Gestión Domiciliaria y Ambulatoria

Evaluación y Preparación en el HogarCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Manejo Ambulatorio): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Si un paciente está o no lo suficientemente bien clínicamente como para tratarse en el hogar se aborda en:

1. Triaje de Agudeza
2. Gravedad y Disposición de la Enfermedad

A continuación, los proveedores deberán evaluar si el paciente puede aislarse de forma segura en el hogar durante Todo el Aislamiento:

1. Evaluación y educación en el hogar: revise los Requisitos para el Aislamiento en el Hogar con el paciente. Si es posible, un trabajador de atención médica o salud comunitaria debe hacer que el paciente le explique los procedimientos del entorno particular/hogar del paciente y hacer un recorrido verbal (o una llamada en video) del lugar donde se esté aislando para garantizar un entorno seguro.

1. Para obtener información adicional sobre las mascarillas, el distanciamiento social, las mascotas y más, consulte Transmisión

2. Comunicación: debe proporcionarse al paciente y a su familia instrucciones claras sobre qué hacer y a quién llamar si empeora la afección (consulte Cuándo Buscar Atención).
3. Cuidadores, Indicadores y Objetivos de Atención: para todos los pacientes con COVID, es importante identificar a una sola persona que puede ser el cuidador principal en el hogar. Debe involucrar al paciente en una conversación sobre los objetivos de la atención y designar a alguien para que tome decisiones en caso de que no pueda tomar decisiones por sí mismo (independientemente de la edad, la comorbilidad o la gravedad). Consulte Conversación Sobre los Objetivos de la Atención. Los cuidadores deben recibir formación sobre métodos para el uso de mascarilla, distanciamiento, higiene de las manos y limpieza de superficies (consulte Prevención de la Transmisión).
4. Recursos: evaluar y proporcionar kits de atención en el hogar, incluidos apoyo alimentario, suministros para higiene y limpieza de superficies, como cloro y jabón, y artículos individuales para el paciente como plato, cubiertos, cobija y mascarilla. El apoyo social/económico, incluidos los suministros alimenticios, es crítico y debe administrarse de forma consistente con la prevención de infecciones.
5. Apoyo Psicológico: consulte Apoyo Psicosocial para obtener información sobre salud mental y apoyo psicológico.
6. Contactos Cercanos: Todos los contactos sintomáticos deben ser analizados y ponerse en cuarentena. En función de la epidemiología y prácticas locales, algunos lugares recomiendan analizar también a los contactos asintomáticos (consulte Exposiciones a la COVID) e involucrar a un equipo de rastreo de contacto cuando sea pertinente.

Seguimiento y Monitoreo

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Programa de Visitas de SeguimientoCopy Link!

Los pacientes en aislamiento ambulatorio o posterior a la hospitalización requieren visitas de seguimiento según el nivel de riesgo. Estas visitas se pueden realizar virtualmente si es posible (por teléfono o video). En algunos lugares, los trabajadores de atención médica comunitarios pueden realizar estas visitas físicamente a domicilio si no pueden comunicarse por teléfono o video.

• Las personas afectadas de forma negativa por determinantes sociales de la salud tienen menos probabilidades de poder recibir atención a través de la telemedicina y pueden perderse durante el seguimiento con una menor accesibilidad en persona. Es fundamental tener en cuenta la desigualdad en el acceso a estos recursos al implementar modelos de telesalud y atención virtual (Wood et al).

Si los trabajadores de atención médica comunitarios o los médicos realizan visitas a domicilio, deben hacer lo siguiente:

• Usar EPP adecuado. Si el EPP no está disponible, realice la visita fuera del hogar (en lugar de entrar) manteniendo una distancia de al menos 2 metros.
• Derive a los pacientes a un médico diferente o a un mayor nivel de atención si es necesario.

Herramienta: Formularios para Obtención de Datos Sobre la Ingesta y los Síntomas del Paciente con COVID-19 de PIH
Herramienta: Consejos para las Visitas por Vídeo y Teléfono de BWH

Revisión Bibliográfica (Atención Virtual): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Frecuencia Sugerida de las Visitas en el Hogar o por TeléfonoCopy Link!

Trabajadores de atención médica comunitaria:

• Para pacientes con riesgo bajo de complicaciones: Visita cada 2-3 días en persona (o por teléfono o video si está disponible).
• Para pacientes con riesgo alto de complicaciones: Visita cada 1-2 días en persona (o por teléfono o video si está disponible). Si el paciente tiene algún signo de peligro, póngase en contacto con el centro de atención médica por teléfono o derívelo/acompáñelo al centro de atención médica.
• Después del alta hospitalaria: Visita en el plazo de 3 días desde el alta hospitalaria (o por teléfono o video si está disponible), a menos que el paciente vuelva al centro para el seguimiento.

