1 ml/kgIBW hasta que la presión meseta sea >25 cmH2O o volumen corriente = 6 ml/kgIBW
  4. Si la presión meseta es <30 cmH2O y la respiración del paciente está estancada o asincrónica, aumente el volumen corriente en incrementos de ml/kgIBW hasta 7 ml/kgIBW o 8 ml/kgIBW mientras la presión meseta es <30 cmH2O

Cumplimiento:

Las medidas de cumplimiento pueden ofrecer una indicación sobre si la rigidez pulmonar de un paciente mejora o disminuye con el tiempo, y puede ayudar con el pronóstico y el tratamiento.

Evaluación de la Sincronía del RespiradorCopy Link!

Hay tres formas principales de interacción asincrónica entre el paciente y el respirador: asincronía relacionada con el inicio de la respiración y la duración de la fase (es decir, asincronía desencadenante, asincronía de fase) y desajuste relacionado con la configuración del respirador del flujo inspiratorio y/o el volumen corriente. Estos se analizan en detalle con las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento en Sincronía del Respirador del Paciente.

Herramienta: Sincronía del Respirador del Paciente.

Resolución de Problemas

Resistencia: la resolución de problemas aumentó la presión inspiratoria máxima debido a una alta resistencia: Trabajo de fuera (dispositivo) hacia adentro (alvéolos); problema de circuito, doblez/oclusión o mordida de TET, TET obstruido/mal colocado, obstrucción de la vía aérea grande (tapón de moco), obstrucción de la vía pequeña / mediana (broncoespasmo); la auscultación y el paso de un catéter de succión pueden eliminar rápidamente muchos de estos.

Cumplimiento: la resolución de problemas aumentó la presión inspiratoria máxima debido a un bajo cumplimiento: Trabajo de fuera (factores extrapulmonares del paciente) hacia adentro (alveolos): Disincronía del paciente que requiere un aumento de la sedación (o parálisis temporal si es refractario); proceso intraabdominal; tubo ET mal colocado (en un solo tubo); neumotórax; autoPEEP (debido a exhalación incompleta, normalmente en situación de broncoespasmo), proceso parenquimatoso y alveolar (edema pulmonar relámpago, hemorragia pulmonar).

Otros Modos de VentilaciónCopy Link!

VPSCopy Link!

Esta sección estará disponible próximamente

APRVCopy Link!

Existe una variación significativa en la práctica en torno al uso de modos de ventilación de dos niveles. La APRV solo debe ser utilizada por los proveedores con experiencia y conocimiento sobre este modo. En este momento, no hay datos que respalden la superioridad de APRV en pacientes con SDRA, incluidos aquellos con COVID-19.

Herramienta: APRV de EMCrit

Ventilación en Decúbito PronoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Decúbito Prono):
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Lista de Comprobación para el Decúbito Prono

La pronación temprana en el SDRA asociado con COVID requiere tratamiento intensivo, pero puede mejorar de forma significativa la oxigenación. La pronación es una de las únicas intervenciones que se ha demostrado que mejoran la mortalidad en el SDRA (PROSEVA) (Guérin et al).

Para la pronación de los pacientes no intubados, consulte Prono Vigil.

Momento y CandidatosCopy Link!

Momento: recomendamos la pronación temprana en el SDRA grave (<36 horas) y preferiblemente iniciar la pronación antes del uso de parálisis continua (o vasodilatadores pulmonares inhalados), a pesar del hecho de que en el ensayo PROSEVA más del 95 % de los pacientes tanto en la intervención como en el grupo de control estaba recibiendo paralizantes continuos.

  • Recomendamos especialmente pronosticar si un paciente requiere una FiO2 ≥60 % para lograr una SpO2 ≥92 % (o PaO2 ≥65) con un P:F ≤150 (Guérin et al).

Elegibilidad: las únicas contraindicaciones absolutas son lesión de la médula espinal, tórax abierto y vía aérea inestable. El tamaño del paciente no es una contraindicación. El equipo clínico debe comentar otras contraindicaciones relativas.

  • En el caso de los pacientes con traqueotomía, recomendamos que se les sustituya por intubación endotraqueal oral (TET) cuando sea posible, mientras se tiene en cuenta que la decanulación de una traqueotomía y colocar un TET supone un riesgo infeccioso para el personal.
  • La terapia de reemplazo renal puede realizarse en decúbito prono, normalmente por vía femoral.
  • Monitoree las complicaciones: La respiración con ventilación mecánica puede provocar un aumento de la incidencia de plexopatía braquial en el contexto de aumento de la presión en las partes anteriores del brazo y del hombro (Scholten; Goettler). El decúbito prono para la cirugía se ha asociado a síndromes compartimentales abdominales o de las extremidades, o Rabdomiólisis (Kwee).

Protocolo de Pronación con Paciente IntubadoCopy Link!

Herramienta: Protocolo de Pronación de BWH MD MICU
Herramienta: Video de NEJM.
Herramienta: Lista de Comprobación para el Decúbito PronoPara la pronación de los pacientes no intubados, consulte Prono Vigil.

