SíntomasCopy Link!

Síntomas FrecuentesCopy Link!

Fecha Actualizada: mayo de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Autocomprobación de Síntomas de los CDC

Esta sección cubre la prevalencia de los síntomas, haga clic aquí para Cuestionarios de Triaje Basados en Síntomas.

Muchos pacientes son asintomáticos. Entre los pacientes con síntomas, la mayoría presentan una enfermedad pseudogripal (fiebre, mialgias, síntomas respiratorios), pero muchos no presentan esta combinación clásica. Algunos pueden presentar hallazgos menos habituales como la perniosis (dedos de COVID) o anosmia. Estos intervalos se extraen de los siguientes artículos y la prevalencia de los síntomas varía enormemente en función de las pruebas y la metodología de la encuesta (Arentz et al; Chen et al; Guan et al; Li et al; Wu et al; Zhou et al; WHO-China Joint Mission on COVID-19; Young et al; Yan et al; Jiang et al; Huang et al; Tostmann et al).

1. Fiebre, 44-94 %

1. Recomendamos usar >= 38 °C para definir la fiebre, teniendo en cuenta la edad del paciente, el estado inmunitario, los medicamentos (esteroides, quimioterapia, etc.) y el uso reciente de medicamentos para reducir la fiebre.
2. Es menos probable que los niños tengan fiebre o tos (Bialek et al).

2. Tos, 68-83 %
3. Anosmia y/o ageusia (pérdida del sentido del gusto y/o del olfato) ~70 %
4. Síntomas de las vías respiratorias superiores (dolor de garganta, escurrimiento nasal, congestión nasal o sinusal), 5-61 %
5. Dificultad para respirar, 11- 40%
6. Fatiga, 23-38 %
7. Dolores musculares 11-63 %
8. Dolor de cabeza 8-14 %
9. Confusión 9 %
10. Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), 3-17 %

Evolución ClínicaCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Informe Bibliográfico (Características clínicas) de la Universidad de Washington

Periodo de Incubación y Periodo de VentanaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

El periodo de incubación es el tiempo transcurrido desde la exposición al inicio de los síntomas. El periodo de latencia es el tiempo transcurrido desde la exposición hasta la infección (o detección viral, dependiendo de la definición). La COVID-19 tiene un periodo de incubación relativamente largo y normalmente al menos 2 días de infectividad antes de desarrollar los síntomas.

IncubaciónCopy Link!

Tiempo desde la exposición hasta el inicio de los síntomas: media y mediana de 5 días (rango común de 2 a 7 días). (Li et al; Guan et al; Velavan et al; Chan et al; Nie et al).

• El 97.5 % de los casos expuestos desarrollarán síntomas en 11 días y el 99 % en el plazo de 14 días. Más del 95 % de los casos desarrollan síntomas en los 13 días siguientes a la infección (Nie et al).
• En algunos reportes se muestran periodos de incubación de hasta 24 días (Nie et al).

Periodo VentanaCopy Link!

Las muestras tomadas antes del inicio de los síntomas tienen tasas de falsos negativos elevadas, según el modelo (Kurcirka et al). Un 68 % de falsos negativos un día antes de los síntomas, en comparación con un 38 % de falsos negativos el primer día de los síntomas, con base en pruebas seriales. Estimaron el periodo silente entre la exposición y detectabilidad del ARN de SARS-CoV-2 en muestras nasofaríngeas a los 3-5 días, con sensibilidad máxima 8 días después de la exposición o 3 días después de la aparición de los síntomas en su modelo. Al igual que con la incubación, los casos individuales pueden mostrar retrasos más largos. Los pacientes asintomáticos deben seguir realizándose pruebas en determinadas circunstancias, pero un resultado negativo no descarta la infección.

Duración y EvoluciónCopy Link!

Fecha Actualizada: mayo de 2020
Revisión Bibliográfica (Curso Clínico) Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Mediana de la duración de los síntomas frecuentes (mediana solo en los supervivientes), extraída de (Zhou et al; Young et al):

1. Fiebre: 12 días
2. Dificultad para respirar: 13 días
3. Tos: 19 días

Evolución temporal desde el inicio de los síntomas hasta las complicaciones (Zhou et al, Feldstein et al):

1. Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (MIS-C): 6 días (rango de 4 a 8 días)
2. Septicemia: Mediana de Aparición de 9 Días (rango de 7 a 13 días)
3. Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA): Mediana de aparición de 12 días (rango de 7 a 15 días)
4. Necesidad de Ventilación Mecánica: Mediana de aparición de 10 días (rango de 3 a 12.5 días)
5. Lesión Cardíaca Aguda: Mediana de aparición de 15 días (rango de 10 a 17 días)
6. Lesión Renal Aguda: Mediana de aparición de 15 días (rango de 13 a 19.5 días)
7. Infección Secundaria: Mediana de aparición de 17 días (rango de 13 a 19 días)
8. Muerte: Mediana de 18.5 días, rango intercuartil de 15 a 22 días (Zhou et al)

1. Se ha observado que la gravedad de la enfermedad tiene dos picos a los ~14 días y ~22 días (Ruan et al)

GravedadCopy Link!

Fecha Actualizada: mayo de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La mayoría de los pacientes solo tienen síntomas leves; sin embargo, el porcentaje de pacientes que desarrollan enfermedad grave o crítica es mucho mayor que para la mayoría de los demás virus respiratorios, incluida la gripe. Consulte cómo se definen los casos leves, moderados y graves. La evaluación del porcentaje de pacientes que desarrollan distintos grados de gravedad de la enfermedad es fundamentalmente difícil, debido a las definiciones de casos y a las definiciones de gravedad ampliamente variables, así como a la falta de pruebas de vigilancia a nivel poblacional para calcular los casos asintomáticos y mínimamente sintomáticos. Todas estas son estimaciones y no se aplican a todas las poblaciones o circunstancias epidemiológicas.

• Infección asintomática se presenta en alrededor del 20 % de los casos (Bi et al.; Mizumuto et al.; Pollan et al.). Un metanálisis mostró que las infecciones asintomáticas representan el 17 % de todas las infecciones (Byambasuren et al.), pero esto es difícil de calcular, ya que no se dispone de pruebas de detección para poblaciones enteras. Mientras las vacunas se vuelven más comunes, este porcentaje de infección asintomática cambiará, ya que los pacientes vacunados están menos inclinados a ser sintomáticos (vea Infecciones por Recaída).
• Infección sintomática: Un informe chino de los CDC sobre aproximadamente 72,000 casos sintomáticos de COVID (el 1 % de los casos incluidos en el estudio fueron asintomáticos), documentó las siguientes tasas de aparición para las presentaciones de síntomas leves, graves y críticos (Wu et al.):

• Síntomas leves a neumonía leve: aproximadamente el 81 %.
• Síntomas graves (saturación de oxígeno en sangre inferior o igual al 93 %, frecuencia respiratoria superior o igual a 30 respiraciones por minuto y/o infiltrados pulmonares superiores al 50 % en 48 horas): aproximadamente el
  14 %.

• Síntomas Críticos (insuficiencia respiratoria, choque, disfunción multiorgánica): aproximadamente el 5 % .

• Entre los pacientes con enfermedad crítica, muchos reciben ventilación mecánica. La mediana del tiempo con ventilación oscila entre 11 y 17 días (Chen et al; Ling et al).
• La presentación con choque es rara, pero los vasopresores eventualmente se usan en el 67 % de los pacientes críticamente enfermos.
• Se observa miocardiopatía (Lesión del Tejido Cardíaco) en el 33 % de los pacientes con enfermedad avanzada (Ruan et al).

Indicadores PronósticosCopy Link!

Fecha Actualizada: mayo de 2020

Factores Demográficos y de SaludCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Comorbilidades): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Diferencias en el Sexo): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Varios factores se han asociado con un peor pronóstico en las personas infectadas con SARS COV-2.

1. Edad: El aumento de la edad se asocia con una enfermedad más grave y tasas de muerte más altas (Wu et al; Chen et al; Yang et al; Qin et al).

1. Es menos probable que los niños padezcan enfermedad grave, pero se han reportado muertes pediátricas (Bialek et al).
2. Los niños parecen ser capaces de contraer la infección como los adultos, aunque los casos sintomáticos de niños son más raros (Bi et al).

2. Comorbilidades y otros factores de salud: Múltiples comorbilidades y/o factores de salud se asocian a un aumento del riesgo de enfermedad grave por la COVID-19. El conocimiento basado en la evidencia sobre este tema continúa desarrollándose; para recibir actualizaciones continuas, consulte el documento vivo de los CDC. A continuación se enumeran las comorbilidades y otros factores de salud asociados con las bases más sólidas de evidencia de un mayor riesgo. Esta lista no incluye todas las afecciones que pueden estar asociadas a un mayor riesgo; otras afecciones comunes que pueden estar asociadas a un mayor riesgo incluyen hipertensión, asma de moderada a grave, enfermedad hepática y otras (CDC).

1. Nefropatía crónica
2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
3. Diabetes mellitus tipo 2
4. Embarazo
5. Enfermedad de células falciformes
6. Tabaquismo
7. Cáncer
8. Síndrome de Down
9. Estado inmunodeprimido asociado con un trasplante de órganos sólidos
10. Obesidad (IMC de 30 kg/M2 o más)
11. Múltiples cardiopatías, incluida insuficiencia cardíaca, arteriopatía coronaria y cardiomiopatías

3. Raza: Consulte Equidad Sanitaria para un análisis de las diferencias raciales en la infección y gravedad de la COVID.
4. Sexo: Los hombres parecen estar más gravemente afectados por la COVID-19 que las mujeres. Las pruebas concluyentes relacionadas con las diferencias entre sexos se ven limitadas por la metodología de los estudios existentes (Schiffer et al).
5. Tabaquismo: El tabaquismo puede ofrecer una pequeña reducción del riesgo para la infección de COVID, aunque no está claro por qué y este hallazgo puede estar sujeto a confusión. Parece asociarse con peores resultados. Consulte Tabaquismo para obtener más información.

Valores de Laboratoriales de ReferenciaCopy Link!

Las anormalidades de laboratorio más significativas asociadas a la enfermedad COVID-19 grave y la muerte son las siguientes:

(Zhou et al; Huang et al; Chen et al; Wu et al; Ruan et al)

MortalidadCopy Link!

Fecha Actualizada: 16 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Causa de MuerteCopy Link!

La determinación y reporte de la causa de muerte para los pacientes con enfermedades relacionadas con la COVID son complejos (al igual que con cualquier enfermedad).

• Causa de Muerte: normalmente es el diagnóstico médico agudo que provocó que un paciente muriera y, a menudo, se relaciona con un diagnóstico a medio o largo plazo también. A menudo, incluirá otras enfermedades como factores comórbidos o contribuyentes (p. ej., neumonía causada por una infección por COVID-19 o isquemia miocárdica aguda causada por una infección por COVID-19 y arteriopatía coronaria).
• Mecanismo de Muerte: se define como el problema fisiológico inmediato que provoca la muerte (por ejemplo, hipoxemia).

Un número significativo de muertes relacionadas con COVID no tiene una delimitación clara de la causa de muerte (CEBM). La mayoría de las personas que mueren de COVID-19 mueren por insuficiencia respiratoria. Debido a que las definiciones de la causa de muerte se reportan de forma diferente, puede ser difícil determinar números exactos, pero estos son los cálculos (Ruan et al, 68 casos), (Zhang et al, 82 casos):

• Insuficiencia Respiratoria Sola: 53 % - 69 %
• Insuficiencia Circulatoria Sola: 7 %-14.6 %
• Insuficiencia Respiratoria y Circulatoria Mixta, Septicemia o Insuficiencia Multiorgánica: 28-33%
• Hemorragia: 6.1 %
• Insuficiencia Renal: 3.1 %

Herramienta: Mejora del Reporte de la Causa de Muerte
Herramienta: Guía Para el Reporte de Muertes Relacionadas con COVID

Índice de LetalidadCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

• El Índice de Letalidad (Case Fatality Rate, CFR) es normalmente la proporción de muertes por una enfermedad en relación con el número de personas diagnosticadas con la enfermedad en un periodo específico. Algunas personas definen un “caso” como la presencia de síntomas.
• La Tasa de Letalidad por Infección (Infection Fatality Rate, IFR) es la proporción de muertes por una enfermedad, pero en relación con todas las personas infectadas, incluidas las personas asintomáticas e infecciones que no se detectaron. Es más difícil medir y, por lo tanto, la mayoría de los lugares reportan CFR.
• El Índice de Mortalidad es variable en distintos países. El rango en todo el mundo parece estar entre el 0-16 %, con la mayoría de países del 1-3 %.

Herramienta: Resumen de Proporciones del Índice de Letalidad de la Universidad Johns Hopkins

Herramienta: Plataforma de Pronóstico (Compilaciones de pronósticos por país o estado)

FisiopatologíaCopy Link!

FisiopatologíaCopy Link!

Fecha Actualizada: 16 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (ACE2): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Genética Humana): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Clasificación: El SARS-CoV-2 es un virus de ARN de cadena positiva con una nucleocápside y una envoltura, perteneciente a la familia del coronavirus, de la cual siete virus (incluido el SARS-CoV original en 2003 y el MERS en 2013) han pasado de origen zoonótico a humanos.

Entrada y Replicación Celular: Para la entrada celular, la proteína de espiga del SARS-CoV-2 se une al receptor ACE2, expresado en el epitelio nasal y bronquial, el endotelio pulmonar, las células alveolares tipo 2, las células renales del túbulo proximal, los miocitos cardíacos, las células epiteliales gastrointestinales y otros. La escisión/cebado por parte de la serina proteasa TMPRSS2 facilita la entrada celular del SARS-CoV2, seguida de la replicación viral usando maquinaria de células huésped y después la exocitosis (Kumar et al).

Dianas Celulares y Lesión Pulmonar Resultante: Las células que expresan ACE2 pueden ser las poblaciones de células más lesionadas por la infección o la diana por la respuesta inmunitaria. Las células alveolares de tipo 2 secretan surfactante, de modo que la lesión puede dar lugar a un colapso alveolar a presiones de apertura bajas y sensibilidad elevada contra PEEP, mientras que el daño a las células endoteliales pulmonares puede provocar una fuga capilar y desencadenar una entrada de monocitos y neutrófilos, con formación de membranas hialinas. El parénquima pulmonar altamente inflamado puede desarrollar microtrombos que ayudan a explicar algunas de las complicaciones trombóticas de la COVID (Wiersinga et al).

Revisión Bibliográfica (Lesión pulmonar aguda): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cascada Inflamatoria: La infección por el virus SARS-Cov-2 puede provocar la muerte celular apoptótica, que desencadena una cascada inflamatoria de liberación de citocinas, así como el reclutamiento de células inmunitarias, incluidos macrófagos y células dendríticas, y posteriormente linfocitos T específicos de antígenos (Bohn et al). Si la respuesta inmunitaria no se comprueba adecuadamente, se produce un estado de hiperinflamación, con el desarrollo de Síndrome de Tormenta de Citoquinas y, a veces, fallo multiorgánico.

Tipo sanguíneo: Existe evidencia de que el tipo de sangre A es un factor de riesgo de insuficiencia respiratoria por la COVID-19 y el O puede ser protector. Esto se basó en un estudio de asociación de todo el genoma (genome-wide association study, GWAS) de 835 pacientes y 1255 participantes de control de Italia y 775 pacientes y 950 participantes de control de España. La insuficiencia respiratoria se definió como un paciente que requirió oxígeno suplementario o ventilación mecánica (Ellinghaus et al.).

Revisión bibliográfica (ABO): Vista de galería, Vista de cuadrícula

Histología y AutopsiaCopy Link!

Fecha Actualizada: 18 de diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (Autopsia): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Revisión Bibliográfica (Histología): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

• Los estudios de autopsia indican daño universal en el tejido pulmonar (Falasca et al; Elsoukkary et al). La histología pulmonar de la COVID-19 muestra daño alveolar difuso bilateral, descamación de neumocitos, edema pulmonar, formación de membrana hialina, infiltrados de células inflamatorias y células gigantes multinucleadas, así como cierta evidencia de lesión viral directa (Xu et al; Geng et al). La afectación vascular en el pulmón también es bastante frecuente, con microtrombos, endotelitis, capilaritis grave, deposición del complemento vascular y tromboembolia pulmonar, a menudo en vasos pequeños y medianos (Calabrese et al).
• La lesión cardíaca y las complicaciones trombóticas son muy prevalentes, incluidos infiltrados inflamatorios cardíacos, edema epicárdico y derrame pericárdico en algunas autopsias (Falasca et al; Elsoukkary et al; Geng et al).
• Se halló que la lesión renal aguda, aunque frecuente en los pacientes hospitalizados con COVID, era leve en los pacientes post mortem con potencial teórico de recuperación (Santoriello et al).
• Las lesiones neurológicas en la serie de autopsia de 43 pacientes (no necesariamente con manifestaciones neurológicas) mostraron lesiones isquémicas frescas en el 14 % y cambios neuroinflamatorios con infiltración de linfocitos T citotóxicos más pronunciados en el tronco encefálico (también cerebelo y meninges) (Matschke et al). En pacientes con deterioro neurológico significativo, se han observado hallazgos más graves, incluidas lesiones hemorrágicas a través de los hemisferios cerebrales, lesión axonal marcada, zonas de necrosis y patología similares a la Encefalomielitis Diseminada Aguda (Acute Disseminated Encephalomyelitis, ADEM). (Consulte p.ej. Reichard et al).

EpidemiologíaCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Informe Bibliográfico (Distribución Geográfica) de la Universidad de Washington
Revisión Bibliográfica: Informe Bibliográfico (Modelos y Predicción) de la Universidad de Washington
Herramienta: Outbreak.info (recursos de epidemiología)

Recuentos de Casos y PrevalenciaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Herramienta: Los recuentos de casos a nivel mundial son publicados por equipos de la Organización Mundial de la Salud, Universidad Johns Hopkins y otros.

Las estimaciones de prevalencia dependen significativamente de la disponibilidad de las pruebas y el porcentaje de la población que tiene una infección asintomática, así como de la gravedad de la epidemia en un lugar específico. Los estudios de seroprevalencia, que miden los anticuerpos en toda una población, pueden ayudar a calcular mejor la prevalencia real. En un metanálisis de 47 estudios sobre la seroprevalencia en los que se incluyó a 399,265 personas de 23 países, la seroprevalencia de SARS-CoV-2 en la población general varió del 0.37 % al 22.1 %, con una estimación conjunta del 3.38 % (Rostami et al). Sin duda, esto cambiará con el tiempo a medida que se infecten más personas.

OrigenCopy Link!

Fecha Actualizada: junio de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: OMS Origen del virus

La transmisión de COVID-19 es principalmente entre humanos después de un evento inicial sospechado de animal a humano (Li et al). Se cree que puede haber surgido de perros mapaches o civetas, pero todavía se está investigando (Mallapaty). El virus fue reconocido inicialmente en diciembre de 2019 por las autoridades chinas en el contexto de casos de neumonía que parecían agruparse en torno a un mercado de mariscos en Wuhan, provincia de Hubei (Comisión de Salud Municipal de Wuhan, 2019).

Las muestras de laboratorio recogidas en diciembre de 2019 arrojaron evidencia de un nuevo betacoronavirus, genéticamente distinto de SARS-CoV y MERS-CoV previamente identificados, pero genéticamente similar a las cepas de coronavirus publicadas previamente recogidas de murciélagos de China suroccidental (Zhu et al).

Nuevas VariantesCopy Link!

Fecha actualizada: 23 de abril de 2021
Revisión bibliográfica (genética viral): Vista de galería, Vista de cuadrícula
Herramienta: Se han publicado genomas virales en GenBank de diversas zonas geográficas.
Herramienta: Se pueden encontrar reportes sobre el seguimiento filogenético en tiempo real del genoma viral en NextStrain (Hadfield et al).
Herramienta: Variantes emergentes de los CDC.
Herramienta: Outbreak.info Reportes de mutaciones (de datos de GISAID)
Herramienta: Variantes y mutaciones del coronavirus en NYT

Nuevas variantes principalesCopy Link!

Frecuencia de nuevas mutaciones: La mutación de los virus de ARN es esperada y común, aunque menos frecuente en los coronavirus que en muchos otros virus de ARN debido a la capacidad de “revisión” (Robson et al.). Se produjeron varias mutaciones nuevas en el SARS-CoV-2 en otoño de 2020 (CDC) y es probable que se produzcan más mutaciones con el tiempo. El significado de estas mutaciones para la transmisión y la gravedad depende de la mutación exacta. Por ejemplo, la variante Delta parece ser más transmisible que la cepa ancestral. Las variantes activas frecuentes cambian con una rapidez increíble y son diferentes en todo el mundo. Los rastreadores de variantes pueden ayudar a describir las variantes frecuentes a lo largo del tiempo en un lugar específico.