Médicos:

• Para pacientes con riesgo bajo de complicaciones: día 5 de los síntomas por teléfono o video si está disponible (en persona si no lo está)
• Para pacientes con alto riesgo de complicaciones: edad >60, EPOC, hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, nefropatía crónica, enfermedad hepática, obesidad, inmunodeficiencia o inmunosupresión los días 4, 7 y 10 de los síntomas por teléfono o video, con mayor frecuencia o en persona, si es necesario (consulte Triaje de Agudeza para determinar si su paciente debe ser atendido en persona).
• Después del seguimiento del alta hospitalaria: 2 días

Cuándo Buscar AtenciónCopy Link!

Los pacientes deben llamar a un proveedor de atención médica o informar a un centro si se desarrolla cualquiera de los siguientes signos de peligro:

Oximetría de PulsoCopy Link!

Revisión bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Por qué utilizar oximetría en el hogar: Si los pacientes o los trabajadores de atención médica comunitaria tienen acceso a la oximetría de pulso, esto puede ser un auxiliar útil para el monitoreo de los síntomas, puesto que se ha observado hipoxemia fuera de proporción hasta esfuerzo respiratorio en pacientes con COVID-19. La oximetría de pulso en el hogar también se puede usar junto con el Prono Vigil.

• Un estudio prospectivo de cohorte proporcionó oxímetros de pulso a 77 pacientes del departamento de emergencias o del centro de pruebas con sospecha de COVID-19 (42 % sin comorbilidades) y les pidió que midieran su saturación de O2 tres veces al día y volvieran a la sala de emergencias si bajaba a <92 %. Esto ocurrió en 19 pacientes, y de los 17 que volvieron a la sala de emergencias, 8 regresaron exclusivamente debido a la saturación de oxígeno y 16/17 necesitaron ingreso. Una SpO2 en reposo en casa <92 % se asoció de forma significativa con la hospitalización (RR = 7.0, CI del 95 % = 3.4 a 14.5), ingreso en la UCI (RR = 9.8, CI del 95 % = 2.2 a 44.6), SDRA (RR = 8.2, CI del 95 % = 1.7 a 38.7) y shock séptico (RR = 6.6, CI del 95 % = 1.3 a 32.9) (Shah et al).

Cómo usar oxímetros de pulso:

1. Una advertencia sobre la fiabilidad: Los oxímetros de pulso son menos fiables en las personas con tonos de piel más oscuros y pueden tener lecturas artificialmente altas. Un estudio mostró que la oximetría de pulso no identificaba correctamente el 11.7 % de los pacientes negros con una SpO2 <88 % en la gasometría arterial, en comparación con solo el 3.6 % de los pacientes blancos (Sjoding et al). También pueden no funcionar adecuadamente en pacientes con anomalías de flujo sanguíneo en sus manos, como enfermedad vascular periférica o síndrome de Raynaud (Luks et al).

1. La tendencia de SpO2 puede ser más fiable que un valor único (es decir, el valor inicial del 100 %, ahora al 94 %) y el uso de medidas dinámicas como las saturaciones ambulatorias puede ayudar a identificar a los pacientes que están en riesgo de descompensación.

1. Cómo usar los oxímetros: haga que el paciente compruebe sus saturaciones en casa al menos diariamente y según sea necesario para detectar el empeoramiento clínico. Debe tomar una medición mientras está sentado y una medición mientras está caminando (o marchando en el mismo lugar si está en cuarentena en un área pequeña). Indique a los pacientes que busquen atención si tienen SpO2 ≤94 % o ≤92 % con esfuerzo.

1. Utilice el oxímetro de pulso en un dedo sin barniz de uñas o anormalidades en las uñas. Las manos deben estar calientes y relajadas.
2. Espere al menos 20 segundos para el tiempo de muestreo ya que el SpO2 que se muestra es generalmente el promedio de los últimos 10-15 segundos
3. Si el oxímetro de pulso tiene una onda visible (pletismografía), la forma debe mostrar un aumento y una caída regulares (correspondiente al pulso) cuando el aparato está leyendo correctamente. Si el aparato no proporciona una lectura fiable (no está registrando, el número no es estable, el número es muy bajo), inténtelo en un dedo diferente.

Herramienta: Cómo Usar el Oxímetro de Pulso en el Hogar

Manejo de la Enfermedad LeveCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Manejo ambulatorio): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Tratamientos MédicosCopy Link!