  1. Preparación para la Pronación
  1. Suspenda las sondas de alimentación durante 1 hora antes de pronar o supinar
  2. Arme todas las herramientas necesarias (almohadas, accesorias, personas adicionales para asistir)
  1. Colocar al Paciente en Prono (“nadador”) (algunos lugares tienen camas rotatorias)
  1. Solicite a una persona que sostenga el tubo ET y las líneas para asegurarse de que no se desplacen y no se interrumpan los medicamentos continuos.
  1. Mida el Efecto de la Pronación. 1 hora después del inicio de la ventilación mecánica en prono:
  1. Obtenga la ABG. Compare el PaO2/FiO2 prepronación con el PaO2/FiO2 pospronación. Idealmente, debería haber un cambio de 0.1 en FiO2 (manteniendo la misma SpO2) o un cambio >10 % en PaO2/FiO2. Sin embargo, la falta de mejoría puede no considerarse una indicación absoluta para el abandono de la pronación.
  2. Mida el cumplimiento y la Presión Meseta, PEEP y FiO2
  3. Evalúe el volumen corriente y Ajuste los Parámetros de Ventilación
  1. Si el Paciente Muestra Mejoría Durante la Pronación:
  1. Prono ≥16 h por 24 h Supino ≥4 h por 24 h Repita cada día. No hay limitación de días para mantener la ventilación mecánica en prono y debe repetirse cada día mientras sea beneficiosa.
  2. Interrumpa el bloqueo neuromuscular si se inició para disincronía y reevalúe.
  1. Si el Paciente no Mejora con la pronación:
  1. Resupine. Considere intentarlo de nuevo al día siguiente, ya que a veces la capacidad de reclutamiento del tejido pulmonar cambiará con el paso del tiempo.
  1. Considere la Posibilidad de Interrumpir la Pronación
  1. Si el paciente ha mejorado y cumple los objetivos que se indican a continuación después de permanecer en decúbito supino durante >4 horas. Si los pacientes no cumplen los criterios de ventilación en decúbito supino, recomiende ventilación mecánica en prono.
  1. FiO2 <60 % para alcanzar una SpO2 ≥92 % (o PaO2 ≥65)
  2. Presión meseta <30
  3. pH >7.25
  1. Regrese a Decúbito Supino de Forma Urgente, si Ocurre lo Siguiente:
  1. Extubación no programada
  2. Obstrucción del tubo endotraqueal
  3. Hipoxemia grave o con empeoramiento significativo, p. ej., SpO2 <85 % y consideración de ECMO si está disponible
  4. Inestabilidad hemodinámica.

Hipoxemia RefractariaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Hipoxemia RefractariaCopy Link!

Si el paciente es hipóxico (PaO2 <75) a pesar de la optimización de PEEP como se indica anteriormente; y FiO2 >0.6 o índice PaO2/FiO2 <150 considere intentar cada uno de los siguientes.

  1. Pronación: inicie de forma temprana (si no se ha hecho ya)
  2. PEEP:ajuste la PEEP como se ha indicado anteriormente y solicite la optimización de un experto si es necesario
  3. Diuresis: evalúe el estado de volumen. Realice la diuresis o retire el volumen mediante terapia de reemplazo renal si está indicado.
  4. Sincronía (Parálisis): evalúe la Sincronía del Respirador y Sedación para lograr la sincronía del respirador. Si sigue asincrónico, considere el Bloqueo Neuromuscular.
  1. Evalúe la mejora en la oxigenación (parámetros de oxigenación estables al tiempo que se puede reducir la FiO2 por 0.1)
  2. Intente detener el bloqueo neuromuscular diariamente si es posible, e interrumpa por completo si el paciente mantiene PaO2>75 con FiO2<0.75 sin él.
  1. Vasodilatadores Pulmonares Inhalados: considere el ensayo de Vasodilatadores Pulmonares Inhalados continuos. No obstante, cabe destacar que no hay evidencia de beneficio en supervivencia con vasodilatadores inhalados en el SDRA.
  2. Consulta de ECMO: si está disponible en su centro, si no hay mejoría a pesar de los pasos anteriores, sin contraindicaciones y cualquiera de los siguientes:
  1. PaO2 persistente <75 con requisito de FiO2 >0.75
  2. Presión meseta >30
  3. Hipercapnia refractaria y pH <7.2

Maniobras de ReclutamientoCopy Link!

Una maniobra de reclutamiento es la administración deliberada de presión alta en la vía aérea por periodos de tiempo protocolizados para abrir los alveolos colapsados. Existen múltiples protocolos para realizar maniobras de reclutamiento. Los estudios han demostrado que las maniobras de reclutamiento se asocian a un aumento temporal de los niveles de oxígeno, pero no afectan a los resultados clínicos. (Brower et al; Meade et al; Oczenski et al). Un estudio más reciente de maniobras de reclutamiento en combinación con los mejores ensayos PEEP halló una asociación con el aumento de la mortalidad (Calvacanti et al). Las maniobras de reclutamiento pueden aumentar la presión intratorácica lo suficiente como para afectar a la circulación sanguínea al corazón y, por tanto, la hemodinámica. No recomendamos el uso regular de maniobras de reclutamiento en el tratamiento de la hipoxemia refractaria.