El sistema de designación para las variantes era de letras-y-números hasta junio de 2021, cuando la Organización Mundial de Salud (OMS) creó un sistema más simple usando los nombres de las letras griegas (Nature News).

Herramienta: Rastreador de variantes de Axios (esto describe las principales variantes, su contagiosidad relativa y gravedad)
Herramienta: Rastreador NextStrain (esto proporciona datos de cepas importantes a nivel global)
Herramienta: Rastreador de variantes de los CDC de EE. UU.

Herramienta: Gráfica de Vacunas con Eficacia, incluyendo Variantes Principales e Infección Natural (Recopilada por la Dra. Katelyn Jetelina)

Eficacia de las pruebas, las vacunas y los anticuerpos

• Pruebas: A medida que surgen nuevas cepas, algunas pruebas pueden ser capaces de detectar las nuevas cepas y algunas pueden no hacerlo: por ejemplo, la mayoría de las pruebas basadas en ácidos nucleicos (NAAT) pueden cambiarse rápidamente para incluir cepas nuevas, pero algunas pruebas diagnósticas rápidas (RDT) de antígenos pueden no reconocer nuevas cepas y no pueden alterarse una vez que se han fabricado.

• Vacunas: El efecto de las variantes en la eficacia de las vacunas está cubierto aquí.

• Infección previa: De forma similar, la infección previa, el plasma convaleciente o los anticuerpos monoclonales pueden proporcionar una protección parcial contra nuevas cepas, pero el alcance aún no se conoce y dependerá de la variante exacta.

Infectividad y TransmisiónCopy Link!

InfectividadCopy Link!

Fecha Actualizada: 23 de abril de 2021

Carga Viral, Depuración de la PCR y Períodos de Mayor TransmisibilidadCopy Link!

Revisión Bibliográfica: (Diseminación Viral): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Los pacientes infectados por SARS COV-2 y que presentan niveles más altos de virus en las vías respiratorias y orofaringe son los más infecciosos independientemente del nivel de síntomas (Bullard et al).El estado de los síntomas no parece correlacionarse de forma predictiva con la carga viral (Walsh et al; Lee et al; Zou et al).

La carga viral de las vías respiratorias superiores llega a un pico en el plazo de ~5 días desde la aparición de los síntomas, seguido de un descenso (Wölfel et al; Young et al). En consecuencia, los pacientes parecen ser más infecciosos en los 2-3 días anteriores al inicio de los síntomas y los 2-3 días después (Ferretti et al). La detección por PCR continúa durante una mediana de 20 días desde el inicio de los síntomas, con un rango intercuartil de 17 a 24 días (Zhou et al). Hay casos raros que siguen siendo positivos hasta ~60 días después de la infección (Mckie et al). Sin embargo, el virus es muy rara vez cultivable (nuestra aproximación más cercana a la infectividad) después de 9 días (Cevik et al). Los datos del cultivo subyacen a las directrices más recientes (después de noviembre de 2020) sobre el tiempo de Cuarentena. Consulte Las Pruebas para ver un diagrama de positividad en la prueba en comparación con la infectividad y los síntomas.

Pacientes AsintomáticosCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Asintomática): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Presintomática): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Los pacientes asintomáticos, mínimamente sintomáticos (paucisintomáticos) y presintomáticos pueden transmitir el virus (Bai et al; Rothe et al; Furukawa et al), aunque la presencia de síntomas probablemente se asocia a un aumento de la frecuencia de la transmisión. Aunque es difícil estimar la prevalencia de casos asintomáticos debido al sesgo de las pruebas y a los pocos estudios a nivel de población, un metanálisis encontró que los pacientes asintomáticos representaban el 17 % de los casos y tenían un 42 % menos de probabilidades de transmisión que los casos sintomáticos (Byambasuren et al). En un estudio en Pekín, se demostró que las máscaras faciales que utilizan los miembros de la familia de pacientes con COVID-19 presintomáticos eran un 79 % eficaces (RP = 0.21) para reducir la transmisión, lo que sugiere que la transmisión presintomática es un modo importante de transmisión y que las máscaras pueden ser eficaces en la prevención de la enfermedad (Wang et al).

Pacientes RecuperadosCopy Link!

Los pacientes que se han recuperado de COVID a veces tendrán fragmentos de ARN viral que siguen dando un resultado positivo en la prueba por PCR. La presencia del ARN viral es más prolongada en la enfermedad más grave o en los pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, datos recientes muestran que no es probable que el ARN viral represente viriones infecciosos, sino partes del virus que no se pueden replicar. Por tanto, los CDC de EE. UU. han cambiado sus recomendaciones sobre la duración del Aislamiento y Cuarentena así como La Liberación de Los Pacientes del Aislamiento (Cevik et al).

Personas VacunadasCopy Link!

Todavía no sabemos cómo funcionarán todas las vacunas disponibles y pendientes con respecto a la infección asintomática y transmisión de todas las variantes. Se trata de un área de investigación en evolución, pero los datos sugieren que a nivel de poblaciones, menos transmisiones ocurren entre personas vacunadas. Sin embargo, una persona vacunada que esté experimentando infecciones por recaída (asintomático o sintomático) definitivamente puede transmitir a otras personas; Para la cepa ancestral, esto se pensaba menos común en gente vacunada a comparación de aquellos no vacunados, pero en cepas altamente contagiosas como la variante delta, transmisión aparece ocurrir en índices parecidos sin importar el estatus de vacunación. (CDC). Las sugerencias epidemiológicas sobre qué medidas protectoras deben tomar las personas vacunadas varían según el tipo de vacuna en cuestión en ese país. Siga las guías locales.

Herramienta: Las guías actuales de los CDC de EE. UU. sobre prevención de infecciones y actividades más seguras para las personas vacunadas. (Incluye infografía útil)

TransmisiónCopy Link!

Fecha Actualizada: 18 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Informe Bibliográfico (Transmisión) de la Universidad de Washington

Número Reproductivo Básico (R0)

Herramienta: Para estimaciones globales de R0, Consulte Aquí. Para los Estados Unidos, las estimaciones de estado por estado de R0 están disponibles Aquí (Datos del proyecto de seguimiento de COVID). Tenga en cuenta que estas son simplemente estimaciones y todos los modelos son falibles.

R0 (R-naught) es una medida de la transmisibilidad. Representa el número teórico de infecciones secundarias de una persona infecciosa. Se trata de una propiedad tanto de la infecciosidad del virus como de las conductas de los humanos para reducir la propagación.

• Un R0 > 1 es coherente con el brote mantenido.
• Un R0 <1 significa que una epidemia está disminuyendo.

El R0 para COVID-19 es probable que sea similar o ligeramente superior a muchos otros virus respiratorios, pero debido a que se ve muy influido por el comportamiento humano, puede cambiar. Se consideró que el R0 inicial de COVID en Wuhan en ausencia de medidas de contención era de aproximadamente 2.5 (Majumder et al). Sin embargo, el R0 disminuye con medidas de control (Zhao et al; Riou et al; Flaxman et al; Read et al; Shen et al). Como más variantes de COVID surgen, el R0 podría cambiar.

La cepa ancestral original,previo al control previo al control R0 de 2.5 es:

• Aproximadamente comparable al brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) 2002-2003 (Lipsitch et al; Bauch et al; Wallinga et al).
• Mayor que la pandemia gripal de 1918-1919 (R0 1.5) (Petersen et al)
• Mayor que la gripe estacional típica (media de R0 1.3) (Coburn et al)

Transmisión en Aerosoles, Gotitas y FómitesCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Aéreo v Gotitas): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Aerosolización): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Fómites): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Se cree que la transmisión de la COVID-19 se produce principalmente a través de partículas respiratorias líquidas que viajan a través del aire entre personas que están dentro de una distancia de unos 2 metros entre ellas. Cada vez existen más pruebas que indican que la transmisión más allá de una distancia de 2 metros también es posible, especialmente en espacios poco ventilados y con periodos de exposición superiores a 30 minutos (Lancet Editorial).

Los modos de transmisión han sido un tema controvertido. La conversación se ha complicado por la falta de definiciones estandarizadas y el uso de términos tales como gotitas grandes, gotitas pequeñas y aerosoles. Se cree que la mayoría de la transmisión se produce con gotitas producidas cuando una persona tose o estornuda, aunque también se producen otros modos.

Transmisión por Gotitas: Las partículas respiratorias líquidas varían de tamaño y se producen al respirar, hablar, cantar, toser y estornudar (CDC). Las partículas más grandes de 60-100 micrómetros normalmente no viajan a través del aire más allá de 2 metros (Lancet Editorial).

Transmisión Aérea/Aerosol: Las gotitas respiratorias muy pequeñas, a menudo llamadas aerosoles, pueden permanecer suspendidas en el aire y viajar una distancia superior a 2 metros (Lancet Editorial). El riesgo de producir aerosoles se incrementa durante la tos, los estornudos y ciertos procedimientos médicos (WHO-China Joint Mission on COVID-19). Las partículas aerosolizadas parecen permanecer en el aire durante al menos 3 horas (Van Dorelmalen et al).

Transmisión por Fómite (Objeto y Superficies): La transmisión puede ocurrir tocando objetos contaminados antes de tocar la boca, la nariz o los ojos, pero este es un modo ineficaz de transmisión (Kampf et al). Aunque se ha demostrado que las partículas virales sobreviven < 24 h en cartón y < 72 h en plástico o acero (Van Dorelmalen et al), intentos de cultivar el virus de estas superficies han fracasado, sugiriendo que la transmisión de fomite es improbable. En casos de sospecha de transmisión a través de fómites y contacto directo, la exclusión total de la transmisión respiratoria como el modo real no ha sido posible. La transmisión a través del manejo de objetos contaminados se supone que es inusual (Meyerowitz et al). El cumplimiento de las precauciones estándar y de la desinfección del equipo y las superficies sigue estando indicado (Mondelli et al).

Agua y Alcantarillado: Es posible la persistencia del virus SARS-CoV-2 en el agua potable; de hecho, algunas organizaciones y departamentos de salud pública están haciendo un seguimiento de las tasas de infección por COVID mediante la medición de ARN en agua residual (consulte Pruebas de Aguas Residuales de los CDC y Larsen et al). No existe evidencia hasta la fecha sobre la supervivencia del virus en el agua o el alcantarillado, pero es probable que se inactive significativamente más rápido que los virus entéricos humanos sin envoltura con transmisión conocida por el agua (como adenovirus, norovirus, rotavirus y hepatitis A.

Fluidos CorporalesCopy Link!

1. Se ha demostrado que las heces y la sangre entera contienen ácido ribonucleico (ARN) viral en estudios de PCR (Wölfel et al; Young et al). No está clara la importancia para la transmisión (Chen et al), aunque en una revisión sistemática de estudios menores, se halló virus capaz de replicarse en el 35 % de las muestras (Van Doorn et al), lo que significa que existe la posibilidad de que se produzca una transmisión fecal.
2. La orina no parece contener ácido ribonucleico viral (Wölfel et al).
3. Secreciones de Semen y Vaginales: No se ha detectado el virus de la COVID-19 en secreciones vaginales (Qiu et al). Es detectable en el semen, pero la transmisibilidad no está clara. No obstante, es probable que se produzca una transmisión a través de secreciones respiratorias durante los encuentros sexuales (Sharun et al).
4. Lágrimas: Algunos estudios han indicado presencia del virus de la COVID-19 en lágrimas, mientras que otros no. La evidencia actual es limitada, pero se cree que el riesgo de transmisión a través de lágrimas es bajo (Seah et al).
5. Líquido Cefalorraquídeo: En raras ocasiones, se ha observado que el LCR es positivo mediante PCR (en 2 de 578 muestras en un estudio, pero no en niveles infecciosos) (Destras et al).

Transmisión Doméstica y ComunitariaCopy Link!

Los contactos domésticos de un caso índice parecen ser más propensos a contraer el virus que otros contactos (Bi et al). La mayoría de los eventos de transmisión se producen dentro de los hogares (Luo et al). La tasa de ataques secundarios en el hogar (p. ej., número de personas que se infectan a partir de un caso índice) es muy variable, se cree que es de aproximadamente el 17.2 % en un metanálisis (Fung et al), aunque muy pocos estudios realizaron pruebas más de una vez, por lo cual es posible que muchos casos no se hayan omitido. Los resultados oscilaron entre el 10.3 y el 32.4 % cuando se analizaron los contactos al menos dos veces. Un estudio reciente que realizó pruebas diarias estimó la tasa de ataques secundarios al 35 % excluyendo a aquellos que tuvieron resultados positivos en la inscripción, el 53 % incluidos los casos positivos en la inscripción. El 75 % de los casos secundarios se produjo en el plazo de 5 días desde el inicio de los síntomas del paciente índice (Grijalva et al). Sin embargo, cuando aumenta la prevalencia, se tienden a producir más transmisiones comunitarias (es decir, sin exposición conocida), lo que subraya la necesidad de intervenciones no farmacéuticas (p.ej., máscaras) junto con estrategias de salud pública, como la vigilancia centinela y sindromática.

Eventos de Súper Propagación (SSE)Copy Link!

Revisión Bibliográfica Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Los eventos de súper propagación ocurren cuando una persona propaga directamente una infección a un número inusualmente grande de otras personas. Se han producido varios casos de súper propagación en coros (Hamner et al), bodas (incluida una boda de Maine que llevó a 177 casos vinculados, incluidas siete muertes), una iglesia de Daegu, Corea del Sur, donde el “Paciente 31” infectó al menos a 40 personas (Ryall) e incluso dentro de la Casa Blanca. Se cree que los SSE son desproporcionadamente responsables de los casos de COVID-19 en todo el mundo, con varios estudios que sugieren que ≈80 % de las transmisiones secundarias han sido causadas por una pequeña fracción (≈10 %) de personas infectadas inicialmente. (Althouse et al; Endo et al). Los SSE dependen en gran medida de los mecanismos sociobiológicos, incluidos la carga viral individual, el número de contactos susceptibles por persona, residencia o empleo en entornos de congregación y situaciones “oportunistas”, incluido el agrupamiento temporal de individuos en eventos masivos. Los factores ambientales también son muy importantes con los lugares cerrados, teniendo una función significativa en los SSE los lugares cerrados, los lugares conglomerados y la mala ventilación. Debido a que los SSE desempeñan un papel excesivo en la exacerbación de la pandemia, se trata de una preocupación significativa, pero también sirve como área oportuna para intervenciones de salud pública, especialmente la prevención de eventos de transmisión en los que más de 10 personas resultan infectadas (Althouse et al).

EscuelasCopy Link!

Las escuelas son entornos únicos y probablemente contribuyen a la transmisión de la COVID-19 entre las familias y las comunidades. Sin embargo, se espera que el cierre sostenido de la escolarización en persona tenga un efecto adverso sobre los resultados en la vida en niños y que empeore las desigualdades existentes.

La Academia Estadounidense de Pediatría aboga por que los niños deban estar físicamente presentes en la escuela cuando sea posible (Guía de la AAP). En algunos lugares, parece que la reapertura limitada con algunas precauciones no ha provocado un número significativo de eventos de transmisión o grandes brotes (CDC de EE. UU.). Sin embargo, esto puede ser muy específico del lugar: un estudio a gran escala de más de 500,000 contactos de 85,000 casos infectados en India han observado que los niños son una fuente importante de propagación, incluso a pesar de los cierres escolares (Laxminarayan et al). Esta exhaustiva Revisión Bibliográfica Sobre la Transmisión y Seguridad Escolares resume algunos de los retos y recomendaciones únicos (Biblioteca de recursos sobre la COVID-19 de Massachusetts General Hospital). Las decisiones sobre si se debe abrir o no las escuelas, dependen de forma significativa de la política local y de la epidemiología local.

Herramienta: Estrategias Para Minimizar el Riesgo de la Escuela de Salud Pública TH Chan de la Universidad de Harvard
Herramienta: Directrices de los CDC Sobre la Reducción del Riesgo y la Reapertura de las Escuelas

Transporte AéreoCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

El riesgo de contraer COVID-19 en aviones es bajo. El 50 % del aire circulante en la cabina se introduce desde el exterior y el 50 % restante pasa a través de filtros HEPA. El aire entra en la cabina desde las entradas superiores y fluye hacia abajo hacia las salidas a nivel del suelo. Hay relativamente poca cantidad de flujo de aire hacia adelante y hacia atrás entre las filas, lo que hace que sea menos probable que se propaguen partículas respiratorias entre las filas (Pombal et al). Para evitar la transmisión, se aconseja evitar transitar por los pasillos y llevar una máscara durante todo el vuelo. Un estudio de laboratorio (no del mundo real) diseñado para imitar la propagación dentro de los aviones indicó que la falta de distanciamiento físico cuando se permitieron asientos intermedios para la ocupación puede aumentar la transmisión, pero este modelo no tuvo en cuenta el uso de mascarillas ni la vacunación (CDC).

Mascotas y AnimalesCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Aunque el riesgo de transmisión por las mascotas es bajo, los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos recomiendan ahora que las normas de distanciamiento social deben aplicarse a las mascotas y a los seres humanos (CDC). Los perros mostraron una sensibilidad baja. Se consideró que los cerdos, las gallinas y los patos no eran susceptibles de acuerdo con los datos iniciales. Se observó evidencia de replicación viral en hurones y gatos inoculados, con transmisión viral entre gatos (Chen et al). No existen pruebas actuales de transmisión a humanos por gatos y hurones, aunque los visones pueden transmitir a humanos (Meyerowitz et al). Un virólogo citado en Nature News sugiere que los propietarios de gatos no deben alarmarse, destacando que la inoculación deliberada en dosis altas de dichos gatos no es representativa de las interacciones diarias entre dueños y mascotas, y que ninguno de los gatos infectados desarrolló síntomas en el estudio antes mencionado (Mallapaty et al).

EstacionalidadCopy Link!

Revisión bibliográfica: Vista de galería, Vista de cuadrícula

Los datos experimentales sugieren que la persistencia del SARS-CoV-2, ya sea en superficies o en el aire, es algo sensible a las condiciones ambientales como la temperatura, la humedad y la radiación ultravioleta. Los virus respiratorios sensibles al medio ambiente comparables a menudo demuestran estacionalidad, con un mayor número de infecciones durante el invierno, por lo que parece plausible que el SARS-CoV-2 pudiera demostrar un patrón similar (Carlson et al.). Sin embargo, estudios adicionales sugieren reducciones mínimas (≈1 %) en la transmisión del SARS-CoV-2 vinculada a la radiación UV ambiental (Carleton et al.), y el consenso actual sobre dichos efectos ambientales es que son menores en circunstancias reales.

Otras infecciones respiratorias como la gripe manifiestan oscilaciones estacionales; la “temporada de resfriados y gripe” sucede cuando la susceptibilidad de la población es alta y los factores ambientales, como las temperaturas más bajas, la humedad y la radiación solar, conspiran para aumentar la transmisión, a menudo cambiando los comportamientos humanos (obligando a las personas a permanecer en el interior). Pero los niveles actuales de inmunidad contra el SARS-CoV-2 en la mayoría de los países son lo suficientemente bajos como para que el clima de verano probablemente no sea protector (Baker et al). Si el virus finalmente se vuelve endémico, es probable que las oscilaciones estacionales sean observables en las regiones templadas, con la probabilidad de brotes invernales recurrentes (Kissler et al).

Inmunidad y VacunasCopy Link!

Respuesta de AnticuerposCopy Link!

Fecha Actualizada: 18 de diciembre de 2020

La mayoría de los pacientes con COVID-19 confirmada mediante RT-PCR desarrollan anticuerpos contra el virus (Zhao et al; Wang et al). Estas dos grandes series de muestras en serie hallaron anticuerpos en 161/173 y 308/310 pacientes, respectivamente. Se seguirán estudiando el tiempo hasta la seroconversión, la correlación con la protección y la durabilidad de la inmunidad.

Al evaluar los estudios de investigación, los detalles pueden depender de exactamente qué anticuerpos se están evaluando (p. ej., IgA/IgM/IgG o anticuerpos totales, anticuerpos contra la nucleocápside frente a los de la proteína de espiga, o si los anticuerpos son “neutralizantes”, por ejemplo, los anticuerpos dirigidos contra el dominio de unión al receptor (un componente de la proteína de espiga) pueden aparecer antes que los anticuerpos contra otros antígenos (To et al; Okba et al).

Seroconversión (detección de anticuerpos circulantes) normalmente se produce entre 7 y 14 días después de la aparición de los síntomas (Deeks et a; Huang et al). En un estudio de 173 pacientes, el 100 % era seropositivo (anticuerpos totales) a los 15 días (Zhao et al).