El tratamiento de la COVID-19 para los pacientes con enfermedad leve es de apoyo en gran medida. Un pequeño número de lugares puede tener tratamientos con anticuerpos disponibles para pacientes ambulatorios.

Consulte Descripción General del Tratamiento por Gravedad de la Enfermedad y Tratamientos para obtener más información.

Tratamientos Sintomáticos:

• Antipiréticos (AINE son aceptables)
• Antitusígenos y Expectorantes

Tratamientos para la COVID:

• Tratamientos con Anticuerpos (anticuerpos monoclonales, plasma convaleciente)
• En general, la prevención de la trombosis no se usa en pacientes ambulatorios

Manejo de los Medicamentos Existentes. Los medicamentos no deben interrumpirse sin hablarlo con el médico prescriptor.

• Inhibidores de la ECA (inhibidores del RAAS): no es necesario interrumpirlos
• Inmunosupresores: caso por caso
• Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos no es necesario interrumpirlos en la mayoría de los pacientes
• Inhaladores: no es necesario interrumpirlos, evite los nebulizadores, si es posible, debido al aumento del riesgo de transmisión

Medicamentos que NO Recomendamos:

• Hidroxicloroquina
• Azitromicina y otros antibióticos, a menos que se utilicen para tratar una infección bacteriana

Vacunas:

• Vacuna contra la gripe: recomendada para todos los pacientes para los que no exista contraindicación.
• Vacunas contra la neumonía: deben administrarse a los pacientes que cumplen los criterios.
• Tenga en cuenta lo siguiente: A medida que se disponga de vacunas contra el SARS-CoV-2, las guías actuales no recomiendan la administración a los pacientes con COVID-19 aguda (consulte Orientación de los CDC).

Tratamientos no MédicosCopy Link!

Autopronación

• El Prono Vigil mejora la disnea y la hipoxemia en algunos pacientes con enfermedad grave de COVID-19. La pronación se podría utilizar mientras espera la transferencia de la ambulancia a un centro de atención médica o como parte de la paliación terminal.

Apoyo Psicológico y Social

• El Apoyo Psicosocial debe ser parte del cuidado de todos los pacientes con COVID-19.

Referencia para Ingreso HospitalarioCopy Link!

Se debe derivar a los pacientes para realizar una evaluación en persona si desarrollan alguno de los signos de peligro anteriores, síntomas de aumento rápido, SpO2 por debajo del 94 % o disnea de moderada a grave.

¿Dónde enviar a su paciente? Consulte Triaje de Agudeza

Tratamientos para pacientes hospitalizados que hay que tener en cuenta: los profesionales ambulatorios deben ser conscientes de los tratamientos para el paciente hospitalizado para que puedan derivar/ingresar a los pacientes de forma adecuada.

• Corticosteroides
• Remdesivir

Atención con Oxígeno en el HogarCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de enero de 2021

Los pacientes que requieren oxígeno para la neumonía por COVID deben ser atendidos en un centro de atención médica cuando sea posible, sin embargo, las limitaciones de capacidad y el curso de recuperación largo hacen que esto sea imposible en algunas circunstancias. La decisión de ofrecer oxigenoterapia en el hogar es compleja y debe ser realizada por un profesional de atención médica cualificado familiarizado con el estado clínico del paciente, los recursos de atención domiciliaria, la proximidad a las instalaciones de atención médica y la disponibilidad de oxígeno en el hogar.

Esta sección proporciona un marco para que los proveedores lo utilicen cuando consideren este plan de tratamiento como opción para determinados pacientes cuando no se dispone de suministro de oxígeno en el centro. El marco de referencia a continuación se basa en la literatura publicada y en un programa de oxígeno en el hogar en curso desarrollado para la atención de COVID-19 en las zonas rurales de Estados Unidos por parte de proveedores de Gallup Indian Medical Center (GIMC).

Selección de PacientesCopy Link!

Criterios de selección médica del paciente:

1. Diagnóstico de COVID-19 establecido o de alta sospecha con baja sospecha de diagnóstico alternativo
2. Hipoxia en reposo o en ambulación (sat. O2 <90 % con aire ambiental)
3. Idealmente, un requisito de oxígeno de < 2 lpm NC es necesario para lograr la saturación de O2 (SpO2) de >92 % en reposo y >90 % con esfuerzo
4. Trayectoria clínica estable o en mejoría. Dar el alta hospitalaria a los pacientes con hipoxia sin un período de observación de 48 horas es de alto riesgo, y es mejor para los pacientes hospitalizados estables que están listos para el alta hospitalaria.