Vasodilatadores Pulmonares InhaladosCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

No hay evidencia de beneficio en la supervivencia con los vasodilatadores inhalados en el SDRA y pueden requerir recursos importantes para la terapia respiratoria (Fuller; Gebistorf et al; Afshari et al). En la actualidad, no hay evidencia de beneficio en la supervivencia en el SDRA por COVID, aunque los datos siguen siendo muy limitados. Hay poca evidencia de estudios pequeños de que, en aproximadamente la mitad de los pacientes, las proporciones de PaO2 a FiO2 pueden mejorarse en > 10 %. En un estudio retrospectivo de cohortes de BWH con pacientes con COVID-19 intubados, el epoprostenol inhalado no modificó significativamente el PaO2/FiO2. La puntuación PaO2/FiO2 aumentó >10 % en el 40 % de los pacientes (N=38), pero los resultados clínicos no se cambiaron. Once pacientes que no respondieron a epoprostenol inhalado recibieron tratamiento con óxido nítrico inhalado (iNO). Con iNO, el PaO2/FiO2 aumentó >10 % en el 60 % de los pacientes (N=11). No se produjo ningún cambio en el resultado. Este estudio se vio limitado por un pequeño tamaño de la muestra y un diseño retrospectivo (DeGrado et al).

Instrucciones para el Epoprostenol:

  1. Excluir contraindicaciones: La hemorragia alveolar (el epo tiene un efecto antiplaquetario leve), la ICC sistólica o diastólica del VI (vasodilatadores ↑ flujo sanguíneo pulm → ↑ presión de llenado del VI → ↑ edema pulmonar y ↓ PaO2 → considerar la ICC si el paciente empeora después de comenzar).
  2. Medir la ABG inicial de PaO2
  3. Iniciar nebulización continua a 0.05 mcg/kg/min según el IBW (Calculadora en línea de MDcalc). No cambie la configuración del respirador, sedación, parálisis, posición del paciente u otros cuidados que pudieran afectar a la oxigenación.
  4. Volver a comprobar ABG 2 horas después del inicio de epoprostenol inhalado.
  1. Si la PaO2 aumentó >10 % con respecto al inicio, continuar con epoprostenol inhalado.
  2. Si la PaO2 no aumentó en >10 % con respecto al inicio, interrumpa el epoprostenol inhalado.
  1. Retiro:
  1. Intente retirar gradualmente la dosis diariamente. Retire gradualmente el epoprostenol inhalado reduciendo 0.01 mcg/kg/min cada hora. Monitoree la SpO2 y la hemodinámica.
  2. Vuelva a revisar la ABG 2 horas después del retiro gradual. Si la PaO2 empeoró en >10 %, reanude el epoprostenol inhalado.

Óxido Nítrico Inhalado: datos limitados in vitro indican que iNO a altas dosis inhibe la replicación de SARS-CoV, pero esto no se ha estudiado in vivo (Akerstrom et al; Gebistorf et al) aunque hay ensayos clínicos en curso. iNO actúa como vasodilatador pulmonar y puede usarse en lugar de epoprostenol. En función de la situación, el uso continuo de iNO puede ser logísticamente difícil y de costo prohibitivo.

Revisión Bibliográfica (NO Inhalado): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

ECMO y Asistencia Mecánica CardíacaCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Insuficiencia Respiratoria:

En las instalaciones donde esté disponible, se debe consultar al equipo de Oxigenación con Membrana Extracorpórea (ECMO) veno-venosa para insuficiencia respiratoria a pesar de todas las demás medidas:

  • Índice PaO2/FiO2 persistente <75 mmHg a pesar de un manejo del SDRA optimizado (PEEP optimizada, bloqueo neuromuscular, pronación, vasodilatador inhalado).
  • Presión meseta >30 cmH2O en la ventilación de ARDSnet.
  • pH <7.2
  • Sin causas potencialmente reversibles (p. ej., edema pulmonar, tapón de moco, síndrome compartimental abdominal)

Shock Cardiogénico:

En las instalaciones donde esté disponible, se debe consultar al equipo de ECMO veno-arterial o al equipo de asistencia mecánica para shock cardiogénico:

  • Goteo de dobutamina a 5 mcg/kg/min (o incapacidad para tolerar la dobutamina debido a taquiarritmias) y el ScvO2 <60 % o CI <2.2
  • Lactato >4 después del tratamiento médico

Candidatura:

Los criterios de ECMO y otro soporte mecánico circulatorio varían entre centros y son difíciles de desarrollar incluso en circunstancias típicas. A efectos de educación general, un conjunto hipotético de criterios de inclusión para la ECMO VA o el SMC podría cubrir:

  • Edad más joven
  • Esperanza de vida prevista >6 meses antes de la hospitalización
  • Sin evidencia de neoplasia maligna sólida o líquida
  • Capaz de tolerar la anticoagulación
  • Plaquetas >50,000 o RAN >500
  • Ausencia de arteriopatía periférica grave
  • Sin evidencia de daño neurológico irreversible
  • Capaz de realizar las actividades de la vida diaria al inicio antes de la enfermedad
  • IMC (para algunos dispositivos hay limitaciones del IMC, para otros no hay)
  • Ausencia de afecciones importantes o insuficiencia orgánica multisistémica que impida una probabilidad razonable de recuperación.

Sedación y Sincronía del RespiradorCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Conseguir de la Sincronía del RespiradorCopy Link!