• Aunque a menudo se piensa que la seroconversión IgM ocurre antes de la seroconversión para IgG, esto no se ha observado sistemáticamente para el SARS-CoV-2 (p.ej., Qu et al; Xiang et al; Wang et al; Zhao et al).
• Los anticuerpos IgA son importantes en la inmunidad de la mucosa y pueden desempeñar un papel importante en la respuesta al SARS-CoV-2 (Sterlin et al; Wang et al), pero los datos son limitados actualmente (Deeks et al).
• La sensibilidad de la serología (IgM o IgG) puede ser mayor que la de la PCR en la segunda semana de enfermedad (día 8 en Zhao et al, día 6 en Guo et al), con base en estudios con muestras en serie de pacientes individuales.
• La detección de anticuerpos puede identificar casos con PCR de las vías respiratorias altas negativa, pero con alta sospecha clínica cuando se programan adecuadamente halló una IgM positiva en 54 de 58 casos probables sin ácido nucleico detectable (Guo et al).

Los anticuerpos neutralizantes impiden la replicación viral, normalmente al unirse a la glicoproteína de espiga que utiliza el SARS-CoV-2 para Ingresar en las Células. No todos los anticuerpos son neutralizantes; algunos se unen al virus, pero no cesan su actividad.

• La mayoría de pruebas diagnósticas detectan anticuerpos sin especificar si son neutralizantes. La primera prueba para recibir una EUA de la FDA de EE.UU. para detectar específicamente anticuerpos neutralizantes es el Kit cPass de detección de anticuerpos neutralizantes del SARS-CoV-2, por GenScript, EE.UU.
• Saber qué anticuerpos son neutralizantes es fundamental para el Desarrollo de Vacunas, la Terapia con Anticuerpos Monoclonales, el estudio del Plasma Convaleciente y para determinar si las personas seropositivas son Inmunes ala Reinfección.
• Afortunadamente, más del 90 % de las personas seropositivas para SARS-CoV-2 parecen tener respuestas de anticuerpos neutralizantes detectables (Wajnberg et al).

La reactividad cruzada se produce cuando una respuesta inmunitaria preexistente a los coronavirus humanos estacionales reconoce al SARS-CoV-2. Se ha observado en los brazos de linfocitos T (p.ej., Mateus et al) y humorales (p.ej., Ng et al) del sistema inmune. Se ha planteado la hipótesis de que esta presencia o ausencia de esta respuesta contribuye a resultados variables en la COVID-19 (Beretta et al). Una posible respuesta inmunitaria alterada debido a anticuerpos preexistentes también ha planteado la posibilidad de potenciación dependiente de anticuerpos después de la vacunación contra el SARS-CoV-2 o de la terapia con plasma convaleciente. Afortunadamente, tal potenciación no se ha reportado hasta la fecha (Wen et al).

Reinfección e Inmunidad DuraderaCopy Link!

Fecha Actualizada: 10 de abrilde 2021

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La reinfección se refiere a las personas que se han infectado y eliminado el virus original, pero que vuelven a mostrar indicios de replicación viral tras la exposición a un nuevo virus del SRAS-CoV-2 (Falahi et al).

• La reinfección es diferente del síndrome pos-COVID-19, recidiva/reactivación (también llamada recrudescencia) y repositividad (NICE guidelines 2020-12-18, Yahav et al)

Una persona asintomática pero con resultado positivo en las pruebas después de la resolución de la COVID-19 puede tener (1) diseminación residual de fragmentos de ARN o partículas virales (no necesariamente infecciosas; consulte Infectividad) de la infección inicial, o (2) reinfección después de la exposición a otro virus SARS-CoV-2. Una persona con síntomas nuevos o prolongados y una prueba positiva después de la resolución de un diagnóstico inicial de COVID-19 podría tener (1) lesión fisiológica en curso o pos-COVID-19 en ausencia de virus replicado, (2) recrudescencia del virus residual no eliminado completamente después de la infección inicial, o (3) reinfección después de la exposición a otro virus SARS-CoV-2.

• La demostración concluyente de la reinfección es difícil fuera del contexto de la investigación, ya que la confirmación requiere el análisis de secuencias del genoma completo vírico emparejadas tomadas durante las infecciones iniciales y posteriores (ECDC Threat Assessment Brief 2020-09-21).
• El análisis de más de 130 000 pruebas positivas de PCR con transcripción inversa cuantitativa (RT-qPCR) en Qatar, buscando la repetición de hisopados positivos ≥45 días después de una prueba inicial con confirmación genómica, en la medida de lo posible, estimó un riesgo de reinfección del 0.02 % durante el transcurso de su estudio para una tasa de incidencia de 0.36 por cada 100 000 semanas/personas. La comparación posterior de cohortes con anticuerpos positivos y negativos estimó que los anticuerpos de la infección natural conferían una protección de ~95 % (Abu-Raddad et al.
• Otro gran estudio que analizó más de 160 000 pruebas positivas de RT-qPCR en Dinamarca buscando resultados positivos emparejados, pero sin confirmación genómica, halló una menor protección estimada contra la infección natural del ~81 %, que descendió a ~47 % en las personas de 65 años en adelante (Hansen et al).
• Muchos factores dificultan la comparación de estos grandes estudios, incluidas las poblaciones estudiadas, las indicaciones para las pruebas y cómo se definen ambas cohortes y reinfecciones. La disminución de la protección después de una infección asintomática o en ausencia de desarrollo de anticuerpos puede explicar algunas de estas diferencias.

Herramienta: Seguimiento de Casos de Reinfección.

La duración de la inmunidad después de la infección todavía no se conoce de forma concluyente (Iwasaki). Los factores del huésped pueden incluir el estado inmunitario, la edad y la gravedad de la infección inicial. Los estudios que documentan la descomposición de anticuerpos IgG pueden subestimar la inmunidad, ya que es probable que las respuestas de los linfocitos T también desempeñen un papel significativo (Karlsson et al).

• Los pacientes con infección leve pierden anticuerpos detectables más rápidamente, pero pueden tener una memoria inmunitaria que les permite producir rápidamente anticuerpos de nuevo en la reexposición (Stephens et al).
• El análisis a largo plazo de la infección por SARS-CoV-1 en 2003 mostró que los títulos de anticuerpos IgG y anticuerpos neutralizantes alcanzaron el máximo a los 4 meses y se redujeron durante un periodo de seguimiento de 3 años (Cao et al). En una cohorte de 23 pacientes con antecedentes de infección por SARS-CoV-1, el Ab específico de IgG contra SARS-CoV-1 fue indetectable en el 91.3 % de los pacientes anteriores después de 6 años (Tang et al).
• Se está estudiando activamente la duración de la inmunidad tras la vacunación y la amplitud de la respuesta inmunitaria entre las diferentes variantes virales (Fergie y Srivastava).

VacunasCopy Link!

Actualización: 23 de abril de 2021.
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica: Informe Bibliográfico (Vacunas e Inmunidad) de la Universidad de Washington

Herramienta: Agenda de Asignación de Vacunas (ayuda a los estados y países a planificar la asignación de vacunas)
Herramienta: Sistema de Seguimiento de Desarrollo de las Vacunas para COVID
Herramienta: Preguntas Frecuentes de la FDA sobre COVID

Herramienta: Recursos Sobre las Vacunas de la NEJM

Herramienta: Preguntas Frecuentes Sobre las Vacunas de la NEJM

A finales de 2020, se produjeron aproximadamente 75 vacunas en todo el mundo en las fases I a III de estudio clínico, 5 en uso limitado y ~2 con autorizaciones pendientes (dependiendo del país) para su uso completo después de finalizar la fase III (sin contar los ensayos en curso para la reconversión de vacunas preexistentes). La mayoría de estas vacunas se clasifican en una de 4 categorías:

1. Vacunas Genéticas (normalmente envolturas lipídicas portadoras de material genético de SARS-CoV-2 hacia las células)
2. Vacunas de Vector Viral (virus reconvertidos como adenovirus portadores de material genético de SARS-CoV-2 hacia las células)
3. Vacunas a Base de Proteínas (administran solo proteínas del coronavirus)
4. Vacunas de Coronavirus “inactivado/atenuado” tradicionales.

Las vacunas más estudiadas son las vacunas de ARNm producidas por Pfizer/BioNTech y Moderna, y las vacunas de “vector viral” clave incluyen ejemplos de vectores de adenovirus producidos por Oxford/AstraZeneca, CanSino Biologics (China), el Ministerio de Sanidad ruso y el Centro Médico Johnson & Johnson/Beth Israel Deaconess.

Mecanismos:

• Las Vacunas de ARNm: código para la proteína del “espiga” del coronavirus para inducir una respuesta inmunitaria mediada por anticuerpos y linfocitos T. Las versiones de Moderna y Pfizer tienen una eficacia superior al 90 % después de 2 dosis (94.1 y 95 %, respectivamente), aunque es necesario un estudio a más largo plazo para determinar cómo cambia la inmunidad y la infectividad a lo largo del tiempo. Debido a la sensibilidad a la temperatura del material genético (Simmons-Duffin), estas vacunas requieren diferentes entornos de almacenamiento y transporte algo diferentes pero muy fríos, así como restricciones sobre cuánto tiempo pueden mantenerse a temperatura ambiente.
• Vacunas de Vector de Adenovirus: utilizan una variedad de adenovirus modificados (virus comunes que provocan resfriados y síntomas relacionados) como vectores para exponer a las células humanas a la espiga del SARS-CoV-2. Estas suelen ser más baratas que las vacunas genéticas (Knoll et al), debido a la facilidad de transporte, ya que solo requieren refrigeración para proteger el vector viral, así como debido a las menos costosas cadenas de suministro que las necesarias para la tecnología de la vacuna de ARNm.

Eficacia

Herramienta: Tabla de vacunas con eficacia, incluyendo las variantes principales (recopilada por la Dra. Katelyn Jetelina)

Actualmente se dispone de datos de eficacia para cuatro vacunas.

• Las Vacunas de ARNm:

• La vacuna de Pfizer/BioNTech en su EUA citó una eficacia del 95 % para prevenir la infección sintomática. (EUA de Pfizer).
• La vacuna de Moderna mostró una eficacia del 94 % contra la infección sintomática (Moderna EUA).
• La infección asintomática parece reducirse en al menos un 80 % en ambas vacunas de ARNm (Tande et al), aunque los datos del mundo real de Israel sugieren que esto puede ser de hasta el 94 % (Pfizer).
• Ambas vacunas parecen tener una eficacia de casi el 100 % en la prevención de la enfermedad grave y la muerte, aunque se producen informes de casos de descubrimiento, enfermedad crítica y muerte (los CDC de EE. UU.)

• Vacunas de Vector:

• La vacuna de Oxford/AstraZeneca tenía una eficacia del 90 % con un régimen de una dosis (el régimen previsto ahora), aunque tenían dos regímenes de dosis diferentes y el otro no tuvo tan buen desempeño. En el régimen de dosis previsto, demuestra un 59 % de eficacia en la prevención de la infección asintomática (Ledford; Knoll et al).
• Janssen/Johnson & Johnson informan una eficacia del 77 % en la prevención de la COVID-19 grave/crítica a los 14 días después de su vacuna de dosis única, aumentando al 85 % a los 28 días; la eficacia para prevenir la enfermedad moderada fue menor (Janssen EUA).
• Ambas vacunas de vectores de adenovirus parecen ser entre el 95 % y el 100 % eficaces en la prevención de la enfermedad grave y la muerte.

Mezcla de diferentes vacunas: Se está estudiando la combinación de diferentes tipos de vacunas (p. ej., una inyección de Pfizer, una de Moderna). No hay recomendaciones actuales y se deben observar pautas posológicas aprobadas (BBC).

Eficacia sobre nuevas variantes víricasCopy Link!

Fecha actualizada: 26 de julio de 2021

Herramienta: Tabla de vacunas con eficacia, incluidas las variantes principales (compuesta por la Dra. Katelyn Jetelina)

La eficacia puede cambiar a medida que diferentes variantes víricas se vuelven más predominantes, ya que los anticuerpos producidos por las vacunas pueden tener diferentes efectos neutralizantes sobre diferentes cepas, especialmente si el virus muta el área objetivo de la vacuna. Sin embargo, la mayoría de las vacunas parecen conservar al menos un efecto parcial contra nuevas variantes, y la mayoría de las veces conservan un beneficio protector excelente. Consulte este enlace para ver una tabla conservada con información sobre la eficacia de las seis vacunas principales, incluyendo enlaces a la bibliografía original (recompilada por la Dra. Katelyn Jetelina).

Infecciones por RecaídaCopy Link!

Ya que las vacunas no son 100% eficaces, infecciones por recaída pueden ocurrir. El número y gravedad de las infecciones por recaída son difíciles de rastrear aunque son infrecuentes. Infecciones por recaída dependen en: 1) la respuesta inmunológica de la persona a la vacuna (cierta gente está inmunodeprimida o tiene reacciones inmunológicas más bajas a la vacuna, y su inmunidad puede declinar con el tiempo). 2) las variantes y su habilidad de evadir inmunidad de vacunación y 3) la frecuencia y naturaleza de exposición a una persona infectada. Los datos iniciales de un estudio de los 10,262 casos de infecciones por recaída de enero a abril del 2021 en los Estados Unidos indican que estos casos resultan en riesgos de aproximadamente 10% de hospitalizaciones y 2% de mortalidad, pero un 27% de los casos registrados fueron asintomáticos. 64% de estas infecciones por recaída fueron causadas por una de las variantes de interés (MMWR).

Duración de la inmunidad a la vacunaCopy Link!

Todavía se desconoce la duración de la inmunidad a partir de las vacunas. Anticuerpos circulando pueden reflejar algunos elementos de inmunidad, pero no necesariamente reflejan una reacción inmune con una nueva exposición (que son determinadas por la células T y las células B de memoria) . Por lo tanto, la vacunación con Moderna parece mostrar anticuerpos persistentes durante 6 meses, aunque se desconoce el significado de estos anticuerpos (Doria-Rose et al). Pfizer y BioNTech informan de que a los seis meses la vacuna sigue siendo un 91.3 % eficaz en la prevención de enfermedades (Pfizer).

Vacunas de refuerzoCopy Link!

Fecha Actualizada: 13 de agosto de 2021

La FDA de EE.UU. autorizó recientemente y el ACIP ahora está recomendando una tercera dosis de la vacuna de ARNm para individuos moderadamente a severamente inmunodeprimidos. Esto incluye a pacientes con cáncer con quimioterapia activa o reciente, trasplantes de médula ósea, inmunodeficiencias primarias, VIH con niveles de CD4 <200, pacientes tomando ciertos agentes inmunosupresores, y otras personas inmunodeprimidas. Vea la guía completa aquí. La tercera dosis debería ser la misma vacuna de ARNm y tiene que ser >28 días desde la última dosis. No hay una guía para pacientes que recibieron la vacuna J&J previamente. En otros países, como Francia y el Reino Unido, también están considerando vacunas de refuerzo para pacientes inmunodeprimidos.

Una vacuna de refuerzo no está recomendada para personas inmunocompetentes en los EE.UU., aunque puede que cambie en el futuro, para atender la declinación de inmunidad a lo largo del tiempo o para dirigirse a las variantes nuevas. En julio de 2021, Pfizer anunció que buscará autorización de uso de emergencia (EUA) para la vacuna de refuerzo (Pfizer), citando a un estudio Israelita demostrando la reducción de inmunidad contra infecciones sintomáticas con el tiempo, aunque los CDC y la FDA anunciaron que no hay evidencia indicando la necesidad de una vacuna de refuerzo para personas inmunocompetentes en este momento (HHS). Israel está considerando protocolos de tres dosis, al igual que otros países.

Eventos Adversos/Reactogenicidad:Copy Link!

La mayoría de los eventos adversos observados durante los ensayos de la vacuna estaban relacionados con la inyección o reflejaban una respuesta inmunitaria esperada. Muchas personas se sienten mal tras la administración de la vacuna durante unos 1 a 3 días, especialmente después de la segunda dosis de la vacuna. Esto no es un signo de infección por el coronavirus.

Contraindicaciones:Copy Link!

Los CDC de EE. UU. consideran las siguientes contraindicaciones: alergia grave (p. ej., anafilaxia) a una dosis previa de una vacuna de ARNm contra la COVID o cualquiera de sus componentes, reacción alérgica inmediata de cualquier gravedad a una dosis previa o cualquiera de sus componentes (incluido el PEG), reacción alérgica inmediata de cualquier gravedad al polisorbato (CDC). Las reacciones a vacunas que no son para la COVID se consideran una “precaución”, pero no una contraindicación.

Vacunas de rutinaCopy Link!

Los CDC recomiendan actualmente que las vacunas contra la COVID-19 pueden ser administradas en cualquier tiempo. Esto incluye la administración simultánea de la vacuna contra la COVID-19 y otras vacunas en el mismo día, al igual que la co-administración dentro de 14 días. Otros consejos de la salud pública pueden variar.

Trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunasCopy Link!

Fecha actualizada: 9 de mayo de 2021

Ha habido informes de casos poco frecuentes (decenas de casos a nivel mundial) de enfermedad trombótica venosa, y especialmente trombosis del seno venoso cerebral, en receptores de las vacunas de vectores de adenovirus de Oxford/AstraZeneca y Janssen/Johnson & Johnson ampliamente utilizadas. Para ambas vacunas, la frecuencia de estos eventos parece ser mucho menor que el riesgo de complicaciones tromboembólicas graves de la propia COVID-19. A fecha de 15 de abril de 2021, se cree que los beneficios de las vacunas Oxford/AstraZeneca y Janssen/Johnson & Johnson superan los riesgos potenciales. De Cines et al:

• La mayoría de los pacientes son mujeres menores de 50 años, algunas de las cuales recibían medicamentos a base de estrógenos.
• Las trombosis suelen producirse en lugares inusuales, como la trombosis del seno venoso cerebral (TSVC) o en las venas porta, esplácnica o hepática. La trombosis del seno venoso (TSVC) cerebral (también “central” o “dural”) se refiere a un coágulo de sangre en las venas que drenan el flujo sanguíneo del cerebro. La obstrucción de la sangre saliente puede provocar un aumento de la presión intracraneal y, según la anatomía del coágulo, síntomas neurológicos focales que son un tipo de accidente cerebrovascular.
• En el momento del diagnóstico, los pacientes pueden presentar un recuento bajo de plaquetas: mediana del recuento de plaquetas (mediana, de 20 000 a 30 000). Los niveles altos de dímeros D y los niveles bajos de fibrinógeno son frecuentes.
• Aunque el mecanismo de esta disfunción de la coagulación no es seguro, parece ser una reacción cruzada de la vacuna que causa una trombocitopenia autoinmunitaria.

• Si sospecha que un paciente tiene TSVC u otro coágulo inusual debido a la vacunación, hoy muchas instituciones de orientación recomiendan tratar a ese paciente de forma similar a cómo trataría a un paciente con trombocitopenia autoinmunitaria inducida por heparina (TIH).
• Esto generalmente implica (cuando es posible):

• Estrecha monitorización de los hemogramas, incluidas las plaquetas, el envío de anticuerpos anti PF-4/heparina y el análisis de liberación de serotonina o el análisis de agregación plaquetaria inducida por heparina.
• Estos pacientes deben ser tratados con anticoagulantes que no contengan heparina, como inhibidores directos de la trombina (argatrobán, bivalirudina, lepirudina) o inhibidores indirectos del FXa (danaparoide, fondaparinux).

MiocarditisCopy Link!

Fecha actualizada: 7 de julio de 2021

Desde el final de junio de 2021, habían pocos (<500 al nivel nacional) casos reportados al Sistema para Eventos Reportables Después de la Vacunación (VAERS) de miocarditis entre personas con <30 años en los Estados Unidos. Los CDC han investigado muchos de estos casos y encontraron que aunque la mayoría (95%) fueron hospitalizados, ninguna muerte sucedió a partir del 11 de junio (2 pacientes estuvieron en la unidad de cuidados intensivos). Síntomas emergieron en promedio de 4 días después de recibir la vacuna. Hay una dominancia entre los hombres, pero el mecanismo aún no está claro. La mayoría de los pacientes (79%) se recuperaron sintomáticamente en esa etapa de la investigación, pero esto ocurrió temprano en la trayectoria de la enfermedad. Se espera que estos pacientes sigan una trayectoria parecida a aquellos con miocarditis después del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C), que usualmente se recuperan dentro de 6 meses. Los beneficios al vacunarse (especialmente en prevenir ingresos a la UCI y muertes) aún son superiores a los riesgos en ambos niños y niñas entre las edades de 12 a 17 de acuerdo a los consejos de los CDC.