1. Los signos vitales del paciente normalizado después de añadir O2 suplementario y otras intervenciones clínicas (p. ej. antipiréticos y líquidos)
2. Puntuación de mortalidad 4C<9

5. Menor riesgo de descompensación:

1. En pacientes ambulatorios: características de riesgo de gravedad leve/comorbilidades (consulte: Tabla 1 Sardesai et al)
2. En pacientes hospitalizados: características de riesgo leve o moderado Y estabilidad a lo largo de 48 horas de observación (consulte: Tabla 1 Sardesai et al)

1. Los pacientes con los siguientes factores de riesgo pueden ser de riesgo más alto y no son candidatos ideales (edad >65, IMC>40, nefropatía crónica, enfermedad hepática, inmunocomprometido, diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva)

Criterios de selección de la capacidad para la atención del paciente en el hogar:

1. Capacidad para demostrar la comprensión de los riesgos y beneficios de este plan de alta hospitalaria. La confusión y el deterioro cognitivo preexistente son contraindicaciones absolutas para el alta hospitalaria con oxígeno en el hogar. Consulte Evaluación de la Capacidad.
2. Capacidad para usar y resolver problemas con el oxímetro de pulso
3. Capacidad para usar y resolver problemas con el equipo de oxígeno suplementario
4. Capacidad para realizar un seguimiento de contacto telefónico (o con un trabajador de atención médica comunitaria) (es decir, un servicio de teléfono fiable, servicios lingüísticos, la deficiencia auditiva o del habla no necesariamente impide la comunicación).
5. Capacidad para Aislarse de Forma Segura en el Hogar.

1. Los miembros del hogar no presentan comorbilidades de alto riesgo y pueden practicar medidas seguras de protección personal

6. Fuente de energía fiable, si se da el alta hospitalaria con un concentrador para el hogar
7. Transporte fiable o plan para proporcionar recursos de transporte a la atención médica si es necesario reevaluar el paciente (que incluya la distancia, el clima o las condiciones de la carretera entre el hogar y el hospital)

Criterios Institucionales:

1. No hay cama disponible para el paciente
2. Un proveedor determina que el plan de alta hospitalaria con oxígeno en el hogar es seguro
3. El paciente tiene un suministro adecuado de oxígeno (consulte la herramienta Calculadora y el análisis a continuación)

Herramienta: Determinación de la Elegibilidad para O2 en el Hogar a Corto Plazo
Recurso: Atención en el Hogar Para Pacientes con COVID-19 Sospechada o Confirmada por la OMS
Recurso: Atención de Calidad Basada en el Hogar para la COVID-19 por HP+

Plan de alta Hospitalaria con OxígenoCopy Link!

Los pacientes deben recibir oxígeno y equipo de soporte, así como las instrucciones de uso antes del alta hospitalaria. También deben recibir educación en persona sobre cómo usarlos y aconsejarlos sobre las precauciones de devolución utilizando la técnica de Teach-back (enseñanza por retroalimentación). Es fundamental confirmar un número de teléfono que funcione para el paciente.

Equipo:

1. Suministro de oxígeno (cilindros o concentradores de oxígeno)

1. Calcular la necesidad total de oxígeno, ya que no todas las fuentes podrán proporcionar oxígeno continuo. Los cilindros de oxígeno pueden agotarse demasiado rápido para ser prácticos para su uso en el hogar en pacientes con necesidades altas
2. Cilindros:

1. Si se utilizan cilindros de oxígeno, puede resultar útil un dispositivo de conservación de oxígeno (es decir, una dosis de pulso)
2. Se deben sujetar los tanques para evitar posibles lesiones, especialmente con niños pequeños en el hogar

3. Concentradores de oxígeno: La mayoría de concentradores tienen una producción máxima de 5 lpm, aunque algunos pueden producir 10 lpm y muy pocos pueden producir más de 10 lpm. Los pacientes que requieran más de 2 lpm deben ser atendidos en una instalación, y los riesgos y beneficios del tratamiento en el hogar requieren una cuidadosa toma de decisiones.

2. Oxímetro de Pulso (funcionamiento confirmado) e instrucciones de uso
3. Termómetro
4. Mascarillas quirúrgicas para usar sobre la cánula nasal a fin de proteger a los contactos en el hogar
5. Teléfono que funciona para hacer conferencias con los proveedores

Medicamentos:

1. Los pacientes que reciban oxígeno deben recibir Terapia con Corticosteroides a menos que esté contraindicada.
2. Los pacientes deben recibir el alta hospitalaria con otros tratamientos sintomáticos necesarios. Consulte Tratamientos Médicos para enfermedad leve.