  1. Iniciar Inmediatamente Analgesia y Sedación:
  1. Asegúrese de que la infusión de analgesia/sedación esté junto a la cama antes de la intubación. Los bolos sedantes utilizados durante la intubación se desgastarán mucho antes de la parálisis y el paciente debe estar sedado mientras está paralizado. Asumir al menos 60 minutos de bloqueo neuromuscular prolongado para rocuronio (más largo en disfunción renal o hepática) y cisatracurio, y 10 minutos para succinilcolina.
  1. Evaluar la Sincronía del Paciente con el Respirador:
  1. Después de que el bloqueo neuromuscular haya desaparecido, evalúe la sincronía (p. ej., signos de estancamiento respiratorio, doble activación, otras alarmas del respirador).
  1. Si está Sincrónico, reduzca la sedación al nivel más bajo que mantenga la sincronía, idealmente una puntuación de 0 a -1 en la Escala de Sedación y Agitación de Richmond (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS).
  2. Si no es Sincrónico: Primero Ajuste la Configuración del Respirador (incluida la configuración de flujo, de activación y la liberalización modesta de la configuración dentro de los criterios de ARDSnet [Vt 4-8 ml/kgIBW]). A Continuación, Aumente la Sedación según sea necesario para lograr la sincronía
  1. Si es Asincrónico a Pesar de una Sedación Profunda (RASS -4 a -5):
  1. Primero hable de cambios adicionales en el respirador con una persona muy familiarizada con la ventilación mecánica (terapeuta respiratorio o intensivista) si está disponible
  2. Intente el Bloqueo Neuromuscular si no es posible lograrlo con lo anterior

Sedación: Modelo para el Dolor, Agitación y DelirioCopy Link!

Pauta típica en un paciente con SDRA con ventilación: Por lo general, los pacientes con SDRA requieren un periodo de sedación i.v. y analgesia continua para establecer la sincronía del respirador. Evalúe y trate el dolor, la agitación y el delirio en ese orden (la sedación de un paciente que está con dolor suele ser menos eficaz y menos humana).

Las instrucciones detalladas sobre las dosis, los auxiliares y las opciones enterales para las tres categorías están disponibles en la Sección de Sedación de BWH.

  1. Dolor: dosis baja de opioides, en forma de bolo o entérico siempre que sea posible, con auxiliares para reducir las dosis.
  1. Los fármacos de primera línea son Fentanilo o Hidromorfona
  2. El fármaco de segunda línea es Morfina
  1. Agitación:
  1. La primera línea es propofol continuo en pacientes post
  1. La dexmedetomidina se reserva generalmente para los pacientes que se acercan a la liberación de ventilación; la taquifilaxia (disminución de la respuesta al medicamento con exposición repetida) puede producirse con el uso prolongado
  1. Las benzodiacepinas pueden utilizarse, pero conllevan un alto riesgo de delirio
  1. Delirio: Si los pacientes están agitados durante la Interrupción de la Sedación (Ensayo de Despertar Espontáneo [Spontaneous Awakening Trial, SAT]) diaria, son positivos en la Detección de CAM-ICU o reciben sedación continua durante >48 horas, recomendamos tratamientos para el delirio.
  1. La primera línea es mecanismos no farmacológicos.
  2. La segunda línea es un antipsicótico (haloperidol, quetiapina)
  3. La segunda línea es agonistas alfa-2 o estabilizadores del estado de ánimo

Herramienta: Recomendaciones detalladas de sedación de BWH, incluidas dosis y alternativas

Dolor

Agitación

Delirio

Evaluación y Documentación

Si puede autorreportar → Escala de valoración numérica (0-10) (NRS)

Si no puede autorreportar → Herramienta de observación del dolor en atención crítica (CPOT) (0-8)

Escala de sedación y agitación de Richmond (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) (-5 a +4)

Índice biespectral (BIS) en pacientes que reciben bloqueo neuromuscular

CAM-ICU modificada (+ o -)

Frecuencia

Al menos cada 8 horas en todos los pacientes

Si recibe analgesia o sedación intermitente o continua, cada 2 horas

Al menos cada 8 horas en todos los pacientes

Si recibe analgesia o sedación intermitente o continua, cada 2 horas

Al menos cada 8 horas en todos los pacientes

Interpretación

El paciente tiene dolor significativo si:

  • NRS > 4
  • CPOT > 3

Profundidad de sedación/agitación definida según la escala RASS

El RASS objetivo habitual es de 0 a -1

Delirio presente si: La CAM modificada es positiva

Tratamiento

Primera línea: Fentanilo o hidromorfona

Segunda línea: Morfina

Primera línea: Propofol

Segunda línea: Dexmedetomidina o benzodiacepinas

Primera línea: no farmacológico

Segunda línea: antipsicóticos

Tercera línea: Agonistas alfa-2 y estabilizadores del estado de ánimo

Estrategias para Minimizar las Escasez de MedicamentosCopy Link!

  1. Los bolos de benzodiacepinas y opioides se prefieren a las infusiones continuas. Si se utilizan infusiones continuas, se deben administrar bolos antes de iniciar la infusión, así como cuando se ajusten ascendentemente las infusiones. Las dosis en bolo normalmente son del 50 al 100 % de la dosis de infusión cada hora.
  2. Utilice la dosis más baja que puede alcanzar el efecto deseado
  3. Cambie los medicamentos i.v. a medicamentos enterales si procede, especialmente a medida que los pacientes tengan un retiro gradual.

Estrategias para Evitar la Sedación ProlongadaCopy Link!