Capacidad para transmitir a otrosCopy Link!

Todavía no tenemos información sobre la transmisión viral, pero en función de las tasas de infección asintomática puede ser posible, aunque muy poco probable, transmitir el virus a otras personas aunque estén vacunadas y sean asintomáticas. Consulte Transmisión.

Poblaciones especialesCopy Link!

Infección previa o terapias con anticuerposCopy Link!

Las personas previamente infectadas y/o que han recibido terapias con anticuerpos (anticuerpos monoclonales, plasma convaleciente) pueden recibir la vacuna. Los CDC de EE. UU. recomiendan esperar 90 días antes de la vacunación. Si una persona vacunada se infecta, aún puede recibir tratamiento con anticuerpos después de la vacunación (CDC)

Obstetricia:Copy Link!

Seguridad: Los hallazgos preliminares del Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas de los Estados Unidos (Vaccine Adverse Events Reporting System , VAERS) no encuentran problemas de seguridad específicos para las vacunas de ARNm en mujeres embarazadas y lactantes (Shimabukuro et al). No se han demostrado problemas de seguridad en modelos animales de la vacuna Moderna. Como la vacuna no es un virus vivo y el ARNm se degrada muy rápidamente, muchos expertos creen que es poco probable que las vacunas de ARNm supongan un riesgo para las personas embarazadas o los fetos. Actualmente no se dispone de datos sobre las vacunas de vectores virales.

• Las mujeres embarazadas y sus médicos pueden analizar los riesgos y beneficios en función del riesgo individual de contraer la COVID. Los efectos secundarios, como la fiebre, a veces pueden causar resultados adversos en el embarazo, pero se pueden tratar.

Eficacia: las vacunas de ARNm parecen producir una sólida inmunidad humoral en mujeres embarazadas y lactantes, similar a la de las mujeres no embarazadas, y mucho mayor que la respuesta de anticuerpos observada con la infección natural. Los anticuerpos parecen transferirse a los neonatos a través de la placenta y la leche materna (Gray et al).

PediatríaCopy Link!

Actualmente, la vacuna de Pfizer está autorizada en EE. UU. para adolescentes de 12 años o más. Moderna está restringida a personas mayores de 18 años. En un estudio de 2260 adolescentes de 12 a 15 años, la vacuna de Pfizer demostró una eficacia del 100 % (Pfizer). La vacuna fue bien tolerada en este estudio, con efectos secundarios similares a los observados en personas de 16 a 25 años.

• Como se describe en Pediatría, es probable que se produzca cierta inmunidad para los neonatos a través de la leche materna

InmunodeprimidosCopy Link!

Fecha actualizada: 26 de mayo de 2021

inmunodeprimidas deberían de recibir la vacuna, ya que todas las vacunas aprobadas actualmente no incluyen virus vivos. Sin embargo, puede que la vacuna no sea tan eficaz como en aquellas personas que no están inmunodeprimidas. Las guías relacionadas al tiempo de vacunación y el tiempo en el que esperarían tomar otras medicinas inmunosupresoras varía entre expertos en diferentes especialidades.

• Eficacia de la vacuna. La eficacia de la vacuna es altamente dependiente al tipo de inmunodepresión, el tipo de vacuna, y la variante local de epidemiología.

• En un estudio de 658 recipientes de órganos sólidos que recibieron ambas dosis de la vacuna de ARNm, un mes después de la segunda dosis 54% del cohorte y 43% de aquellos que tomaron antimetabolitos (p<.001 para la diferencia en la tasa de reacción) tuvieron anticuerpos anti-picos (Boyarsky et al. 2021).
• En un estudio prospectivo de 133 pacientes con enfermedades crónicas inflamatorias (reumatológicas, enfermedades inflamatoria intestinal, y neuro autoinmune - en todas menos en 9 FARME o biológicas), comparadas a 53 controles saludables después de recibir las series de 2 dosis de cualquier vacuna ARNm, la mayoría de estas enfermedades inflamatorias desarrollaron una respuesta inmune robusta, pero con un promedio de reacción humoral reducida tres veces en comparación a los controles (p=.009). La prednisona reduce la reacción humoral 10 veces, con una seropositividad de solamente 65% después de la segunda dosis y sin una relación evidente a la reacción de dosis. En comparación, los agentes para reducir células B, disminuyen la reacción humoral 36 veces. Antimetabolitos incluyendo metotrexato redujo la reacción humoral entre 2 a 3 veces, y los inhibidores de JAK demostraron una reducción estadísticamente significativa en los títulos de los anticuerpos. Otras terapias como hidroxicloroquina y/o inhibidores TNF no tuvieron impactos fuertes en la reacción humoral (Deepak et al 2021).
• En un estudio de pacientes con IBD, cuales la mayoría tomaron inhibidores TNF o vedolizumab, 15 de los sujetos comenzaron la conversión serológica con títulos robustos después de recibir ambas dosis de cualquiera de las dos vacunas de ARNm (Wong et al. 2021).
• En un estudio de 67 pacientes con malignidades hematológicas, 30 de los cuales recibieron terapia activa, 46.3% no desarrollaron anticuerpos anti-picos 16-31 días después de la segunda dosis de la vacuna de ARNm. Había una tendencia no estadísticamente significativa hacia una peor reacción entre aquellos con terapia activa, y una reacción peor estadísticamente significativa entre aquellos con CLL a comparación a otras malignidades (76.9% sin reacción versus 38.9% para el resto del cohorte.) (Agha et al)

• Asesoramiento al paciente

• Todos los pacientes inmunodeprimidos deberían ser aconsejados que permanecen en un riesgo elevado para infección a la SARS-CoV-2 a comparación del resto de la población vacunada. Esto es verdadero para aquellos tomando glucocorticoides en cualquier dosis y/o agentes para reducir células B.
• En términos de conductas y uso de máscaras, los pacientes se deberían comportar como si no estuvieran vacunados.

• Sincronización para la vacuna y ajustamiento de inmunosupresión

• No se sugiere ninguna modificación para la mayoría de las drogas, aunque sí se está empezando un régimen de inmunosupresión, es recomendado que la vacunación sea completada por lo menos dos semanas antes de iniciar. La Organización Internacional para el Estudio de Enfermedades Intestinales Inflamatorias, al igual que la Fundación Nacional de Psoriasis, sugieren vacunación inmediata para todos los pacientes en inmunosupresión, sin ningún cambio a la programación y sin retener medicamentos inmunosupresores (Siegel et al; National Psoriasis Foundation 2021). El Instituto Estadounidense de Reumatología discrepa en opinión y hace las siguientes sugerencias:

• Para monoclonales anti-CD-20 (e.g. rituximab and ocrelizumab), vacunación debe ocurrir al final del lapso de dosis, con la segunda dosis en vacunas de dos dosis por los menos 2-4 semanas antes de la próxima infusión si es posible (ACR guidelines).
• Retrasar tratamiento por una semana después de cada vacuna para las siguientes drogas: metotrexato, ciclofosfamida, y inhibidores JAK (ACR guidelines, Feb 2021).
• Retrasar abatacept subcutánea por una semana antes y después de la primera vacuna (ACR guidelines).
• Para abatacept intravenosa, sincronizar la vacuna contra la COVID para que la primera vacuna ocurra 4 semanas después de la infusión, y la siguiente sea retrasada por una semana después de la vacuna (ACR guidelines).

• Para trasplantes de médula ósea, la mayoría de las instituciones recomiendan vacunarse entre 3 a 12 meses después del trasplante (según prácticas de expertos).

• Pruebas después de vacunarse

• La prueba de anticuerpos no es necesariamente un indicador fiable para predecir si se ha producido una respuesta inmunitaria, ya que algunas pruebas de anticuerpos no hacen pruebas de anticuerpos producidos por la vacunación, y porque es posible que haya un beneficio inmunitario sin tener anticuerpos circulantes.
• Actualmente, las recomendaciones no apoyan la prueba de reacción inmune después de la vacunación.
• Dicho esto, en casos excepcionales, el especialista dirigiendo la inmunosupresión del paciente puede optar por mandar una prueba cuantitativa de anticuerpos anti-picos, que deben ser interpretados cautelosamente. Datos preliminares (comunicación personal) apoyan una correlación importante entre las reacciones de células B y T.

• La revacunacion

• La revacunación de pacientes que fueron vacunados cuando estuvieron inmunodeprimidos y después se volvieron inmunocompetentes, puede ser recomendada en el futuro, pero no hay información actual en esto.

Herramienta: Resumen de guías clínicas de la vacuna ACR contra la COVID (define las dosis de medicamentos considerados “inmunodeprimidos” y ofrece recomendaciones para múltiples situaciones clínicas).

Afecciones autoinmunitarias y antecedentes de síndrome de Guillain-BarréCopy Link!

No se dispone de datos suficientes sobre estas poblaciones, aunque las personas con enfermedades autoinmunitarias se incluyeron en los ensayos y no parecían tener un aumento de los síntomas. Hasta la fecha, no se han encontrado casos de síndrome de Guillain-Barré con las vacunas de ARNm y no es una contraindicación para la vacunación. Se han reportado casos muy poco frecuentes en vacunas de vectores virales (uno en los Estados Unidos a partir del 23 de abril de 2021)

Equidad de la VacunaCopy Link!

Aunque la aprobación de la primera vacuna marcó la culminación de un gran esfuerzo científico, la lucha contra la COVID-19 ahora se enfrenta a un nuevo desafío: una campaña masiva de vacunación a nivel mundial. También deben tenerse en cuenta las mismas fuerzas estructurales incorporadas que impulsan las desigualdades en la carga de la COVID-19 dentro del contexto del acceso y distribución de la vacuna.

Priorización de la Vacuna: es esencial distribuir las vacunas contra la COVID-19 de forma equitativa. Las personas a las que se debe priorizar por vacunación incluyen (adaptado de National Academies of Sciences, 2020).

• Riesgo Elevado de Morbimortalidad y Mortalidad Relacionado con la COVID

• Comorbilidades Médicas
• Más de 65 Años

• Alto Riesgo de Contraer COVID-19

• Residentes en Centros de Atención a Largo Plazo y Hogares Grupales
• Encarcelados
• Sin Domicilio
• Primeros Respondientes
• Trabajadores de Atención Médica
• Trabajadores de primera ínea (por ejemplo, supermercados, fábricas, escuelas, agricultura y plantas de procesamiento de carne)

Debido a generaciones de racismo estructural y desigualdades socioeconómicas, las personas de color, las personas con discapacidades, los inmigrantes y migrantes, los indígenas y la gente pobre están representados de forma desproporcionada en muchos de estos grupos.

Distribución Global: La distribución de las vacunas entre los países debería seguir principios similares. Ningún país debe tener suficientes vacunas para vacunar a toda su población antes de que otro país tenga suficientes como para vacunar sus poblaciones de alto riesgo. A fecha de diciembre de 2020, existe un desequilibrio significativo: Canadá ha pedido suficientes vacunas para inocular seis veces a su población, el Reino Unido y los Estados Unidos cuatro veces a su población, y la Unión Europea dos veces su población (New York Times).

COVAX, una coalición global que incluye a la OMS para garantizar la vacunación, ha propuesto que todos los países reciban un suministro adecuado para inocular al menos el 20 % de su población antes de que cualquier nación reciba vacunas adicionales. Esto garantizará que los grupos de alto riesgo se vacunen independientemente de dónde vivan. Después de esta puesta en marcha inicial, las vacunas deben distribuirse en función de la vulnerabilidad del sistema sanitario del país y del impacto de la COVID-19 en el país, lo que priorizará

a los países que más lo necesiten (COVAX, 2020).

Dudas Sobre las Vacunas: En los países como los EE.UU., las dudas sobre las vacunas y la desconfianza en el sistema médico pueden exacerbar más la inequidad (Warren et al). Esto se forma en el legado de la explotación y opresión de grupos marginalizados en el nombre de la ciencia (por ejemplo, el Experimento de Tuskegee). La participación en una comunidad significativa y la promoción de la toma de decisiones informadas requieren el reconocimiento de que estas fuerzas históricas y contemporáneas contribuyen a una desconfianza racional en el sistema sanitario entre las comunidades marginadas (Burgess et al).

Inmunidad de RebañoCopy Link!

Fecha actualizada: 24 de enero de 2021

Revisión bibliográfica: Vista de galería, Vista de cuadrícula

El nivel mínimo o crítico de inmunidad de una población, adquirido a través de la inmunización o de una infección previa y la posterior recuperación, que es necesario para bloquear la transmisión de una determinada enfermedad contagiosa se denomina coloquialmente “inmunidad de rebaño”. Cuando se alcanza la “inmunidad de rebaño”, las personas susceptibles están indirectamente protegidas de la infección porque un número suficiente de personas inmunes sirve para prevenir la circulación del patógeno a personas que no han recibido tratamiento inmunológico previo. El porcentaje de personas inmunes que se requiere para lograr la “inmunidad de rebaño” contra un patógeno en particular varía drásticamente dependiendo de factores como la tasa de reproducción inicial del patógeno (R0), el número de reproducción efectivo para una población determinada (Rt), que se ve influido por la eficacia de (y la adherencia social a) las intervenciones no farmacéuticas, la densidad de población, los tratamientos, los factores inmunológicos, como la duración de la inmunidad, etc.

Las estimaciones actuales sugieren que no será posible alcanzar la “inmunidad de rebaño” contra el SARS-CoV-2 sin un mínimo absoluto del 50 % de inmunidad de la población (Fonanet et al.), y hasta un 85 % en países con valores de Rt más altos (On Kwok et al.). Debido al significativo índice de letalidad de la COVID y las consecuencias secundarias de casos y muertes innecesarios, la OMS recomienda que la “inmunidad de rebaño” contra el SARS-CoV-2 se logre mediante campañas de inmunización y no exponiendo innecesariamente a las poblaciones al patógeno.

Equidad SanitariaCopy Link!

Qué es la Equidad SanitariaCopy Link!

Fecha Actualizada: 17 de diciembre de 2020

La equidad se centra en el justo tratamiento de todas las personas. Por extensión, la atención de las desigualdades implica eliminar diferencias evitables, injustas o modificables entre grupos, ya sean que estén definidas socialmente, económicamente, demográficamente o de otro modo. Mantener la equidad en la salud permite la priorización de oportunidades justas para que todos alcancen su pleno potencial de salud (Sistemas Sanitarios de la OMS: Equidad).

La pandemia de COVID-19 ha afectado de forma desproporcionada a poblaciones históricamente oprimidas en todo el mundo. Debido a las desigualdades estructurales históricas, las personas de estas comunidades: 1) tienen más probabilidades de estar expuestas a la enfermedad, tener trabajos esenciales y vivir en condiciones de hacinamiento; 2) tienen menos probabilidades de tener acceso a la asistencia médica de calidad, incluidas las pruebas y el tratamiento de la COVID-19; y 3) tienen más probabilidades de sufrir afecciones médicas preexistentes, como resultado de determinantes sociales de salud adversos, lo que les hace correr un mayor riesgo de complicaciones y muerte (Warren et al).

No todas estas pueden incluirse aquí, pero abordaremos varias inquietudes importantes. La recopilación de datos inclusiva, aunque es importante, debe estar seguida de pasos basados en evidencia para crear una respuesta pandémica inclusiva y ser la base para una planificación de emergencia de salud pública equitativa (Reed et al).

Los proveedores deben seleccionar y atender los determinantes sociales de la salud (Social Determinants of Health, SDOH): los SDOH son las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen (The EveryONE Project de la AAFP) que actúan para moldear la salud y el bienestar de las personas de formas complejas. En el contexto de la COVID-19, las situaciones de vida junto con la inseguridad en el trabajo aumentan el riesgo de infección y hacen que sea difícil un aislamiento y cuarentena seguros. En algunos barrios de Estados Unidos, hasta el 70 % de los casos positivos necesitaron apoyo social para aislarse y entrar en cuarentena de forma segura (Kerkhoff et al).

Inequidad de los RecursosCopy Link!

Fecha actualizada: 20 de enero de 2021
Revisión bibliográfica: Vista de galería, Vista de cuadrícula

La desigualdad de riqueza funciona como causa y efecto de la inequidad sanitaria. El desequilibrio global de riqueza entre y dentro de las naciones es el resultado de fuerzas históricas (y actuales) que incluyen el colonialismo, el racismo, el reajuste estructural y el capitalismo extraíble. Esto ha dejado a muchos países con sistemas sanitarios con financiación insuficiente de forma crónica, que carecen de infraestructura, equipo y personal adecuado.

Históricamente, en vista de estos desafíos, las medidas de contención a menudo se enfatizan sobre la provisión de tratamiento y tratamiento de apoyo. Como se observó en la epidemia de ébola, esta estrategia fracasa al ignorar la carga humana de sistemas de tratamiento débiles y resta importancia al impacto que tiene el tratamiento eficaz en la contención: cuando el tratamiento y el tratamiento de apoyo no están disponibles o no son de alta calidad, esto quebranta la confianza en el mensaje y en las instituciones de salud pública; comprensiblemente, las personas evitan buscar atención cuando la necesitan, y pueden no confiar en campañas de educación pública que recomiendan el distanciamiento social, el aislamiento y otras medidas preventivas. (Farmer)

Cabe señalar que, a pesar de enfrentarse a barreras significativas para la contención y el tratamiento, una serie de países con ingresos bajos y medios han evitado que los casos y las muertes por la COVID-19 alcancen los niveles astronómicos observados en muchos países más ricos.

Consecuencias EconómicasCopy Link!

La pandemia de la COVID ha provocado una caída global de los ingresos para los trabajadores y ha exacerbado las brechas de salud existentes entre los países ricos y pobres (AP News). Las interrupciones en los suministros de alimentos y las economías corren el riesgo de empeorar la desnutrición en todo el mundo, y supondrán un gran revés para el esfuerzo por alcanzar los objetivos de desarrollo sostenible de las Naciones Unidas (Ekwebelem et al.). Además, la pandemia dejará sistemas sanitarios frágiles con un legado de muerte y desgaste en el personal y presupuestos reducidos impulsados por perspectivas financieras inestables.

Diferencias RacialesCopy Link!

Fecha Actualizada: 17 de diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

En Estados Unidos y el Reino Unido múltiples fuentes han demostrado que las poblaciones negra y latina tienen una probabilidad desproporcionada de estar infectadas y/o morir a causa de la COVID-19 (Garg; NYSDOH Fatalities; NYC DOH). Una revisión sistemática y un metanálisis de más de 18 millones de pacientes en 50 estudios de estos dos países, encontraron tasas más elevadas de infección por COVID en las comunidades negra, latina y asiática (Sze et al). A finales de noviembre de 2020, los estadounidenses negros y latinos han tenido 1.57 y 1.69 veces, más casos que los estadounidenses de raza blanca, respectivamente. El índice de muertes en personas de raza negra ha sido 2.05 mayor que el de los estadounidenses blancos, y en el caso de los latinos 1.38 veces la tasa de letalidad respecto a la gente blanca (Covidtracking). En los Estados Unidos, las tasas de hospitalización entre los pacientes negros y latinos con COVID son aproximadamente 4.7 veces mayores que entre los pacientes blancos no hispanos (Mayo Clinic; Pan et al). En términos de años de vida potencialmente perdidos antes de los 65 años, en los estadounidenses de raza negra es 6.7 veces más alto, en los latinos 5.4 veces más alto, en las poblaciones indígenas 4.0 veces más alto y en los asiáticos 2.6 más alto en comparación con la gente blanca (Bassett Working Paper).