Instrucciones y Educación:

1. Folleto de Autopronación
2. Orientación sobre el ajuste de dosis de oxígeno

1. Lecturas de saturación de oxígeno consistentemente inferiores al 92 % en las tasas de flujo prescritas al inicio de la terapia con oxígeno en el hogar (independientemente de los síntomas).

3. Precauciones de devolución:

1. Criterios de devolución para empeoramiento de los síntomas y Signos de Peligro.
2. Folleto con instrucciones específicas del entorno sanitario y recursos disponibles

4. Instrucciones de manejo de oxígeno

1. Contacto del proveedor de oxígeno
2. Número de teléfono para la línea de ayuda
3. Plan de acción para fallo de equipos, suministros bajos o fallas de energía

5. Plan de seguridad de incendios en el hogar (Tabla 3 de Sardesai et al)
6. Plan de seguridad alimentaria

Recurso: Cómo usar un Concentrador de Oxígeno
Herramienta: Calculadora de Suministro de Oxígeno y Calculadora de Duración del Cilindro
Herramienta: Herramientas para la Oxigenoterapia en el Hogar

SeguimientoCopy Link!

A continuación se muestra un protocolo de ejemplo modificado por uno desarrollado en GIMC.

En el caso de los pacientes hospitalizados observados durante >48 horas y que después reciban el alta hospitalaria con oxígeno:

1. Debe llamarse diariamente durante al menos 2 días después del alta hospitalaria
2. Si permanece en 2 l o menos x 2 días puede considerar el alta del programa de seguimiento telefónico, de lo contrario se aplican los mismos criterios anteriores. Para aquellos pacientes >2 l, realizar seguimiento al menos 10 días desde el inicio del tratamiento con oxígeno.

Para los pacientes que fueron enviados a casa con oxígeno con <48 horas de observación (no se prefiere):

1. Deben llamarse diariamente durante al menos 6 días a menos que se suspenda el oxígeno antes
2. Después del día 6, los pacientes con 2 l o menos en reposo x 2 días con mejora de la trayectoria pueden ser dados de alta del seguimiento telefónico
3. Después del día 10, se podrá considerar el alta para los pacientes con oxígeno estable x 2 días (incluso si >2 l) y una mejora de la trayectoria
4. Los pacientes de alto riesgo pueden permanecer en el programa más tiempo a juicio del proveedor

Desencadenantes para considerar el envío a urgencias

1. Consulte Triaje de Agudeza en Casa. Además de los signos de peligro en la lista:

1. Sat. O2 menos del 90 % en reposo a >3 l (según la práctica local)
2. Aumento del requisito de oxígeno de más de 2 l en <24 h
3. Incapacidad para caminar 5 pasos sin dificultad grave para respirar
4. Frecuencia cardíaca en reposo superior a 120 o frecuencia respiratoria >28 en reposo
5. Incapacidad para ir al baño, comer o transitar en casa con dispositivos de cabecera

Herramienta: Plantilla de Nota del Proveedor Para el Seguimiento Telefónico con los Pacientes con Oxígeno en el Hogar

Trabajadores de Atención Médica ComunitariaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Mientras que los trabajadores de atención médica comunitaria (Community Health Workers, CHW) están en una posición única para ayudar con la respuesta para la COVID, también están en riesgo de exposición. Los programas que implementan CHW deben tener en cuenta cómo impactará la COVID en su trabajo y evaluar la tolerancia al riesgo. Esto es especialmente aplicable a los CHW que tienen contacto frecuente con pacientes (p. ej., visitas a domicilio de rutina) y que posiblemente no tengan acceso a EPP. Los flujos de trabajo deben evaluarse y, en algunos casos, cambiarse para proteger adecuadamente a los CHW. Esto puede incluir medidas como permanecer fuera y a una distancia mayor de 2 metros durante las visitas a domicilio de rutina y evitar actividades que requieran proximidad y/o contacto físico cercano.

A continuación, describimos dos estrategias para la participación de los CHW en el combate contra la COVID. Estas estrategias deben adaptarse al contexto local, así como a la formación, disponibilidad, financiación, compensación y acceso al EPP de los CHW.

Estrategia 1: AsesoramientoCopy Link!

La mayoría de los CHW deben ser capaces de implementar esta estrategia, que no les exige entrar en los hogares, reunirse en grupos o tocar a los pacientes.

Estrategia 2: AcompañamientoCopy Link!

Esta requiere financiación suficiente, asignación de personal, EPP, sistemas de datos e integración con los sistemas de salud locales. Los equipos deben mapear las zonas de influencia, dividir las áreas y transmitir información sistemáticamente. Los casos conocidos deben comunicarse con las autoridades coordinadoras.