  1. SAT Diario:
  1. Recomendamos un ensayo de despertar espontáneo diario interrupción de la sedación a menos que esté contraindicado.
  1. Retiro Gradual Rápido, Mientras Monitorea la Abstinencia:
  1. Los pacientes que hayan estado recibiendo sedación continua durante menos de 7 días pueden ser sometidos rápidamente a retiro gradual con una mínima inquietud por la abstinencia.
  2. De lo contrario, retire gradualmente la sedación y los analgésicos al menos un 20 % por día
  1. Con frecuencia, es posible un retiro gradual más rápido debido a la acumulación del fármaco en los tejidos
  2. Consulte a un farmacéutico (si está disponible) si hay inquietudes sobre la abstinencia
  1. Utilice Auxiliares:
  1. Los auxiliares, incluidos los bloqueadores alfa-2, antipsicóticos, agentes entéricos y la prevención de delirio no farmacológica pueden facilitar el retiro gradual
  2. Pruebe los ajustes del respirador para facilitar la Sincronía del respirador.

Herramienta: Plantillas de Algoritmos y Grupos de Órdenes de SAT y SBT

Bloqueo NeuromuscularCopy Link!

Cuándo usar: El bloqueo neuromuscular (BNM) suele usarse como última medida para lograr la sincronía del respirador en pacientes con modos de control asistido o ventilación obligatoria para ayudar a reducir el daño pulmonar por la disincronía del respirador. Debe utilizarse después de que se hayan buscado enfoques alternativos para lograr la sincronía del respirador (consulte Sincronía del Respirador anteriormente). También se ha utilizado como parte del tratamiento estándar para el SDRA de moderada a grave, aunque los datos recientes han cuestionado esta práctica (NHLBI).

El bloqueo neuromuscular siempre debe administrarse con sedación adecuada y durante el menor periodo posible.

Uso durante la pronación: Normalmente no se requiere el uso de BNM para la pronación, ya que la mayoría de los pacientes se pueden pronar solo con sedación profunda, sin embargo, puede utilizarse en bolos antes de la pronación o la supinación.

Seguridad y Monitoreo:

  1. Utilice siempre analgésicos y sedación: los bloqueadores neuromusculares no tienen propiedades sedantes ni analgésicas. Los pacientes que reciban bloqueo neuromuscular deben recibir medicamentos para analgesia (p. ej., un opioide) y sedación (p. ej., propofol o benzodiacepina) para evitar tener un paciente paralizado pero despierto. Esto debe iniciarse antes al inicio del tratamiento con BNM.
  1. Monitoreo de la Sedación: Idealmente, debería usar RASS para medir la sedación antes de iniciar el bloqueo neuromuscular y un Monitor BIS posteriormente. El RASS no puede usarse para evaluar la sedación después de iniciar el bloqueo neuromuscular.
  1. Antes de iniciar el tratamiento con BNM: Escala de sedación objetivo a RASS - 4 a -5
  1. Cuando se usa el monitoreo BIS para evaluar el nivel de sedación, puede que no sea fiable antes de iniciar el bloqueo neuromuscular debido a la actividad muscular facial. Algunas instituciones no utilizan habitualmente el BIS.
  1. Después de iniciar el tratamiento con BNM: objetivo BIS de 40-60 (No se puede usar RASS en pacientes paralizados). Si no se dispone de BIS, continúe con la sedación profunda con la dosis de sedantes y analgésicos que se haya requerido para alcanzar RASS-5 antes de iniciar el tratamiento con BNM.
  1. Monitoree estrechamente la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Las altas frecuencias cardíacas inexplicables y/o la hipertensión pueden ser un signo de que el paciente no está suficientemente sedado. Los pacientes requieren dosis más altas de opioides o sedantes a lo largo del tiempo para alcanzar el mismo nivel de sedación, de modo debe evaluarlas diariamente.
  1. Incluso si se dispone de BIS, el monitoreo es imperfecto y puede ser falsamente bajo en el contexto de edema o hipotensión, o falsamente alto con la administración de ketamina.
  1. Después de interrumpir el tratamiento con BNM: debe permitirse el tiempo de reposo farmacológico para los paralizantes (y, si se usa, “Tren de cuatro” con un estimulante del nervio periférico debe ser 4/4) antes del retiro gradual de la sedación (consulte la herramienta para usar el “tren de cuatro” a continuación)
  1. Utilice la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible: el bloqueo neuromuscular prolongado puede contribuir a la debilidad, el retiro gradual prolongado y la recuperación tardía. Los Corticosteroides pueden aumentar el riesgo de miopatía grave.
  1. Monitoreo de la parálisis: Utilice la dosis mínima necesaria para el efecto previsto
  1. La sincronía del respirador debe ser el indicador principal de cuándo un paciente está adecuadamente paralizado. Considere la dosificación de bolo, no continuo, para la asincronía intermitente.
  2. Algunas instituciones utilizan un estimulante del nervio periférico (“Tren de cuatro”) para evaluar el efecto paralizante y minimizar las dosis. El objetivo es una sincronía de ventilación tranquila no una serie de contracciones. Utilice la cantidad mínima de paralizante necesaria para la sincronía. (Consulte la herramienta para ver el uso de “Tren de cuatro” a continuación)
  1. Interrupción del tratamiento con BNM: intente detener el bloqueo neuromuscular después de 48 horas (antes si se puede lograr la sincronía por otros medios) y a diario a partir de entonces, a menos que el paciente esté demasiado inestable.
  1. El contexto clínico y los objetivos de la ventilación mecánica deben orientar las decisiones con respecto a la continuación del bloqueo neuromuscular. Por ejemplo, si está clínicamente indicada la sincronía con la configuración de la ventilación de protección pulmonar y no se puede lograr con sedación sola, entonces es razonable continuar con el bloqueo neuromuscular.
  2. Evalúe la respuesta en la oxigenación evaluando la relación SpO2/FiO2 o PaO2/FiO2. Considere suspender el tratamiento si el paciente mantiene PaO2 >75 con FIO2 <0.75 y es sincrónico.