Herramienta: Estadísticas de Raza

Las desigualdades sanitarias sistémicas que afectan a los grupos raciales minoritarios causan un aumento del riesgo en las siguientes categorías:

1. Riesgo de Exposición en el Trabajo: Es más probable que trabajen en atención médica, educación, ventas y otros trabajos que no se pueden realizar desde casa. En los Estados Unidos, los latinos comprenden un 21 % de la mano de obra esencial (Economic Policy Institute), pero solo el 18 % de la población total (Pew Research). En los Estados Unidos, el 30 % de los enfermeros y auxiliares de enfermería con licencia son negros. Cerca del 25 % de la mano de obra negra en Estados Unidos son empleados de la industria de servicios (Mayo Clinic).
2. Riesgo de Exposición en el Transporte Público: Es más probable que dependan del transporte público para asistir al trabajo (Pew Research).
3. Riesgo de Exposición en los Espacios Compartidos: Es más probable que cohabiten con otras personas (Censo).
4. Afecciones Médicas Concomitantes: Las personas negras en los Estados Unidos tienen un riesgo significativamente elevado de hipertensión, que está bien documentado, y las tasas de control de la hipertensión son significativamente peores en los adultos de raza negra, latinos y asiáticos (con un reconocimiento de heterogeneidad entre las comunidades incluido en los grupos de población) (Saeed et al).
5. Acceso a la Atención Médica y a las Pruebas: La desigualdad de los ingresos, las tasas más bajas de seguro de salud y la ubicación más lejana de los centros de salud hacen que sea más difícil para muchos grupos minoritarios acceder a la atención.
6. Racismo en la prestación de atención médica: muchos pacientes de minorías experimentan sistemas y proveedores de salud prejuiciosos de forma consciente e inconsciente cuando buscan atención. Una representación desigual entre los líderes de la atención de la salud y los responsables de los esfuerzos de mensajes de atención médica puede contribuir a la reticencia de las personas y las comunidades de color. Si bien no es responsabilidad exclusiva de las personas de color rectificar esto, diversificar los tipos de representantes que comparten mensajes de salud pública puede animar a las comunidades de color a adoptar con más confianza recomendaciones de salud pública basadas en la evidencia (Cooper et al).
7. Estrés Crónico: el estrés y la carga alostática pueden afectar a la función inmunitaria.
8. Factores Ambientales: el riesgo de COVID grave se ha asociado a una peor calidad del aire (Wu et al; Pozzer et al).

Comunidades IndígenasCopy Link!

Las comunidades indígenas están particularmente afectadas por la COVID-19. La incidencia acumulada de COVID-19 entre los indígenas americanos y las personas nativas de Alaska es 3.5 mayor respecto a las personas blancas no hispanas (CDC). Las tasas de infección a menudo superan significativamente a las de los principales brotes metropolitanos (como la ciudad de Nueva York en abril de 2020). A julio de 2020 en Nuevo México, los indígenas americanos representaron el 53 % de las muertes por COVID, pero solo el 11 % de la población (Sequist et al).

Inmigrantes y MigrantesCopy Link!

Fecha Actualizada: 17 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Los patrones de migración globales han cambiado durante la pandemia, disminuyendo en algunas áreas, pero aumentando en otras. Las pérdidas de empleo han dado lugar a una tendencia de trabajadores que intentan volver a sus países de origen, y los cierres de fronteras han ocasionado que ~3 millones de personas se hayan quedado varadas durante sus viajes de regreso a octubre de 2020. Todavía no se han revelado los impactos a largo plazo de la pandemia en la pobreza y la seguridad alimentaria, pero se prevé que la necesidad de migración pueda aumentar (WFP).

Los no ciudadanos experimentan de forma desproporcionada los efectos económicos y sanitarios de la pandemia, pero a menudo se pasa por alto pues la estadística nacional no siempre incluye a los no ciudadanos (por ejemplo, los datos no se recogen actualmente para el análisis por los CDC de EE. UU.). Los factores estructurales que moldean la vida diaria para los no ciudadanos suponen un mayor riesgo de infección por COVID para estos grupos (Langellier et al).

• En comparación con los ciudadanos, es más probable que los no ciudadanos vivan en casas con múltiples familias, en las que es posible que se compartan las habitaciones.
• Los no ciudadanos también tienen más probabilidades de realizar trabajos que no se pueden hacer de forma remota y dependen del transporte público.
• Los no ciudadanos no son elegibles actualmente para programas públicos de asistencia financiera y alimentaria, como la Seguridad Social, TANF y SNAP. Paradójicamente, los inmigrantes documentados elegibles que reciben apoyo de estos programas de asistencia pública no son elegibles para la ciudadanía según la prueba de “carga pública”.
• El Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (Immigration and Customs Enforcement, ICE) ha detenido a más de 50,000 inmigrantes indocumentados en centros de detención en los Estados Unidos. Los detenidos en dichas instalaciones están sujetos a todos los mismos riesgos de infección que los reclusos (consulte Personas que Están Encarceladas), pero pueden ser más propensos a malos resultados, ya que los protocolos operativos de contención de la COVID-19 de ICE no reflejan de forma consistente las recomendaciones de los CDC en evolución (Openshaw et al; Meyer et al; Keller et al).
• Los Graduados Médicos Internacionales (International Medical Graduates, IMG) conforman aproximadamente el 25 % de la mano de obra especializada en Estados Unidos, pero muchos están prestando servicios con visas H-1B (empleo temporal) que los descalifican de prestaciones por discapacidad si contraen COVID en el trabajo. Esto también expone a los miembros de su familia a una reubicación forzada en caso de que fallezcan (Tiwari et al).
• Los inmigrantes también están en riesgo de ser ignorados o desatendidos sistemáticamente en las campañas de vacunación públicas (Foppiano et al).

Las intervenciones de política recomendadas para mejorar la salud entre las poblaciones de no ciudadanos durante la pandemia incluyen:

• Eliminación de barreras de ciudadanía para programas de asistencia pública y eliminación de la participación en la asistencia pública como barrera para establecer la ciudadanía (Langellier).
• Garantizar el acceso a recursos esenciales, como alimentos, medicamentos y servicios legales (WFP).

El lenguaje sigue siendo una de las principales barreras para la atención de calidad. Los pacientes que no pueden hablar inglés en los Estados Unidos tienen más probabilidades de recibir una atención inadecuada (Ross et al). Aquí se presentan estrategias para la comunicación con personas con destreza limitada en el lenguaje de los profesionales de la atención, compartidas por el MGH Disparities Solutions Center:

• Crear materiales de selección y educativos basados en los idiomas que se hablan en su población.
• Usar los servicios y herramientas de intérpretes cuando estén disponibles (intérpretes en persona, teléfonos bilingües y/o pantallas móviles como los iPad).
• Utilizar las líneas de atención con personas multilingües.
• Abordar las actualizaciones de comunicación en múltiples idiomas y a través de múltiples plataformas (pósteres, correo electrónico, página web, mensajes de texto, etc.)
• Crear un registro con el personal clínico multilingüe y desplegarlos a los centros de atención de los pacientes.

Personas que Están EncarceladasCopy Link!

Fecha Actualizada: noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Las personas encarceladas son especialmente vulnerables a la infección por COVID-19 debido al hacinamiento, mala ventilación, mala higiene, falta de atención médica, violencia y aumento de las tasas de afecciones médicas crónicas (Informe Especial del Departamento de Justicia de los EE. UU.). . Los datos iniciales de la pandemia de la COVID-19 demostraron tasas de muerte hasta 5 veces más altas entre las personas encarceladas, a pesar de distribuciones de edad desproporcionadamente más jóvenes en relación a las comunidades cercanas (Saloner et al). Desde el inicio de la pandemia en todos los estados, las personas encarceladas tienen >3 veces el número per cápita de casos que la población general (The Marshall Project).Se ha demostrado que el alojamiento en dormitorios es un factor de riesgo importante de infección (Kennedy et al).

La Excarcelación (liberación de prisión) sigue siendo la intervención más basada en la evidencia para reducir la infección entre las personas encarceladas y, por extensión, en las comunidades locales a las que pertenecen los trabajadores de la prisión (Hawks et al; Barnert et al; Okano et al). En lugar de la completa excarcelación, la liberación compasiva de los delincuentes de bajo riesgo y la eliminación de las fianzas en efectivo que contribuyen a la creciente población de prisión, también pueden prevenir las infecciones (Nowotny et al).

• Desde que se identificó a la COVID-19, más de 25 estados en Estados Unidos han realizado esfuerzos de liberación temprana, 14 estados han reducido los ingresos en cárcel y prisión, y 47 estados han suspendido los copagos médicos para personas encarceladas (Prison Policy Initiative: Responses to the COVID-19 Pandemic).

Cuando las estrategias de aislamiento y contención se utilizan en las cárceles, deben apoyarse las intervenciones adicionales para abordar la carga para la salud mental que crean para las personas encarceladas, especialmente aquellas que tienen enfermedad mental crónica (Hewson et al).

• Si está disponible, algunas formas seguras de apoyar a las personas encarceladas incluyen la exención de los requisitos de autorización del estado para la telemedicina y el acceso extendido a las visitas familiares virtuales a través de videoconferencias (Robinson et al).

Otras soluciones incluyen pruebas masivas para personas encarceladas y trabajadores de la prisión, proporcionar equipo de protección personal (PPE) y mejorar la higiene (Akiyama et al). Es especialmente importante centrar los esfuerzos en las intervenciones de salud ocupacional que pueden impedir la transmisión de la infección a las comunidades cercanas (Sears et al).

Personas con DiscapacidadesCopy Link!

Fecha Actualizada: noviembre de 2020

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Las personas con discapacidades pueden verse marginadas de forma desproporcionada por los esfuerzos de respuesta a la COVID-19 debido al reconocimiento inadecuado de sus necesidades únicas. Es posible que las personas con discapacidades no tengan acceso equitativo a situaciones de vida seguras o a recursos de atención médica. Algunas discapacidades no afectan la gravedad o el pronóstico de la infección por COVID, pero algunas discapacidades pueden hacerlo (generalmente debido a comorbilidades relacionadas, como la enfermedad cardíaca estructural). Por ejemplo, si se infectan, las personas con síndrome de Down tienen cinco veces más probabilidades de ser hospitalizadas y diez veces más probabilidades de morir (Wadman M).

Las políticas y las guías institucionales deben tener en cuenta las necesidades de los pacientes discapacitados.

• Deben considerarse estructuras de apoyo alternativas para pacientes con discapacidades incapaces de participar en protocolos de salud pública estándar, como la prueba COVID domiciliaria para personas con trastorno del espectro autista (Eshraghi et al).
• Los líderes de las políticas sanitarias deben estar atentos a las desigualdades en el acceso a la atención y los recursos, las dificultades desproporcionadas impuestas por las estrategias de mitigación de la pandemia y el aumento del riesgo de daño debido a la infección por COVID en el contexto de las disparidades sanitarias preexistentes (Armitage et al).
• La creación de protocolos de asignación de recursos equitativa, especialmente cuando se consideran los Estándares de Atención de las Crisis, debe guiarse por cálculos de supervivencia a corto plazo y medidas objetivas para evitar sesgos contra las personas con discapacidades físicas e intelectuales al asignar los recursos (Solomon et al).

Las personas con discapacidades y sus cuidadores deben participar en todas las etapas de la respuesta al brote, desde la planificación inicial hasta la implementación y la evaluación. Durante la pandemia, algunas estrategias para los proveedores para ayudar a los pacientes con discapacidades incluyen:

• Si es necesario que los cuidadores pasen a estar en cuarentena, se deben hacer planes para garantizar el apoyo continuo para las personas con discapacidades que necesitan atención y apoyo.
• Considerar excepciones a las Políticas de visitas a los pacientes que necesitan apoyo de cuidadores para participar en la atención.
• Los mensajes deben compartirse de maneras comprensibles con personas con discapacidades intelectuales, cognitivas y psicosociales.

• Cuando estén disponibles, las máscaras con ventanas impermeables transparentes pueden mejorar la comunicación para aquellos que son sordos o tienen problemas de audición.
• La comunicación no escrita (grabaciones de audio, imágenes, comunicación verbal) y las instrucciones pueden ser especialmente importantes para este grupo.
• Fotografías de los miembros del equipo de atención clínica sin sus mascarillas puede aliviar la ansiedad.

• Las organizaciones comunitarias y los líderes de la comunidad pueden ser socios útiles para comunicar y proporcionar apoyo sobre salud mental y psicosocial (Mental Health and Psychosocial Support, MHPSS) a personas con discapacidades que han estado separadas de sus familias y cuidadores.
• La atención médica informada sobre los traumas puede ayudar a crear confianza (Guía de los CDC).
• Las personas que no pueden quitarse la máscara de forma independiente, no pueden evitar tocar las máscaras frecuentemente, no pueden evitar chupar o salivar frecuentemente en las máscaras, o no pueden de otra forma tolerar el uso de la máscara, deben ser excusadas de su uso conforme a las recomendaciones de los CDC.

Herramienta: Respuesta a la COVID-19: Consideraciones para niños y adultos con discapacidades, UNICEF

Herramienta: COVID-19 y personas con discapacidades psicosociales, Red Panafricana de Personas con Discapacidades Psicosociales, et al

Personas Sin Alojamiento SeguroCopy Link!

Fecha Actualizada: noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Las personas sin domicilio (sin hogar) menores de 65 años tienen tasas de mortalidad por cualquier causa 5 a 10 veces superiores a la población general al inicio (Baggett et al). Las condiciones de vida, las tasas más elevadas de comorbilidades (incluido el abuso de sustancias y la enfermedad mental), los servicios médicos limitados y la dificultad para las agencias sanitarias públicas en el rastreo de personas sin domicilio son desafíos probables durante la pandemia (Tsai et al).

Personas que Residen en Vivienda GrupalCopy Link!

Fecha Actualizada: noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Las instalaciones de enfermería especializada, las residencias de ancianos y otros entornos de vida grupales a menudo tienen dificultades con el distanciamiento social y poblaciones con factores de riesgo médicos significativos para malos resultados (McMichael et al).

• En los Estados Unidos, al 23 de abril, “se han reportado más de 10,000 muertes por COVID-19 en centros de atención a largo plazo (incluidos residentes y personal), lo que representa el 27 % de las muertes causadas por la COVID-19 en esos estados (Kaiser Family Foundation).
• La COVID ha afectado a centros de atención a largo plazo en todo el mundo, con datos de muchos países que muestran un 40 % de muertes por COVID relacionadas con centros de atención a largo plazo. Las tasas en algunos países con ingresos más elevados son del 80 % (OMS).

Herramienta: Tasas en Instalaciones de Atención a Largo Plazo (solo EE. UU., tercera tabla) (Kaiser Family Foundation)

Personas con Trastornos por uso de Sustancias (SUDS)Copy Link!

Fecha Actualizada: noviembre de 2020

Revisión bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Las personas con SUD tienen una probabilidad desproporcionada de enfermar de COVID y son más propensas a experimentar enfermedad grave y muerte. Un equipo de investigadores de los Estados Unidos que analizó registros médicos electrónicos encontró que el 15.6 % de los casos de COVID eran personas con SUD, pero las personas con SUD representaban únicamente el 10.3 % de la población del estudio. Los efectos fueron más fuertes para las personas con trastorno por uso de opioides.

Las posibles explicaciones incluyen tasas más elevadas de patologías pulmonares y cardíacas comórbidas en las personas con SUD, así como diferencias en el acceso a la atención médica asociadas con el estigma y la marginalización. Los estadounidenses de raza negra con diagnóstico reciente de trastorno por uso de opioides tenían cuatro veces más probabilidades de enfermar por COVID-19 que los de raza blanca (Wang et al).

Consulte Trastornos por consumo de alcohol y Trastornos por uso de opioides.

Herramienta: Estrategias de Reducción de Daños Para personas que utilizan sustancias durante la pandemia de COVID-19 (Harm Reduction Coalition, enfoque inglés/EE. UU.)

Violencia de la Pareja Intima (VPI)Copy Link!

Revisión bibliográfica: Vista de galería, Vista de cuadrícula

La Organización Mundial de la Salud ha identificado desde hace mucho tiempo la violencia contra la mujer como un problema de salud pública urgente y generalizado a nivel mundial (OMS, 2013). Casi un tercio de las mujeres de todo el mundo afirman haber experimentado violencia física y/o sexual perpetrada por una pareja íntima (OMS). Los patrones de violencia comparable contra los hombres no se comprenden tan bien (Kolbe et al.), pero también se reconocen como un complejo problema de salud pública (CDC). La violencia de la pareja íntima puede ocurrir y ocurre en todos los entornos socioeconómicos, pero la prevalencia se ve afectada por determinantes sociales de la salud, como la estabilidad económica, la seguridad en la vivienda, el apoyo social y el acceso al cuidado de los niños (Evans et al.). También es importante reconocer que la desigualdad de género está asociada con la VPI (McCloskey et al).

La dependencia económica es un factor de riesgo especialmente importante para la VPI. La pérdida de empleos durante la pandemia ha exacerbado la vulnerabilidad económica de las mujeres, los inmigrantes y los trabajadores con niveles de educación más bajos. La pandemia también ha restringido los movimientos de las personas que buscan una vivienda alternativa para evitar la VPI, y probablemente está afectando al acceso a lugares de notificación comunes, como centros de atención primaria y centros policiales (Evans et al.). Además, la inseguridad laboral y el estrés económico se asocian a un ciclo de aumento del consumo de alcohol, tabaquismo y abuso de drogas (Compton et al.); lo cual, a su vez, aumenta el riesgo de VPI (Lee et al.).

Los datos del impacto actual son limitados, pero un estudio que comparó las tasas de VPI física durante la pandemia de COVID-19 con las tasas de VPI física durante los tres años anteriores indicó un aumento de 1.8 veces en los incidentes, acompañado de una mayor tasa de lesiones graves y una menor tasa de notificación (Gosangi et al).

En el contexto de la pandemia de COVID-19, es importante apoyar programas que previenen la VPI. El apoyo social, la transferencia de dinero, la distribución de alimentos, la vivienda, la disponibilidad y la accesibilidad a la atención médica y la cobertura del seguro médico son fundamentales para mitigar el impacto de la COVID-19 y evitar el aumento de la VPI.

Herramienta: Identificación y mitigación de los riesgos de violencia de género en la respuesta a la COVID-19, UNICEF, IASC

A Quién Realizarle la PruebaCopy Link!

Herramienta: PRIoritize_Dx, destinada a ayudar a las autoridades a asignar las pruebas
Herramienta: PATH Panel de Diagnóstico de la COVID-19 para respaldar las decisiones de detecciónselección y adquisición de productos.
Herramienta: La Fundación pPara Nuevos Diagnósticos Innovadores (Foundation for Innovative New Diagnostics, FIND), una organización global sin fines de lucro, realizó evaluaciones independientes de los kits de prueba entre abril y agosto de 2020.

Pruebas en Pacientes SintomáticosCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Priorizar las pruebas a las personas con síntomas que sugieran una infección aguda (ver Preguntas de Detección y Síntomas Frecuentes).

• El estándar de atención para las pruebas diagnósticas de pacientes sintomáticos es la prueba basada en la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR), ya que tiene la mejor sensibilidad y especificidad.
• Si las pruebas son muy limitadas, priorice las pruebas de los pacientes cuando se produzca un cambio concreto del manejo o del estado/ubicación de aislamiento.
• Cuando se restringe la capacidad de pruebas basadas en PCR, el uso de la prueba de antígeno puede aumentar la capacidad de las pruebas, así como ofrecer ventajas en cuanto a más pruebas de costo bajo con plazos de entrega de resultados cortos. La prueba de antígeno se explica con más detalle en la sección Tipos de Pruebas.
• Los algoritmos de pruebas exactos dependerán de cada institución y de la disponibilidad y el tipo de las pruebas. A continuación se presenta un posible algoritmo basándose en si se dispone de pruebas de resultados el mismo día o no. Las pruebas de resultados el mismo día tienen ventajas.

Algoritmo Para Pacientes Sintomáticos Basado en si se Dispone de Pruebas Cuyo Resultados se Obtiene el Mismo DíaCopy Link!

A continuación se explican los detalles de cada recorrido

1. Si se dispone de pruebas de resultados el mismo día:

1. Prueba de Amplificación del Ácido Nucleico (PCR) con entrega de resultados rápida (el mismo día)

1. Si es positiva, el paciente es un caso de “COVID confirmado”.
2. Si es negativa, categorícela según las Definiciones de Caso y sospecha clínica.

1. Si es un alta en el hogar, aísle al paciente en el hogar e inicie el rastreo de contactos.
2. Si es un ingreso, repita la prueba en un plazo de 12 a 24 horas.

1. Si la segunda prueba es negativa:

1. Considere etiologías alternativas (gripe, malaria, otras infecciones), e interrumpa la Definición de Caso “sospechoso” o “probable” si se encuentra uno.
2. Considere pruebas alternativas (p. ej., serología) o repetir la prueba (normalmente 72 horas a partir de la primera) si la sospecha clínica sigue siendo alta.
3. Considere bajar de categoría el caso de “probable” a “sospechoso”, dependiendo de la sospecha clínica.

2. Pruebas de Antígeno Rápidas (prueba diagnóstica rápida de antígeno o Ag RDT en forma abreviada).

1. Si el resultado es positivo, admítalo como caso “confirmado” o aísle al paciente en el hogar e inicie el rastreo de contactos. Si en un entorno de prevalencia alta o en un paciente sintomático con enfermedad probable de la COVID-19, no es necesario realizar pruebas de PCR de confirmación.
2. Si es negativo, trátelo como un caso “sospechoso” o “probable” basado en las Definiciones de Caso y sospecha clínica.

1. Si se le da de alta, aíslelo en el hogar y realice seguimiento con una llamada o visita, visita a domicilio o visita a la clínica. Considere repetir las pruebas 2 a 4 días después. Considere el rastreo de contactos si hay alta sospecha de la COVID-19.
2. Si es un ingreso, solicite pruebas de PCR y, si no están disponibles, repita las pruebas de antígeno rápidas en 2 a 4 días (ver Informe de ECDC).

2. Si no hay pruebas de resultados el mismo día disponibles (las pruebas se realizan fuera del centro y los tiempos de entrega son largos):

1. Envíe la muestra a la instalación con los tiempos de entrega fiables más rápidos.
2. Estrategia de seguimiento y repetición de pruebas:

1. Si se le da de alta en el hogar, aísle al paciente en el hogar y llame o programe una visita para compartir los resultados. Si el resultado de la prueba es negativo, considere repetir la prueba, especialmente si los síntomas persisten o empeoran. También debe considerar repetir la prueba si se considera importante entender si el caso es de la COVID-19 y hacerlo conllevará a actividades importantes de rastreo de contactos.
2. Si es un ingreso, trátelo como un caso “sospechoso” o “probable” basado en las Definiciones de caso y sospecha clínica para la enfermedad. Si la prueba es negativa, vuelva a realizarla con la prueba de PCR.

3. Si no hay ninguna prueba disponible:

1. Si no hay pruebas disponibles, utilice el criterio clínico y los factores de riesgo para determinar la probabilidad de infección por COVID y el plan de tratamiento. Las Definiciones de caso pueden ayudar. Considere realizar otros análisis de laboratorio para ayudar a estratificar si están disponibles, incluido el recuento de linfocitos, pruebas de la función hepática (PFH) y proteína C reactiva. Considere siempre el aislamiento.

Pruebas en Pacientes AsintomáticosCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Pacientes Asintomáticos con ExposiciónCopy Link!

Si la capacidad de la prueba lo permite, las pruebas a las personas asintomáticas con exposición conocida a la COVID-19 pueden ser útiles (idealmente como parte de una iniciativa de rastreo de contactos).

En general, recomendamos realizar la prueba a los pacientes que cumplan los criterios de exposición tan pronto como sea posible cuando tengan conocimiento de la exposición y nuevamente de 5 a 7 días después de la primera prueba. Esto se debe a que las pruebas iniciales con frecuencia tienen resultados negativos en etapas tempranas de la enfermedad. Tenga en cuenta que aunque una prueba inicial sea negativa, el paciente deberá permanecer en cuarentena hasta que se cumplan los criterios de liberación de la cuarentena (en casos seleccionados, las pruebas se pueden utilizar para reducir la duración de la cuarentena). Algunos sistemas de atención médica no recomiendan realizar las pruebas en estos casos, ya sea debido a recursos de pruebas limitados, o debido a inquietudes acerca de la falsa seguridad de los falsos negativos iniciales.

Detección de Asintomáticos y Vigilancia de la Salud PúblicaCopy Link!

Revisión bibliográfica (no exhaustiva): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Para comprender la prevalencia y la incidencia en la población, las instituciones o los departamentos locales de salud pueden realizar pruebas (PCR o Anticuerpos) en cohortes enteras, independientemente de la exposición o los síntomas. Los detalles sobre el diseño de estudios epidemiológicos, de vigilancia o de control de infecciones están fuera del alcance de este centro.

Las personas asintomáticas que tienen una alta probabilidad de transmisión a otras personas, en caso de infección, es posible que deban someterse a pruebas periódicas para determinar la presencia de la COVID-19, incluso sin un contacto confirmado. Esto es especialmente importante si pasan tiempo con personas que están en riesgo de presentar complicaciones derivadas de la COVID-19. El ejemplo clásico es realizar pruebas periódicamente tanto a los residentes como al personal de residencias de ancianos. A veces se denomina “detección asintomática” o “detección ampliada”.

• Grupos frecuentes de alto riesgo que se pueden considerar para la detección:

• Los trabajadores de atención médica, especialmente aquellos que atienden a pacientes con la COVID-19 o que están en zonas de alto flujo de pacientes
• Personas que viven o trabajan en entornos de vida grupal (residencias de ancianos, albergues)
• Viajeros procedentes de áreas de alta prevalencia
• Profesores y estudiantes

• Otros empleados esenciales (trabajadores de tiendas de comestibles, trabajadores de saneamiento, etc.).Más opciones para el uso de pruebas de antígeno rápidas para la COVID-19 en la detección de asintomáticos y en la vigilancia de la salud pública han sido publicadas por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (European Center for Disease Prevention and Control) y por el CDC de África.
• En el caso de la detección de asintomáticos, las pruebas normalmente se realizan con frecuencia para minimizar el intervalo de tiempo en el que una persona podría ser infecciosa, pero aún no presenta síntomas o una prueba positiva. A continuación se muestra un resumen de las frecuencias recomendadas para las pruebas de detección de asintomáticos adaptadas de la Orientación de los CDC. Esto no sustituye las mascarillas, el aislamiento y otras medidas de prevención de infecciones estándar.

Frecuencias de Detección de Asintomáticos por Indicadores de Prevalencia:

Efecto de la Vacunación en las PruebasCopy Link!

Ni las vacunas basadas en ARN ni las basadas en proteínas deberían tener ningún impacto en las pruebas basadas en ácidos nucleicos (prueba de amplificación del ácido nucleico [Nucleic Acid Amplification Test, NAAT]) o en las pruebas de antígeno rápidas que se utilizan para diagnosticar la COVID-19. Es posible que algunas pruebas de anticuerpos se vuelvan positivas después de la vacunación en combinaciones raras en las que una vacuna y una prueba usan los mismos antígenos virales, pero esto aún no se ha verificado. A febrero de 2021, el estado de vacunación no debe considerarse de forma rutinaria al interpretar los resultados de las pruebas de COVID-19 (CDC).

Pruebas en Pacientes Infectados PreviamenteCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Los pacientes con más de 90 días desde la enfermedad inicial con nuevos síntomas de la COVID-19 pueden volver a someterse a una prueba caso por caso. La reinfección es muy infrecuente, pero no imposible.

• Si el paciente da positivo, tenga en cuenta la posibilidad de ARN vírico residual incluso 90 días después de la infección inicial y considere las causas alternativas de la enfermedad (embolia pulmonar, superinfección bacteriana) y (cuando sea posible) secuenciación vírica.
• La recurrencia de los síntomas junto con la reaparición de las pruebas de PCR positivas (especialmente en pacientes con sistemas inmunitarios debilitados) puede producirse en ausencia de una verdadera reinfección.

Tipos de PruebasCopy Link!

A medida que crece la pandemia global, los casos sospechosos deben aislarse de inmediato independientemente del estado de la prueba.

Recuerde:

• Ninguna prueba disponible en la actualidad descarta completamente el diagnóstico, especialmente si la sospecha clínica es alta. Cuando sea posible, los resultados negativos o positivos que sean incongruentes con las imágenes clínicas deben analizarse con alguien experto en pruebas diagnósticas de la COVID-19.
• Ninguna de las pruebas disponibles comercialmente mide el virus infeccioso activo. Para determinar si una persona que da positivo es infecciosa se requiere el juicio clínico y el conocimiento del curso de su enfermedad.
• En todos los casos, siga las directrices de las autoridades de salud locales para notificar todos los casos sospechosos, presuntos y confirmados de la COVID-19.

Descripción General de las PruebasCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

En una pandemia, los casos clínicamente sospechosos se deben aislar inicialmente independientemente del estado de la prueba. Ver Detección, Definiciones de Caso y Aislamiento. Todas las pruebas tienen falsos positivos y falsos negativos. Debe utilizarse un índice alto de sospecha para proteger al personal y a otros pacientes.

Las tres categorías clínicamente relevantes de la prueba de la COVID-19 son:

1. Prueba de Amplificación del Ácido Nucleico (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT). Aunque no es una prueba perfecta, la NAAT se considera el estándar de referencia. La prueba utiliza enzimas para amplificar y detectar el material genético del virus. La más conocida es RT-qPCR (transcriptasa inversa - reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa; las versiones relacionadas a menudo se denominan PCR o RT-PCR), pero existen otras. Estas a menudo se denominan en conjunto “pruebas moleculares”.
2. Prueba Diagnóstica Rápida (RDT) de Antígenos. Requiere menos tiempo e infraestructura para realizarse que las pruebas de NAAT. Utiliza anticuerpos fabricados para detectar las proteínas del SARS-CoV-2.
3. RDT de Anticuerpos (IgM/IgG). Tiene diferentes usos e interpretación que las pruebas de ácidos nucleicos y antígenos. Utiliza antígenos fabricados para detectar los anticuerpos del paciente frente al SARS-CoV-2. Dado que esto depende de la respuesta inmunitaria del organismo, se tarda más en dar positivo que las pruebas que detectan directamente el virus, y una prueba de anticuerpos negativa NO descarta la infección aguda. La prueba de anticuerpos NO se utiliza como la única prueba para diagnosticar enfermedades activas o contagiosas; es más frecuente en epidemiología e investigación. La prueba se puede utilizar para respaldar el diagnóstico en pacientes con la COVID-19 que presentan síntomas tardíos (al menos 8 días después de la aparición de los síntomas) o para ayudar a evaluar si un síntoma o secuela se debe a una infección posterior a la COVID-19.

En estas listas y todos los demás lugares, las pruebas que miden ácidos nucleicos a menudo se denominan análisis moleculares, mientras que las pruebas de antígeno y anticuerpos se consideran inmunoanálisis o análisis serológicos.

En la tabla siguiente se resumen las características generales de las pruebas:

Los datos específicos sobre la disponibilidad y el rendimiento de las opciones de pruebas diagnósticas comerciales de la COVID-19 continúan cambiando rápidamente.

Herramienta: PATH Panel de Diagnóstico de la COVID-19 para respaldar las decisiones de detección y adquisición de productos. Recopila datos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU., la OMS, la FIND y otras listas elaboradas por entidades privadas. Incluye información sobre la aprobación regional o nacional.
Herramienta: La Fundación Para Nuevos Diagnósticos Innovadores (FIND), una organización global sin fines de lucro, realizó Evaluaciones Independientes de los kits de prueba entre abril y agosto de 2020.
Herramienta: La Biblioteca Cochrane, un recurso de la organización benéfica internacional Cochrane, ha publicado revisiones independientes de Pruebas Moleculares/de Antígeno (actualizado el 2020-08-26) y Pruebas de Anticuerpos (Actualizado el 2020-06-25).

Intervalo de positividad de la pruebaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Los plazos relativos de exposición, síntomas, marcadores víricos y anticuerpos se muestran en la siguiente figura. Se trata de una ilustración de los intervalos promedio y debe tenerse en cuenta que la información sigue emergiendo en los intervalos del Periodo de Incubación y Silente, Infectividad e Inmunidad Duradera.

• Periodo Infeccioso: En promedio, la persona es más infecciosa 2 días antes del inicio de los síntomas y unos 5 días después de la aparición. Esto se conoce como el intervalo presintomático y sintomático temprano. En general, las personas ya no son infecciosas 10 días después de la aparición de los síntomas (20 días en personas gravemente enfermas, ver Infectividad).
• La Prueba de Antígeno es probable que sea positiva en el mismo periodo en que una persona es Más Infecciosa, o sea, unos 2 días antes del inicio de los síntomas a aproximadamente 2 a 3 días después de la aparición. Esto se debe a que la carga vírica es la máxima en este periodo de tiempo.
• La Prueba de RT-PCR (y otras NAAT) es más sensible que las pruebas de antígeno, puede (pero no siempre) detectar los casos 3 o 4 días antes del inicio de los síntomas o 10 o más días después de la aparición de los síntomas. Se trata de intervalos de tiempo promedio en los que es más probable que la prueba dé un resultado positivo.
• En algunos casos, la Prueba de Anticuerpos es positiva después de que el paciente ya no sea infeccioso. Por este motivo, la prueba de anticuerpos no se usa normalmente para diagnosticar la enfermedad activa.

Pruebas de Detección de Ácidos Nucleicos: Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)Copy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (no exhaustiva): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Estas pruebas funcionan amplificando las cantidades de ARN vírico. La prueba de PCR (técnicamente, RT-qPCR) de una muestra de frotis nasofaríngeo se utiliza con más frecuencia y debe considerarse el estándar de atención cuando esté disponible.

Cómo FuncionaCopy Link!

La reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con transcriptasa inversa (reverse-transcriptase quantitative polymerase chain reaction, RT-qPCR) funciona transcribiendo el genoma del ARN vírico al ADN y, a continuación, amplifica el ADN exponencialmente al repetir la reacción. Las muestras con una pequeña cantidad de virus requieren más ciclos para alcanzar un umbral de detección que las muestras con una gran cantidad de virus, lo que permite algunas pruebas de RT-qPCR cuantifiquen la cantidad de virus presente y la carga vírica aproximada.

Se están desarrollando nuevas tecnologías de amplificación para hacer que este proceso sea más barato, más rápido y menos dependiente de una infraestructura de laboratorio compleja. La prueba de amplificación del ácido nucleico (NAAT) incluye PCR, amplificación isotérmica y pruebas basadas en CRISPR (Behera et al, Kilic et al). El Xpert® Xpress SARS-CoV-2 es un ejemplo de un sistema automatizado basado en cartuchos en los mismos dispositivos de Xpert® utilizados para el diagnóstico de la tuberculosis, que no necesita un entorno de laboratorio sofisticado. Todos tienen la característica común de la detección de cantidades diminutas de ácidos nucleicos de SARS-CoV-2.

Las principales ventajas de las pruebas de ácidos nucleicos son:

• Los pasos de amplificación permiten la detección de cantidades muy pequeñas de ARN vírico, con una mayor especificidad que los análisis serológicos.
• No se requiere el virus vivo. Las muestras pueden desactivarse y asegurarse para su manipulación.
• La amplificación del ácido nucleico es frecuente en la investigación biológica. Los laboratorios del gobierno, las universidades y los laboratorios clínicos con grandes recursos pueden implementar rápidamente pruebas nuevas o modificadas antes de disponer de kits comerciales. Esto puede ser relevante si surge una nueva cepa o mutación resistente.

Las principales desventajas de las pruebas de ácidos nucleicos son:

• La mayoría de los métodos requieren una infraestructura significativa, que normalmente incluye máquinas personalizadas, electricidad fiable, almacenamiento en frío, cadena de suministro para reactivos y personal calificado.
• El rendimiento de la prueba puede depender de cómo y de cuándo se tome una muestra. Por ejemplo, las muestras de las vías respiratorias inferiores pueden ser positivas cuando las muestras de las vías respiratorias superiores no lo sean.
• Los fragmentos de ácidos nucleicos víricos pueden persistir en el organismo mucho después de que se haya destruido el virus. Las pruebas persistentemente positivas pueden no significar que una persona todavía sea Infecciosa.
• Las cepas variantes de SARS-CoV-2 pueden afectar la sensibilidad de algunas pruebas basadas en ácidos nucleicos, dando como resultado falsos negativos. Las pruebas que utilizan múltiples objetivos genéticos tienen menos probabilidades de verse afectadas por la creciente diversidad del SARS-CoV-2. A febrero de 2021, el consejo de la FDA de los EE. UU. es considerar los resultados negativos en el contexto clínico y considerar la repetición de la prueba con una prueba diferente si persiste la sospecha clínica después de una prueba negativa inicial.

Rendimiento de la PruebaCopy Link!

Sensibilidad y Especificidad:

En las muestras artificiales, la sensibilidad y especificidad de NAAT se aproximan al 100 % (Giri). Las pruebas de NAAT tienen sensibilidad analítica (la concentración vírica más baja en la que >95 % son positivos; también denominada límite de detección) de hasta 100 a 5000 copias de ARN/ml vírico. Sin embargo, los estimados de la vida real publicados de las sensibilidades para diferentes NAAT para el diagnóstico de la concentración de la COVID-19 oscilan entre el ~60 % y el 95 %, en función del método de referencia utilizado como comparador o “estándar de referencia”. La especificidad es excelente y los falsos positivos son infrecuentes en ausencia de contaminación, aunque existe un claro reconocimiento de que los falsos positivos debido a la contaminación o a la reacción cruzada con otros materiales genéticos se producen y pueden tener consecuencias significativas (Surkova et al).

La interpretación de las sensibilidades clínicas notificadas implica una serie de factores:

Hay una variabilidad significativa en cómo los estudios definen un “verdadero positivo” o un “estándar de referencia”:

1. El estándar de referencia puede ser “compuesto”, incluidos los datos de laboratorio, radiográficos y clínicos. Un estudio unicéntrico en la Universidad de Hong Kong-Shenzhen (China) comparó la RT-qPCR inicial en 82 pacientes con un diagnóstico retrospectivo realizado mediante la combinación de RT-qPCR en serie y hallazgos de exploraciones por CT de tórax, con una sensibilidad resultante del 79 % y una especificidad del 100 % (He et al).
2. El estándar de referencia suele ser el NAAT en serie, ya que a menudo se trata de los únicos datos disponibles para un gran número de pacientes. En un análisis retrospectivo de más de 20000 pacientes, se utilizó una prueba de PCR repetida en un plazo de siete días (se consideró demasiado breve para que la infección provisional desempeñase un gran papel) y se halló que únicamente el 3.5 % de los pacientes inicialmente negativos mediante PCR dieron resultados positivos. Esto indicó una tasa baja de falsos negativos, pero señalaron que esta no era una verdadera sensibilidad clínica ya que carecía de un diagnóstico final de confirmación (Long et al).
3. El estándar de referencia puede ser otras NAAT previamente validadas. FindDx comunica que las pruebas validadas concordaron en un 92 % a 100 % cuando se compararon con su análisis de PCR de referencia, lo que demuestra una variabilidad pequeña pero real entre las pruebas.

1. El lugar de obtención de muestras podría no contener virus en el momento de la obtención de la muestra. Consulte Obtención de Muestras.
2. Factores de laboratorio (almacenamiento de muestras, frecuencia de contaminación).

Estos mismos factores deben considerarse sistemáticamente cuando un médico sospeche un falso negativo:

1. ¿Exactamente qué otros datos me parecen como si el paciente tuviera la COVID-19?
2. ¿Necesitamos repetir la muestra o recolectar otro tipo de muestra?
3. ¿Podría haber un error de laboratorio?

Uso clínico típico:

Si no conoce las características de su prueba, la sensibilidad de ~80 % puede ser una aproximación razonable para frotis nasofaríngeos recolectados en el momento de la presentación del paciente, suponiendo que no ha habido errores de laboratorio.

• Si la RT-PCR es negativa, pero la sospecha de la COVID-19 permanece, entonces debe considerarse continuar el aislamiento y volver a tomar la muestra varios días después.
• En la práctica, los resultados de las pruebas se deben interpretar en función de los valores de predicción negativos y positivos (NPV, PPV) en lugar de sensibilidad y especificidad, ya que estas incorporan probabilidad previa a la prueba.

Obtención de MuestrasCopy Link!

Revisión Bibliográfica (no exhaustiva): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Muestras de las Vías Respiratorias Superiores. La mayoría de los kits comerciales se han evaluado en tipos específicos de muestras de las vías respiratorias superiores. De estos, el frotis nasofaríngeo es el más frecuente y mejor validado; en la mayoría de las situaciones, esta es la mejor opción a menos que un fabricante específico recomiende lo contrario o exista un motivo clínico para elegir un lugar alternativo.

Los lugares incluyen:

• Frotis Nasofaríngeo
• Lavado/Aspirado Nasofaríngeo
• Frotis Orofaríngeos
• Frotis Nasales Medios y Anteriores

• Algunos fabricantes permiten que el paciente obtenga las muestras en el hogar (sin supervisión) o supervisados por un proveedor a una distancia segura, lo que conlleva menos riesgo para el trabajador de atención médica

• Saliva

• Potencial para simplificar de forma significativa el costo y la complejidad de la obtención de muestras
• Muchas plataformas nuevas que se están desarrollando, pero todavía tienen datos de rendimiento comparativo limitado (Wyllie et al)

Herramienta: Protocolo de Recolección de los CDC de EE.UU.
Herramienta: Demostración en Video

Las Muestras de las Vías Respiratorias Inferiores también se utilizan a veces, aunque a menudo requieren un procesamiento y validación diferentes debido a la presencia de mucosidad. Al obtener muestras de las vías respiratorias inferiores, muchas técnicas de obtención de muestras requieren precauciones en el aire para los proveedores (ver Procedimientos de Generación de Aerosol).