Herramienta: Monitoreo del Tren de Cuatro (Autoridad sanitaria regional de Winnipeg)

Estrategia de Administración:

  1. Intente la dosis en bolo antes de la dosis continua:
  1. Utilice bolos para facilitar la pronación/supinación o para la asincronía intermitente del respirador en pacientes Sedados Adecuadamente. Los patrones de práctica varían en relación con cuánta asincronía tolerar, pero hay evidencia de que incluso una asincronía menor puede tener implicaciones en la mortalidad (Blanch et al).
  2. Conviértala a goteo si hay persistencia de la asincronía del respirador que requiera >3 dosis en bolo en 2 horas, con una reevaluación cada 24-48 horas.
  1. Fármacos de primera línea:
  1. Cisatracurio (preferido en la disfunción renal o hepática, aunque los suministros a nivel mundial son limitados)
  1. Administración: bolo intermitente: Infusión de 0.1 a 0.2 mg/kg: 0-5 mcg/kg/min
  1. Si el cisatracurio no está disponible, a menudo se utiliza rocuronio.
  1. Administración: bolo intermitente: 0.6 a 1.2 mg/kg Infusión: 0 a 20 mcg/kg/min Iniciar infusión a 3 a 5 mcg/kg/min
  1. Si hay inquietudes por taquifilaxia (efecto decreciente con exposición prolongada), considere la rotación a un agente alternativo (vecuronio o atracurio)

Cisatracurio

Atracurio

Vecuronio

Rocuronio

Duración/recuperación (min)

80-180

20-40

30-60

20-30

Excreción renal (%)

Eliminación de Hoffman

Eliminación de Hoffman

50

20-30

Efecto de la insuficiencia renal

Sin cambio

Sin cambio

Aumento, especialmente metabolitos

Mínimo

Excreción hepática (%)

Eliminación de Hoffman

Eliminación de Hoffman

35-50

<75

Efecto de la insuficiencia hepática

Sin cambio

Sin cambio

Variable, leve

Moderada

Liberación de histamina

No

Dependiente de la dosis

No

No

Retiro del RespiradorCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica:
Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Ensayos de Despertar y Respiración Espontáneos (SAT/SBT)Copy Link!

Herramienta: Guía SCCM Sobre los Ensayos de Despertar y Respiración Espontáneos (SAT/SBT) (Consulte la página 5 para el algoritmo visual)

Herramienta: Plantillas de Algoritmos y Grupos de Órdenes de SAT y SBT (OCC). . Esto incluye el ejemplo de ventilación de protección pulmonar de ARDS Net, así como órdenes para ensayos de respiración espontánea (spontaneous breathing trials, SBT), pacientes de retiro gradual difícil y pruebas de fuga del manguito.

Intente liberar al paciente de la respiración mecánica en cuanto sea posible y factible. La intubación prolongada se asocia con la neumonía asociada con el respirador (NAR) con la mediana del tiempo hasta el inicio de la NAR de 8 días en un estudio retrospectivo de 191 pacientes con COVID en Wuhan (Zhou).

En todos los pacientes con mejoría o enfermedad respiratoria estable, se debe ajustar FIO2 y PEEP al menos una vez al día y realizarse un ensayo de despertar espontáneo (véase a continuación) para garantizar que su estado neurológico permanezca intacto, incluso si aún no es candidato para la extubación.

Ensayo de Despertar Espontáneo (SAT) Diario: todos los pacientes con ventilación mecánica deben evaluarse diariamente para comprobar si cumplen los criterios para el SAT:

  1. ¿El paciente está con una configuración alta del respirador, está pronado, paralizado en las últimas 6 horas, hemodinámicamente inestable por lo general FC >120 o arritmia inestable, o PAM <65, o requisito de vasopresor equivalente de norepinefrina > 10 mcg/min, aunque ninguno de estos es absoluto? ¿Han tenido isquemia miocárdica reciente, presión intracraneal elevada o sedación por motivos médicos no relacionados con la intubación (p. ej., convulsiones)? Si es así, no intente un SAT
  2. De lo contrario, detenga los sedantes (y analgésicos no necesarios para el dolor) hasta alcanzar un RASS de 0
  3. Pida al paciente que haga lo siguiente (idealmente, debe hacer 3 de 4, aunque esto no es absoluto): Si el paciente está muy agitado, es posible que no pueda seguir órdenes, pero es posible que aún pueda ser extubado si puede realizar respiraciones grandes. Esto es frecuente en personas jóvenes.
  1. Abrir los ojos
  2. Mirar a su cuidador
  3. Apretar la mano
  4. Mostrar la lengua
  1. Compruebe la hemodinámica del paciente durante 5 minutos. El paciente no debe presentar ninguno de los siguientes problemas:
  1. ¿FR >35?
  2. Sin respiraciones espontáneas iniciadas en 5 minutos
  3. SpO2 <88 % durante 5 minutos
  4. ¿Arritmia aguda?
  5. Alteración del trabajo respiratorio o agitación.
  1. Si el paciente pasa la parte b y c, pase al SBT
  1. Si un paciente falla, se inician sedantes a la mitad de la dosis anterior y se ajustan según sea necesario. A menudo, los pacientes necesitarán un tiempo de reposo farmacológico más largo o un mejor Manejo del Delirio.