Los Lugares Incluyen:

• Esputo Profundo Expectorado (similar al esputo que se obtiene para la prueba de TB en pacientes con tos productiva).
• Lavado Broncoalveolar
• Aspirados Endotraqueales

• Se prefiere en pacientes entubados debido a una mayor sensibilidad, aunque esto depende de la calidad de la muestra al igual que cualquier muestra respiratoria, las muestras de alta calidad se caracterizan por manchas de Gram con muchas células polimorfonucleares y pocas células epiteliales

Se siguen estudiando el rendimiento relativo de la prueba de diferentes tipos de muestras, el momento óptimo para la recogida de muestras en relación con la exposición o los síntomas, y la interpretación de los resultados discordantes (por ejemplo, si la nasofaringe es negativa pero el esputo es positivo).

Las directrices de los CDC de EE. UU. para el procesamiento de muestras de esputo para la RT-PCR de SARS-CoV-2 recomiendan el uso de ditiotreitol (DTT) para la liquefacción del material mucoide/mucopurulento viscoso antes de la extracción de ácido nucleico.

Herramienta: Procesamiento de Muestras Según los CDC

Otras muestras. Se ha documentado ARN vírico en otros lugares del cuerpo, incluidas las heces y la sangre en raras ocasiones, pero se desconoce si esto representa el virus transmisible (Wang et al). El análisis de muestras de estos lugares requiere una experiencia de laboratorio adicional para la manipulación de las muestras y la experiencia clínica para su interpretación. Estos lugares no deben analizarse de forma rutinaria.

Pruebas de Diagnóstico Rápido para Detección de Antígeno ViralCopy Link!

Fecha actualizada: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (no exhaustiva): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cómo Funciona

Las Pruebas Diagnósticas Rápidas (RDT) para los antígenos víricos utilizan anticuerpos prefabricados y etiquetados contra el virus para capturar las partículas víricas. El enfoque más frecuente es la prueba de flujo lateral, donde la muestra se difunde a lo largo de una tira fabricada de forma que se pueda detectar visualmente en la “línea de prueba” solo si hay antígenos víricos. Tenga en cuenta que algunos fabricantes hacen análisis de NAAT “rápidos”. Esta conversación no aborda esas pruebas.

Las principales ventajas de las RDT de antígenos son:

• Realizar una prueba implica añadir la muestra (y a veces un único reactivo líquido) y esperar a la difusión.
• Por lo general, no se requiere capacitación o maquinaria especial para operar, y muchas están autorizadas para su realización fuera de un entorno de laboratorio (p. ej., exención CLIA).
• Normalmente son rápidas, baratas y tienen una simple lectura visual de sí/no que no requiere interpretación.

Las principales desventajas de las pruebas de antígeno son:

• Son menos sensibles que las NAAT, ya que no hay un paso de amplificación. Las pruebas negativas pueden requerir confirmación con NAAT si la sospecha clínica es alta.
• De manera similar a las NAAT, el rendimiento puede depender de cómo y de cuándo se tome una muestra.
• Los fragmentos de proteínas víricas pueden persistir después de que el virus se haya destruido, aunque probablemente no sea tan prolongado como con los ácidos nucleicos.
• Si las futuras mutaciones víricas cambian la región del antígeno objetivo de una prueba en particular, tardará más en crear nuevas RDT de antígenos (que implican una nueva fabricación) que para modificar la mayoría de las NAAT (que solo implican nuevos reactivos).
• Consulte el prospecto del fabricante para conocer los requisitos de obtención de muestras; muchos están diseñados para frotis nasofaríngeo solamente.

Rendimiento de la PruebaCopy Link!

La sensibilidad clínica para las RDT de antígenos es muy variable. El promedio de la sensibilidad fue del 56 % para los cuatro casos de RDT de antígenos revisados en una revisión de Cochrane en agosto de 2020, con un intervalo de confianza del 95 % de ~30 %-80 %. La misma revisión halló una especificidad media mucho mayor del 99.5 % (intervalo de confianza del 95 %: 98.1 % a 99.9 %). (Dinnes et al) La sensibilidad puede variar en función de la sintomatología, siendo tan baja como del 32 % en algunos casos (EUA de Quidel) y en otros de hasta un 79 % (Alemany et al) en personas asintomáticas. Sin embargo, muchos de los casos en los que se omitan estas pruebas pueden no ser infecciosos, pero esto sigue siendo un área de investigación activa.

Encontrar la sensibilidad del mundo real de las RDT de antígenos tiene muchas de las mismas dificultades comentadas en la sección anterior de la NAAT, aunque normalmente se comparan con la NAAT como estándar de referencia. Los requisitos mínimos de rendimiento para el grupo de Ag-RDT según la OMS son >80 % de sensibilidad y >97 % de especificidad en comparación con un análisis de referencia de la NAAT (OMS)

Uso de las RDT Para DetecciónCopy Link!

Las RDT de antígenos rápidas son una alternativa a la NAAT como pruebas de detección en las que la capacidad de análisis es limitada y la proporción de positividad de la prueba es alta (≥10 %) (Recomendación de ECDC). Los valores de predicción positivos y negativos (PPV y NPV) de todas las pruebas diagnósticas in vitro dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población objetivo y del rendimiento de la prueba.

En un entorno de alta prevalencia, los CDC consideran una alta prevalencia cuando la positividad de NAAT en los últimos 14 días es superior al 5 % o cuando hay más de 20 casos nuevos de la COVID-19 por cada 100,000 personas en los últimos 14 días, las pruebas de antígeno rápidas tendrán un PPV alto, lo que significa que un resultado positivo de una prueba de antígeno rápida probablemente indique una infección real y puede que no requiera confirmación mediante RT-PCR. Por el contrario, cualquier resultado negativo de la prueba debe confirmarse mediante RT-PCR inmediatamente o con otra prueba de antígeno rápida unos días después (en los que la RT-PCR es muy limitada).

En un entorno de baja prevalencia, los CDC consideran una baja prevalencia cuando la positividad de NAAT en los últimos 14 días es inferior al 5 % o cuando hay menos de 20 casos nuevos de la COVID-19 por cada 100,000 personas en los últimos 14 días, las pruebas de antígeno rápidas tendrán un alto nivel de NPV pero un PPV bajo. Por lo tanto, es probable que una prueba de antígeno negativa constituya un verdadero negativo y que no requiera confirmación mediante NAAT; sin embargo, los falsos negativos siguen siendo posibles y se debe recordar a las personas que se están realizando las pruebas que deben seguir tomando todas las precauciones para evitar la propagación (p. ej., el uso de mascarillas, distanciamiento, etc.). En esta situación, es posible que el resultado negativo de la prueba no requiera confirmación mediante NAAT, mientras que una prueba positiva requerirá confirmación mediante NAAT.

Situaciones en las que se puede utilizar la RDT de antígeno para la detección de personas asintomáticas: (modificado de la OMS y ECDC). (Para el uso de la RDT de antígeno para personas sintomáticas, incluidos los contactos, ver Pruebas de Pacientes Sintomáticos).

Pruebas de AnticuerposCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (no exhaustiva): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cómo FuncionaCopy Link!

Las pruebas de anticuerpos miden la respuesta inmunitaria adaptativa del huésped, en lugar de la presencia del virus. Esta prueba se realiza con más frecuencia en sangre circulante (de la punción dactilar o extracción de sangre).

La respuesta inmunitaria adaptativa requiere varios días para producir anticuerpos que se unen al patógeno. Ver Respuesta de Anticuerpos e Inmunidad Duradera para un análisis más profundo de los patrones de anticuerpos a lo largo del tiempo. Aún se desconoce qué impacto tienen los anticuerpos sobre el riesgo de transmisión a otros o el riesgo de reinfección.

Las principales ventajas de las pruebas de anticuerpos son:

• No se requieren muestras respiratorias. Las pruebas de anticuerpos se pueden realizar en sangre por otros motivos en la atención clínica. Existen versiones para analizar manchas de sangre secas.
• La IgG puede durar desde meses hasta años, por lo que es útil en epidemiología saber quién se ha infectado previamente (incluso si era asintomático).
• Una estrategia que utiliza tanto la NAAT como la serología puede mejorar la sensibilidad para la COVID-19 en comparación con el uso exclusivo de la NAAT (Guo et al).

Las desventajas principales (y por qué no se recomienda la realización de pruebas de anticuerpos por sí solas para guiar la toma de decisiones clínicas) son:

• El cuerpo humano tarda varios días en desarrollar anticuerpos, por lo que las pruebas de anticuerpos a menudo son negativas en la infección temprana; esto se conoce como el “periodo silente.” De hecho, una IgG positiva aboga contra una infección temprana aguda.
• Pueden producirse falsos positivos debido a pacientes que han estado expuestos a coronavirus que no son SARS-CoV-2, incluidos algunos tipos del resfriado común.
• La IgM es a menudo menos específica que la IgG, por lo que los falsos positivos pueden ser más frecuentes para los resultados de IgM, lo que hace que la prueba sea menos exacta para la infección aguda.
• Aunque están disponibles RDT de anticuerpos que usan los principios del flujo lateral, las versiones más sensibles requieren una infraestructura de laboratorio para técnicas como ELISA.
• El sistema inmunitario produce simultáneamente muchos anticuerpos diferentes, pero los fabricantes de las pruebas eligen un único anticuerpo para detectar. Esto puede dar lugar a una mayor variabilidad entre el rendimiento de la prueba y los diferentes fabricantes.
• Por estos motivos, no se recomienda realizar pruebas de anticuerpos por sí solas para guiar la toma de decisiones clínicas.
• En la mayoría de los casos, es poco probable que la vacunación previa contra la COVID-19 afecte la interpretación de las pruebas de anticuerpos, aunque esto aún se está estudiando (CDC).

Rendimiento de la PruebaCopy Link!

Las pruebas combinadas de IgM/IgG tienen una sensibilidad baja en la infección temprana (30 %) pero llegan al 91 % en 15 a 21 días después del inicio de los síntomas, en una revisión de Cochrane de junio de 2020 que resume 54 cohortes con un total de casi 16000 pacientes. La misma revisión halló una especificidad promedio alta de ~98 % (Deeks et al).

InterpretaciónCopy Link!

Cultivo VíricoCopy Link!

Fecha actualizada: 19 de diciembre de 2020

El cultivo vírico no se usa generalmente en entornos clínicos. La disponibilidad es muy limitada, ya que el cultivo vírico seguro requiere laboratorios con capacidades de bioseguridad avanzadas (normalmente BSL 3 en los EE. UU.). Es la prueba más definitiva para detectar la presencia de virus viable, ya que tanto los antígenos como el ARN pueden persistir incluso después de que el virus se “destruya”

• Se utiliza a menudo en el entorno de investigación para indicar qué tipos de muestras son potencialmente Infecciosas.
• Se puede usar para confirmar que los anticuerpos del paciente o farmacéuticos neutralizan la replicación vírica, ya que algunos anticuerpos podrían unirse al virus sin inhibir la replicación.

Secuenciación VíricaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Diagnósticos Nuevos): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La secuenciación vírica del genoma completo no suele ser útil en el marco clínico agudo. Cuando esté disponible, la secuenciación genómica vírica de las muestras de pacientes se puede utilizar para el rastreo de brotes locales, para evaluar la reinfección y la epidemiología a gran escala. También se puede utilizar la secuenciación en el futuro para buscar mutaciones y una disminución de la respuesta a las vacunas o a los tratamientos, aunque esto requerirá una comprensión significativamente mejor de la biología del SARS-CoV-2.

Varios grupos están desarrollando tecnologías para reducir la inversión en infraestructuras y hardware necesarias y encontrar aplicaciones innovadoras que puedan llegar a afectar a los trabajadores de primera línea (Khatib et al).

Guía TécnicaCopy Link!

Esta sección estará disponible próximamente.

Prevención de la TransmisiónCopy Link!

Esta sección aborda la prevención de la transmisión. Consulte la descripción general de COVID para conocer las causas de Infectividad y Transmisión.

Revisión Bibliográfica (Control de la Infección): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Uso de Mascarillas y Protectores FacialesCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Esta sección cubre el uso público general de mascarillas y protectores faciales; para el uso en la atención sanitaria, consulte Equipo de Protección Personal

Se ha demostrado que el uso universal de mascarillas reduce la transmisión. Existen más datos para entornos médicos, pero los CDC de Estados Unidos y la OMS recomiendan el uso de mascarillas también en entornos no médicos (CDC, OMS).

¿Cómo Funcionan las Mascarillas Faciales?Copy Link!

1. Las mascarillas faciales proporcionan una barrera contra un alto porcentaje de partículas víricas liberadas de la boca y la nariz del usuario (Ma et al).

1. Se ha demostrado que llevar una mascarilla médica provoca un descenso de seis veces en la emisión de partículas durante la respiración (Asadi et al). La revisión sistemática de la bibliografía de investigación sobre mascarillas faciales, muestra que reducen el riesgo de infección en un 85 %, observándose un mayor efecto en los entornos atención médica (MacIntyre et al).

2. La evidencia disponible también indica que las mascarillas faciales pueden proteger al usuario de la inhalación de partículas víricas. Las mascarillas faciales con varias capas de tela con un mayor número de hilos son más eficaces (CDC).
3. Las poblaciones pueden seguir con más facilidad los consejos sobre el uso universal de mascarillas que las órdenes de quedarse en casa en algunos ámbitos. Las mascarillas faciales permiten a las personas salir de sus casas por motivos esenciales con menos riesgo para los demás.

¿Las Mascarillas Pueden Dañar a las Personas?Copy Link!

Las mascarillas faciales no interfieren con el intercambio de oxígeno o dióxido de carbono, incluso en pacientes con insuficiencia pulmonar grave (Samannan et al). Dependiendo de la mascarilla facial, puede cambiar la capacidad de flujo de aire, lo que puede hacer que las personas se sientan incómodas, especialmente si tienen enfermedad pulmonar obstructiva que también impida el flujo de aire, como la EPOC o el asma. Llevar una mascarilla médica puede ser incómodo, pero no causará deficiencia de oxígeno ni intoxicación por dióxido de carbono. Asegúrese de que las mascarillas faciales permanezcan secas (OMS). Los CDC recomiendan el uso mascarillas faciales a partir de los 2 años de edad; la OMS recomienda que no se requieran mascarillas faciales para niños menores de 5 años (OMS).

Tipos de Mascarilla FacialCopy Link!

Hay varias categorías principales de mascarillas faciales. En muchos lugares las mascarillas faciales de grado médico fabricadas (quirúrgicas, KN95 y 95) tienen escasez de suministros. Si hay una escasez de mascarillas faciales de grado médico, deben reservarse para los trabajadores de atención médica, los pacientes con COVID-19 confirmado, los pacientes con síntomas de COVID-19 o los pacientes con alto riesgo de complicaciones (OMS). Se pueden encontrar más detalles sobre diferentes tipos de mascarillas de grado médico en Tipos y Usos de EPP.

Herramienta: Instrucciones Para Hacer su Propia Mascarilla.

Protectores Faciales y Gafas ProtectorasCopy Link!

Los protectores faciales y gafas protectoras tienen como objetivo evitar que las gotitas y los aerosoles entren en los ojos (por ejemplo, cuando se atiende a un paciente hospitalizado o un miembro de la familia enfermo en casa). Las guías y normas regulatorias sobre las formas de protección ocular son muy variables. Para conseguir una mejor protección, lleve un protector facial que se ajuste firmemente en la frente y se extienda por todo el rostro y hasta las orejas (Roberge). No hay evidencias que demuestren que los protectores faciales solos son suficientes como forma de control de fuente para proteger a otros (CDC). Tampoco son suficientes para proteger al usuario cuando se usan solos, y generalmente deben usarse con una mascarilla facial (Roberge). Cuando no se puede llevar puesta una mascarilla facial, en su lugar se puede usar un protector facial, pero no ofrece el mismo nivel de control de la infección (CDC).

¿Cuándo Llevar una Mascarilla Facial?Copy Link!

1. Cuando salga de casa
2. En cuarentena/autocuarentena/aislamiento cuando el contacto con otras personas sea necesario
3. En los lugares de trabajo y en el transporte público
4. Cuando entre en casa de otra persona para proporcionar un servicio esencial
5. Cuando esté en interiores con personas que no viven en su hogar, incluidos familiares
6. Al limpiar las calles o desechar la basura doméstica
7. Se sugiere usar una mascarilla facial, pero no es absolutamente necesaria en algunas áreas exteriores si se puede mantener una distancia de 2 metros de otras personas en todo momento. Consulte las pautas y normativas locales.

¿Cómo usar una Mascarilla Facial?Copy Link!

1. Lávese las manos con agua y jabón o con un desinfectante de manos a base de alcohol antes de ponerse, tocar o quitarse la mascarilla facial (OMS). Esto le impide contaminar accidentalmente la cara si tiene coronavirus en las manos. Evite tocar la parte delantera de una mascarilla facial tocando los resortes o lazos en su lugar.
2. La mascarilla facial debe colocarse sobre la boca y la nariz, no es eficaz si se usa solo sobre la boca. Ajústela firmemente para minimizar los espacios entre la cara y la mascarilla.
3. Evite tocar la mascarilla facial mientras la usa. Si lo hace, realice la higiene de las manos.
4. Al retirar una mascarilla facial, suelte los lazos y doble cuidadosamente la mascarilla facial de dentro hacia afuera. Colóquela directamente en un área designada para su desecho o lavado, o en una bolsa de plástico.
5. Lave la mascarilla facial con agua o jabón, preferiblemente con agua caliente. Si no se puede utilizar agua caliente, hierva la mascarilla durante 1 minuto después de lavarla con detergente (OMS). Solo use una mascarilla facial de tela que ha sido debidamente limpiada.
6. Si una mascarilla facial se humedece o ensucia de forma evidente, sustitúyala inmediatamente por una limpia.

Herramienta: Infográficos de la OMS sobre cómo usar una mascarilla facial

Intervenciones Políticas con respecto al uso de la Mascarilla FacialCopy Link!

Adaptado en gran parte de las Recomendaciones de Sudáfrica:

1. Los líderes de salud pública deben crear campañas mediáticas para educar al público sobre el uso de mascarillas faciales, incluido cómo usarlas de forma segura.
2. En los puntos críticos de la COVID-19 es razonable que los responsables de las políticas hagan que las mascarillas faciales sean obligatorias, especialmente en los espacios en los que el distanciamiento físico es difícil. Deben priorizarse las campañas educativas sobre medidas punitivas para fomentar el cumplimiento.
3. Las mascarillas faciales no son un sustituto de otras medidas preventivas como el lavado regular de manos, la limpieza de superficies, el distanciamiento físico y el rastreo de contacto. Todos deben hacerse juntos siempre que sea posible.

Distanciamiento FísicoCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Distanciamiento FísicoCopy Link!

La Organización Mundial de la Salud recomienda que las personas mantengan una distancia física de 1 metro entre ellas. Esto se basa en la investigación sobre el contagio de la meningitis bacteriana y el rinovirus (OMS)

En contraste, los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomiendan una distancia de 2 metros. Esta recomendación se basa en mediciones de la transmisión de la gripe, a veces de estudios en las décadas de 1930 y 1940 (Wells).

No hay límite de distancia conocido que proteja absolutamente a una persona de la exposición a alguna gotita o partículas aerosolizadas (consulte Aerosoles, Gotitas y Fómites). Los estornudos y la tos pueden crear nubes de gas turbulentas que pueden extenderse las gotitas a una distancia de más de 2 metros (Bourouiba). Sin embargo, la densidad de las gotitas parece declinar entre más lejos se encuentre de una persona.

Transmisión en ExterioresCopy Link!

La transmisión es menos probable en exteriores y en otros espacios bien ventilados. La revisión sistemática de la evidencia indica que la transmisión de COVID se reduce significativamente en exteriores: la transmisión al aire libre es responsable de <10 % de las transmisiones notificadas en todo el mundo (Bulfone et al). En espacios interiores, la baja ventilación y la falta de ventilación están asociadas a mayores tasas de transmisión de enfermedades por aire (OMS). En un estudio de transmisión en China, solo un caso entre 7300 se asoció a transmisión en exteriores (Qian).

Descontaminación de SuperficiesCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Fómites): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La descontaminación de superficies puede ayudar a prevenir la propagación de la COVID-19, aunque la transmisión a través de superficies y fómites no es frecuente (consulte Aerosoles, gotitas y Fómites). Se debe prestar especial atención a la limpieza frecuente de superficies de alto contacto. Las instrucciones para fabricar productos de limpieza y ejemplos de calendarios de limpieza se encuentran en Desinfección y Limpieza.

Higiene de las ManosCopy Link!