Ensayo de Respiración Espontánea (SBT): todos los pacientes con ventilación mecánica y que pasen el SAT deben evaluarse diariamente para el SBT (adaptado de AHRQ).

  1. ¿Cumple el paciente estos criterios?
  1. FiO2 ≤50 %, PEEP ≤10 cmH2O para IMC ≤40 (o ≤16 cmH2O para IMC >40 a juicio del proveedor) con SpO2 ≥92 % en posición supina
  2. Hemodinámicamente estable (definido como FC <120, PAM >65 y necesidad vasopresora de norepinefrina < 10 mcg/min, y sin taquiarritmias inestables)
  3. Sin otras contraindicaciones médicas para el aumento del esfuerzo respiratorio o la disminución de la sedación
  1. Si es así, cambie la configuración del respirador:
  1. EL SBT consiste en el modo de ventilación con presión de soporte 5 cmH2O y PEEP = 5 cmH2O (considere una PEEP de 10 cmH2O para IMC >40)
  2. El SBT se suspende (el paciente vuelve a ser sedado y la configuración del respirador cambia) si el paciente desarrolla lo siguiente:
  1. Evidencia de aumento del trabajo respiratorio con FR >30
  2. Hipoxia (SpO2 <92 %)
  3. Inestabilidad hemodinámica.
  4. Índice de Respiración Rápida y Superficial (IRRS) = frecuencia respiratoria/volumen corriente >105
  1. Si no se ha terminado por los motivos anteriores, finalice todos los SBT después de 30 minutos.
  1. Si el paciente se encuentra bien y el equipo médico lo considera listo para ser extubado (consulte a continuación), continúe con la extubación.
  2. Si el paciente no se encuentra bien o no está listo para ser extubado, puede volver a su modo de ventilación previo o a un nuevo modo. Normalmente, elegimos:
  1. AC/VC si el SDRA está en curso y los médicos prevé que se necesiten >1 día de intubación continua
  2. VPS (con soporte de presión más alta) si los médicos creen que es posible que se pueda extubar al paciente en el plazo de un día o lo consideran apropiado

ExtubaciónCopy Link!

La extubación debe considerarse si el paciente:

  1. Supera el SAT y el SBT
  2. Es capaz de seguir órdenes (con RASS idealmente de 0 a -1)
  3. Tose con la succión profunda y tiene reflejo nauseoso
  4. No requiere succión profunda más de cada 2 horas
  5. No necesita ninguna otra intervención médica antes de la extubación.
  6. El paciente tiene acceso entérico si es necesario.
  1. Recomendamos colocar una sonda NG o Dobhoff (con brida si es posible) antes de la extubación para los pacientes intubados durante >48 h, dada la frecuencia de problemas de deglución después de la extubación en estos pacientes y las dificultades para obtener las evaluaciones de deglución en la extubación en la UCI
  1. En pacientes con factores de riesgo de edema laríngeo (p. ej., intubación traumática, decúbito prono, intubación prolongada de >6 días o anasarca), puede ser conveniente comprobar una fuga del manguito (capacidad del aire para moverse alrededor del tubo de ET) antes de la extubación. La ausencia de una fuga del manguito aumenta la probabilidad de reintubación (IP: 4) y una fuga del manguito reduce la probabilidad de reintubación (IP: 0.5) (Girard et al).
  1. En pacientes sin fuga en el manguito, pero que por lo demás están listos para la extubación, se pueden administrar esteroides sistémicos para reducir el riesgo de estridor posterior a la extubación.

Herramienta: Protocolo para Fuga del Manguito en Adultos

Procedimiento de Extubación:

  1. Determine los objetivos de la atención si el paciente falla en la extubación y si se debe intentar la reintubación.
  1. Asegúrese de que los suministros adecuados para Reintubación y Manejo de la vía Aérea están disponibles y cerca, si se necesitan.
  1. Use precauciones de transmisión aérea, use el EPP adecuado, minimice el personal
  2. Coloque al paciente en 1.0 FiO2 en el respirador
  3. Asegúrese de que el dispositivo de oxígeno suplementario seleccionado que el paciente utilizará después de la extubación se encuentre junto a la cama. La selección óptima puede ayudar a reducir el riesgo de reintubación. La selección de dispositivos varía ampliamente en función de los patrones de práctica. Una sugerencia es que los pacientes con hipercapnia se extuben a VPPNI. Otros pacientes con alto riesgo de reintubación pueden recibir VPPNI o CNAF si está disponible. Los pacientes con intubación prolongada deben extubarse a CNAF cuando sea posible. Otros dispositivos de administración de oxígeno suelen ser adecuados, pero prepárese para aumentar el aporte de oxígeno rápidamente si es necesario (Hernández et al; Oulette et al; Hernández et al).
  4. Coloque la almohadilla o toalla en el pecho del paciente. Considere colocar una sábana encima del paciente para evitar la exposición a cualquier tos que pueda producirse.
  5. Coloque la sonda de alimentación en la nariz.
  6. Succione la boca y afloje la cinta de forma colocando el TET al paciente.
  7. Gire todo el flujo de gas a “APAGADO” (puede seguir teniendo algún flujo de O2 como mecanismo de seguridad para la mayoría de las máquinas)
  8. Desinfle el manguito del tubo ET y extube al paciente.
  9. Coloque inmediatamente el dispositivo de administración de oxígeno en el paciente (normalmente a un flujo elevado o velocidad de FiO2).
  10. Deseche inmediatamente el TET, la almohadilla absorbente o la toalla y el paño
  11. Asegúrese de que el paciente está oxigenando y ventilando adecuadamente (SpO2, frecuencia respiratoria)
  1. Considere la gasometría media hora después de la extubación
  1. Use el EPP y asegure un recambio de aire adecuado en la sala antes de tomar las precauciones de transmisión aérea. Suponiendo un recambio de aire de 6 veces por hora, es decir, 47 minutos.

Obstáculos para el DesteteCopy Link!

El retiro gradual puede fallar en el contexto de las siguientes condiciones (abordar adecuadamente) (Boles et al)

  1. Factores respiratorios:
  1. Neumonía o inflamación pulmonar en curso
  2. Broncoconstricción
  3. Edema glótico y de las vías aéreas, producción de esputo, tos alterada
  1. Factores cardíacos:
  1. Disfunción cardíaca o shock
  1. Factores neuromusculares
  1. Debilidad e inmovilidad prolongada
  2. Efectos de los esteroides o el bloqueo neuromuscular
  1. Factores neuropsicológicos
  1. Delirio
  2. Medicamentos sedantes
  1. Factores metabólicos
  1. Desnutrición
  2. Alteraciones electrolíticas (hipofosfatemia, etc.)

Manejo de la TraqueotomíaCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Manejo de la Traqueotomía): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

  1. Para el procedimiento de traqueotomía, consulte la guía de BWH sobre Traqueotomía
  2. Esta sección está en desarrollo

ShockCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Shock IndiferenciadoCopy Link!

Definición: aparición aguda de hipotensión nueva y mantenida (PAM <65 o PAS <90) con signos de hipoperfusión que requieran líquidos intravenosos o vasopresores para mantener una presión arterial adecuada

Evolución Temporal: los pacientes rara vez presentan shock en el momento del ingreso hospitalario. La evolución natural parece favorecer el desarrollo de shock después de varios días de enfermedad crítica.

Etiología: el rango de motivos para el shock en la COVID es amplio e incluye

  1. Disfunción Miocárdica
  2. Infección Bacteriana Secundaria
  3. Síndrome de Tormenta de Citoquinas
  4. Efectos de Sedación en Pacientes Intubados

Estudio Diagnóstico:

  1. Evalúe la gravedad del daño en los órganos blanco:
  1. Diuresis, estado mental, lactato, BUN/creatinina, electrólitos, pruebas de la función hepática
  1. Obtenga un estudio completo infeccioso/séptico que incluya todo lo siguiente:
  1. Análisis de laboratorio: CBC (FBC) con diferencial Tenga en cuenta que la mayoría de los pacientes con COVID son linfopénicos (83 %). Sin embargo, puede producirse una nueva leucocitosis y se puede usar la desviación hacia la izquierda como parte del cuadro clínico (Guan et al). Dos conjuntos de hemocultivos, pruebas de la función hepática (para colangitis/colecistitis acalculosa), análisis de orina (con reflejo de cultivo), cultivo de esputo (si se puede obtener de forma segura), procalcitonina a las 0 y a las 48 h si está disponible (no aplace los antibióticos tempranos basándose en la procalcitonina sola)), antígenos de estreptococos, neumococos y legionella en orina, si está disponible.
  2. Radiografía de tórax portátil (evite la TC a menos que sea absolutamente necesario)
  3. Examen completo de la piel
  1. Evalúe el shock cardiogénico
  1. Evaluación de las extremidades: calor o frío en la exploración
  2. Evaluación del estado del volumen del paciente: PVY, PVC, edema, radiografía de tórax
  3. Evaluación de la presión del pulso: Si <25 % de la PAS, se correlaciona altamente con una reducción del índice cardíaco a menos de 2.2 con una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 83 % (Stevenson et al).
  4. Realización de una ecografía en el punto de atención, si está disponible, para evaluar la disfunción macroscópica del VI/VD
  1. Para los protocolos de la ecocardiografía transtorácica (ETT) véase Diagnóstico Cardíaco Avanzado.
  1. Análisis de laboratorio: Obtener una saturación venosa central de O2 o una saturación venosa mixta de O2 si el paciente tiene acceso central, troponina x2, NT, proBNP, A1c, perfil lipídico, TSH
  2. ECG (y telemetría)
  3. Calcular gasto cardíaco Fick estimado
  1. Calculadores en línea de MDcalc: Fick CO, ASC
  1. Consulte al cardiólogo si está dispo