Fecha actualizada: 19 de diciembre de 2020

El lavado eficaz de manos es una forma demostrada de eliminar las bacterias y los virus de las manos y prevenir la enfermedad. La contribución exacta que ha hecho el lavado de manos a la salud de la población durante la pandemia de COVID es actualmente desconocida (CDC), pero se presume que reduce la transmisión de COVID. El lavado de manos debe realizarse con agua y jabón durante al menos 20 segundos. También se pueden utilizar soluciones de alcohol al 70 % por lo menos.

Al estar cerca de alguien con infección conocida por COVID-19, el lavado de manos siempre es una protección crítica para el personal, los pacientes y las familias. Se deben utilizar guantes para la sangre y los fluidos corporales.

La OMS recomienda lavarse las manos en cinco ocasiones:

1. Antes de tocar a un paciente
2. Antes de procedimientos limpios/asépticos
3. Después de tocar a un paciente
4. Después de la exposición a fluidos corporales
5. Después de tocar los alrededores de un paciente

Exposiciones, Aislamiento y CuarentenaCopy Link!

Exposición a la COVIDCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Si un paciente cree que ha estado expuesto a la COVID-19, es importante evaluar el riesgo para minimizar la ansiedad de las exposiciones de menor riesgo e identificar las exposiciones de mayor riesgo, y evitar la transmisión posterior.

Definición de Exposición a la COVIDCopy Link!

Una exposición se define de forma diferente por diferentes grupos. Algunas guías generales son estar a una distancia de 1 metro (OMS) o 2 metros (CDC) de una persona infecciosa positiva a COVID durante más de 15 minutos o contacto físico directo sin EPP. Cabe señalar que no hay evidencia del tiempo mínimo de la exposición para infectarse.

• Una persona se considera infecciosa:

• Si es Sintomática: Desde 2 días antes de la aparición de los síntomas hasta 14 días después (OMS) o hasta que cumpla los criterios de suspensión del aislamiento (CDC) (consulte Liberar a los Pacientes del Aislamiento)
• Si es Asintomática: Desde 2 días antes de la fecha de prueba positiva hasta que cumpla los criterios de suspensión del aislamiento.

Riesgo de Desarrollar Enfermedad Después de la ExposiciónCopy Link!

El riesgo depende considerablemente de la duración y la proximidad de la exposición y de qué tan sintomático era el paciente original. Usando una definición de exposición similar a la definición de los CDC, los investigadores hallaron que el 13 % de las personas expuestas posteriormente desarrollaron COVID-19 (Boulware et al). Esto es más alto entre contactos dentro del hogar (consulte Transmisión Doméstica).

Profilaxis: En este momento, no se conoce ninguna profilaxis eficaz antes o después de la exposición para la COVID-19. Un ensayo extenso de hidroxicloroquina como profilaxis después de la exposición demostró que no hubo ningún beneficio y que existía un aumento del riesgo de eventos adversos reportados por el propio paciente en el grupo de tratamiento (Boulware et al).

Pruebas Después de la ExposiciónCopy Link!

Consulte Pruebas en Pacientes Asintomáticos.

Aislamiento y CuarentenaCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

AislamientoCopy Link!

El aislamiento es la separación de una persona enferma con una enfermedad contagiosa de personas que no están enfermas. Recomendamos aislar todos los casos sospechosos, presuntos y confirmados de COVID-19. La duración del aislamiento depende de muchos factores diferentes, y esto se cubre en Liberar a los Pacientes del Aislamiento. (Directrices de los CDC). El aislamiento basado en las instalaciones de los casos de COVID-19 se explica en Prevención de la Transmisión en Instalaciones.

CuarentenaCopy Link!

La cuarentena es la separación de las personas que estuvieron expuestas a una enfermedad contagiosa para ver si enferman. Recomendamos la cuarentena de todas las personas que hayan estado expuestas a casos de COVID-19.

• La duración de la cuarentena es normalmente 14 días después de la última exposición.
• Las guías de los CDC del 2 de diciembre de 2020 establecen que la cuarentena puede reducirse en ciertas circunstancias. Tenga en cuenta que esto puede no aplicar en todo el mundo, y las autoridades locales pueden tener directrices más largas o más cortas, conforme consideren el cambio de evidencia y de recursos. Según indican los CDC:

• La cuarentena puede finalizar después del día 10 sin pruebas y si no se han reportado síntomas durante el monitoreo diario. Con esta estrategia, se calcula que el riesgo residual de transmisión después de la cuarentena es de aproximadamente el 1 % con un límite superior de aproximadamente el 10 %.
• La cuarentena puede finalizar después del día 7 si una muestra diagnóstica (obtenida en las 48h anteriores al día 7) da un resultado negativo y si no se reportaron síntomas durante el monitoreo diario. Con esta estrategia, se calcula que el riesgo residual de transmisión después de la cuarentena es de aproximadamente el 5 % con un límite superior de aproximadamente el 12 %.

IPC para Cuarentena o Aislamiento en CasaCopy Link!

Liberar a los Pacientes del AislamientoCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Liberación y Regreso al Trabajo): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Saber cuándo un paciente se ha recuperado de la infección por COVID y ya no es infeccioso es importante para permitir que vuelva al contacto con otras personas, incluidos los entornos laborales, escolares y de vida.

Criterios basados en el tiempo frente a criterios basados en prueba: La mayoría de las situaciones se basan en criterios basados en el tiempo, ya que la interpretación de las pruebas positivas después de la infección es complicada (la PCR a menudo sigue siendo positiva incluso en personas que ya no son infecciosas, consulte Infectividad). Se puede utilizar una estrategia basada en pruebas para las personas recuperadas seleccionadas para las que existe una baja tolerancia para la propagación del virus y riesgo de infección (por ejemplo, trabajar en instalaciones de atención médica, vivir en un lugar aglomerado, estar inmunocomprometido, etc.). Algunas instituciones exigen criterios de liberación más estrictos que los descritos aquí.

Herramienta: CDC Cuándo Puede Estar Cerca de los Demás Cuando ha Tenido COVID-19
Herramienta: Criterios de la OMS Para ser Liberado del AislamientoHerramienta: Liberación del Caso de Massachusetts General Brigham

1. Pacientes sintomáticos (CDC, OMS):

1. Criterios basados en el tiempo: 10 días después de la aparición de los síntomas
2. 24 horas después de la última fiebre sin uso de medicamentos reductores de la fiebre (lo que sea más tiempo)
3. Los otros síntomas de COVID están mejorando

2. Pacientes asintomáticos

1. Criterios basados en el tiempo: 10 días después de la prueba positiva (CDC, OMS)

3. Pacientes con enfermedad grave o pacientes con síntomas prolongados:

1. Criterios basados en el tiempo: Los CDC recomiendan hasta 20 días desde la aparición de los síntomas. La OMS no hace distinción basada en la gravedad al determinar la duración del aislamiento en pacientes sintomáticos.

4. Pacientes hospitalizados actualmente:

1. Criterios basados en el tiempo: No están definidos universalmente. El BWH utiliza 20 días desde la primera prueba positiva + 1 día después de la resolución de la fiebre y los síntomas
2. Criterios basados en las pruebas: No están definidos universalmente. El BWH utiliza 1 día después de la resolución de los síntomas + al menos 2 hisopados negativos en la PCR con al menos 24 horas de diferencia

5. Pacientes gravemente inmunocomprometidos: Definidos por los CDC como pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer, infección por VIH no tratada con recuento de linfocitos T CD4 < 200, combinación de trastorno de inmunodeficiencia primaria y haber recibido prednisona >20 mg/día durante más de 14 días

1. Criterios basados en el tiempo: 20 días después de la aparición de los síntomas (+ 1 día después de la resolución de los síntomas). La determinación exacta de la duración del aislamiento en pacientes inmunocomprometidos debe hacerse previa consulta con un especialista en enfermedades infecciosas (CDC)

Prevención de la Transmisión en InstalacionesCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

En las instalaciones de atención médica, el IPC es fundamental para reducir la propagación de COVID-19.

Selección y Movimiento: Seleccionea todas las personas (personal, pacientes y visitantes) que entran en los espacios clínicos utilizando Preguntas de Selección. Realice modificaciones en el flujo de pacientes para garantizar que los pacientes con síntomas o en riesgo de COVID-19 sean adecuadamente clasificados por probabilidad de enfermedad, se transporten de forma segura y sean aislados en ubicaciones designadas.

Distanciamiento Físico: Modifique las zonas de espera y tratamiento para permitir el distanciamiento físico.

• La distancia entre las personas debe ser de al menos 1 metro (recomendación de la OMS) e, idealmente, 2 metros (recomendación del CDC) en todos los contextos.
• Evite las reuniones de personal en espacios reducidos. Por ejemplo, considere reuniones de personal al aire libre o utilice tecnología para celebrar reuniones remotas. Rote las horas de las comidas para evitar aglomeraciones en el comedor y reorganice las zonas de descanso para permitir el distanciamiento físico, de manera que el personal pueda comer y beber de forma segura. Añada más espacios de trabajo para evitar congestión en las estaciones de enfermería.
• En los espacios en los que se proporcione atención relacionada con COVID, el número de personas (personal, pacientes y visitantes) debe mantenerse al mínimo necesario. Siempre que sea posible, evite grupos grandes de personas.

EPP: Utilice Equipo de Protección Personal adecuado y capacite al personal sobre su uso

• El uso Universal de Mascarillas en los espacios de atención médica siempre es necesario. Siempre que estén disponibles, se deben utilizar mascarillas de grado médico.
• Los pabellones y las habitaciones deben marcarse claramente con una señal adecuada y estandarizada indicando la categoría de precaución y el EPP que se requiere para entrar.

Aislamiento: Utilice las instalaciones y protocolos apropiados para aislar a los pacientes (consulte aislamiento). Los pacientes positivos para COVID, los pacientes bajo investigación y los pacientes sin síntomas de COVID no deben agruparse juntos. Lo ideal es que los pacientes se separen lo más rápidamente posible en espacios separados basados en al menos tres categorías (detección negativa para posible infección por COVID, baja probabilidad durante la detección de infección por COVID y alta probabilidad durante la detección de infección por COVID). Algunos escenarios pueden usar hasta cinco categorías de cohortes. Consulte Categorías de Probabilidad (Definiciones de Caso) y Aislamiento.

Ventilación: El uso de espacios exteriores y espacios con buena filtración o recambio aéreo puede reducir el riesgo. Todos los espacios interiores deben estar lo suficientemente ventilados y las zonas de atención de COVID deben tener una presión negativa siempre que sea posible (consulte Ventilación y Filtración).

Descontaminación: Limpie todas las superficies de contacto entre los pacientes en áreas con recambio frecuente de pacientes (p. ej., habitaciones de la clínica y zonas de triaje) y equipo que se rota entre los pacientes (p. ej., monitores de signos vitales). Las instalaciones deben desarrollar protocolos de limpieza para todas las áreas de atención al paciente y ajenas a la atención de pacientes.

AislamientoCopy Link!

Fecha actualizada: 19 de diciembre de 2020

Aislamiento en las habitaciones de hospital y en los pabellonesCopy Link!

Nunca aloje a un paciente que tenga un resultado negativo en la misma habitación o pabellón que los pacientes con COVID positivo confirmados, o pacientes bajo investigación. Los pacientes positivos confirmados solo deben alojarse con otros positivos confirmados.

No existe ninguna norma universal de recomendaciones estratégicas para los preparativos de alojamiento para pacientes internados. Los entornos de atención médica varían enormemente en términos del plan de piso, diseño, equipos y otros recursos. Estos son algunos principios que se pueden adaptar al contexto local.

Aislamiento en HabitacionesCopy Link!

¿Qué pacientes necesitan habitaciones individuales? En los escenarios en los que la mayoría de los pacientes se mantienen en habitaciones individuales o dobles, los casos positivos confirmados de COVID se pueden poner juntos en salas compartidas. Sin embargo, nunca se debe poner juntos a pacientes bajo investigación, pues esto puede ocasionar la transmisión de COVID de un paciente a otro si un paciente bajo investigación es realmente negativo a COVID.

Requisitos para las habitaciones: La habitación ideal es una única sala privada con presión negativa con ventanas transparentes, puertas que cierran y monitoreo de oximetría de pulso continuo inalámbrico. Esta disposición a menudo no se encuentra disponible fuera de los entornos de cuidados intensivos, incluso en los entornos médicos con mejores suministros del mundo. Si una habitación no dispone de un espacio y monitoreo adecuados (visualización directa del paciente, oximetría de pulso y/o telemetría), la habitación y la ubicación deben equilibrar los riesgos de seguridad del paciente y las necesidades de control de la infección.

Aislamiento en los Pabellones y en las Áreas ComunesCopy Link!

Los pabellones de atención de COVID deben estar lo más separados posible (idealmente en un edificio distinto) de las áreas de atención para los pacientes que sean negativos para una posible infección por COVID.

Cómo separar los pabellones por nivel de probabilidad: Si no se dispone de habitaciones aisladas individuales o no son viables, recomendamos usar varios pabellones o áreas para separar a los pacientes por Probabilidad de Enfermedad. Los pabellones para pacientes con COVID sospechoso o confirmado, siempre deben separarse de los pabellones de los pacientes negativos a síntomas de COVID. Los proveedores siempre deben moverse de pacientes de bajo riesgo a pacientes de alto riesgo.

Siempre que sea posible, se deben establecer al menos tres pabellones separados para atención de COVID para agrupar de forma segura las siguientes categorías. Para obtener más detalles, consulte Categorías de Probabilidad (Definiciones de Caso).

1. Pacientes bajo investigación de menor riesgo, incluidos los pacientes mínimamente sintomáticos y asintomáticos con exposición conocida.*
2. Pacientes bajo investigación de mayor riesgo, incluidos los casos sospechosos sintomáticos y los casos probables. Idealmente, estos grupos se subdividirán posteriormente en distintos pabellones o áreas con base en su probabilidad de tener COVID (por ejemplo, separando casos sospechosos con menor probabilidad de los casos sospechosos y probables con una mayor probabilidad de enfermedad).*
3. Casos positivos confirmados de COVID.

*Estas dos primeras categorías requieren el nivel más alto de IPC para reducir la transmisión, ya que los pacientes de estos espacios son una mezcla de positivos y negativos.

Cuando no es posible separar pabellones por nivel de probabilidad: si es imposible tener pabellones separados para cada nivel, los pacientes bajo investigación pueden incluirse en el mismo pabellón y agruparse según el nivel de riesgo con distancia física o barreras entre cada grupo de pacientes. Dado que no todos los pacientes bajo investigación tendrán COVID, es importante mantener una distancia (1 a 2 metros) entre cada paciente, acomodando el pabellón desde los pacientes con menores probabilidades hasta los pacientes con mayores probabilidades. Las estrictas prácticas de IPC y EPP son imperativas y los proveedores deben intentar pasar de los pacientes de bajo a alto riesgo, si es posible.

PrecaucionesCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (vía Aérea en Comparación con Gotitas): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Revisión Bibliográfica (Aerosolización): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Tipo de Precaución para COVID-19Copy Link!

La guía de la OMS recomienda las precauciones estándares para contacto y gotitas al atender a pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19. Si se está llevando a cabo un Procedimiento de Generación de Aerosol es necesario tomar precauciones para la transmisión por aire (OMS).

• Algunos hospitales pueden crear sus propias definiciones y políticas específicas con requisitos ligeramente más estrictos, como las precauciones mejoradas para gotitas. Considerando las inquietudes de que la tos y los estornudos pueden causar aerosoles, algunos hospitales pueden elegir poner a todos los pacientes bajo las precauciones de transmisión aérea.

Herramienta: Guía de los CDC Sobre Precauciones para Contacto, Gotitas y Transmisión Aérea (Incluidos los Signos de la Muestra)
Herramienta: Guía Detallada de los CDC para Definir Diferentes Niveles de Precaución

Precauciones Estándares, de Contacto y de GotitasCopy Link!

Las precauciones estándares, de contacto y de gotitas (extraídas de la guía de los CDC) en el contexto de COVID incluyen las siguientes (adaptado de los CDC y la OMS) guías:

1. Realice un lavado de manos de alta calidad
2. Use un EPP adecuado para protegerse contra el contacto con el entorno del paciente y las gotitas suspendidas en el aire (el EPP está cubierto ampliamente aquí)
3. Use higiene respiratoria/etiqueta de tos (cubrirse la boca al toser y estornudar, usar pañuelos, uso de recipientes sin contacto)

1. Los pacientes deben usar mascarillas médicas siempre que sea posible

4. Use una asignación de habitaciones y distanciamiento apropiados para los pacientes (consulte “aislamiento” más arriba)
5. Use prácticas de inyección seguras
6. Emplee un manejo seguro de residuos y de ropa de cama
7. Use un equipo designado para los pacientes (o pabellones) con COVID y esterilice adecuadamente el equipo (estetoscopio, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso) entre cada paciente (p. ej., con alcohol etílico al 70 %).
8. Reduzca al mínimo el movimiento y traslado de pacientes y use las precauciones apropiadas cuando sea necesario el transporte (consulte transporte a continuación) (consulte “transporte”)
9. Mantenga una buena ventilación

1. Abra las puertas y las ventanas cuando sea posible, pero tenga cuidado de no ventilar de las áreas COVID hacia áreas no COVID.

10. Siempre que sea posible, los trabajadores de atención médica deben moverse de pacientes de menor riesgo hacia pacientes de mayor riesgo (de pacientes asintomáticos a sintomáticos, y después a positivos confirmados).
11. Algunas guías adicionales sobre procedimientos específicos, transporte de laboratorio, etc. están disponibles en el Manual de Aislamiento Estricto de la UCI de BWH

Precauciones de Transmisión por AireCopy Link!

Tome precauciones de transmisión por aire cuando exista riesgo de partículas aerosolizadas. En el hospital, esto significa, en general, durante Procedimientos de Generación de Aerosol (Aerosol Generating Procedures, AGP). (El papel de los aerosoles en la transmisión de COVID-19 se explica en Aerosoles, Gotitas y Fómites). Las precauciones de transmisión por aire deben utilizarse para todos los pacientes (no solo pacientes con COVID-19 confirmada y pacientes bajo investigación) para los AGP en lugares con alta prevalencia, o donde las pruebas para descartar una infección antes del procedimiento no sean posibles. Además de bata, guantes y protección ocular, se necesitan respiradores resistentes a los aerosoles (mascarillas N95) durante los procedimientos de generación de aerosol, y hasta que se haya producido un recambio de aire adecuado posteriormente (el recambio de aire depende de su centro, en la mayoría de las habitaciones de BWH es de 47 minutos). Consulte Equipo de Protección Personal para obtener orientación.

1. Utilice habitaciones de presión negativa siempre que sea posible o un espacio bien ventilado si no es posible (consulte Ventilación y Filtración).
2. Limite el número de personas en la habitación al mínimo necesario.
3. No debería haber otros pacientes ni ningún visitante.

Procedimientos Generadores de AerosolesCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (Vía Aérea en Comparación con Gotitas): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Revisión Bibliográfica (Aerosolización): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Los procedimientos de generación de aerosol (AGP) deben realizarse con Precauciones de Transmisión por Aire en el caso de los pacientes con COVID y en la mayoría de los pacientes que no tienen COVID (consulte precauciones de transmisión por aire). No todas las instituciones utilizan la misma definición de procedimiento de generación de aerosol. Algunos ejemplos posibles son:

1. Intubación
2. Extubación
3. Broncoscopia
4. Inducción del Esputo
5. Reanimación cardiopulmonar (RCP) con compresiones torácicas
6. Succión abierta de la traqueostomía o tubo endotraqueal
7. Ventilación manual (p. ej., ventilación manual con bolsa-mascarilla antes de la intubación)
8. Nebulización
9. Oxigenoterapia de alto flujo y ventilación no invasiva con presión positiva (p. ej., CPAP, BIPAP) (aunque esto no es universal en diferentes instituciones y no está claro si esto aumenta los aerosoles más allá de la tos, consulte el HFNC)
10. Ventilación oscilatoria
11. Desconexión del paciente del respirador
12. Procedimientos/cirugías de vías respiratorias superiores
13. Endoscopia superior (incluido ecocardiograma transesofágico) y endoscopia inferior
14. Fisioterapia torácica
15. Autopsia
16. Toracocentesis/colocación de tubo torácico de calibre pequeño (pigtail) (debido al aumento del riesgo de tos)
17. Cirugía de las vías respiratorias
18. Cambios en la traqueostomía
19. Desconexión de los pacientes de los respiradores y manipulación del circuito del respirador
20. Endoscopia superior (incluida la ETE)
21. Endoscopia inferior
22. Mecánico insuflador-exsuflador mecánico
23. Procedimientos dentales
24. Mascarilla Venturi con humidificación en aerosol frío (depende mucho de la institución)

Los siguientes NO suelen considerarse procedimientos de generación de aerosol:

1. Mascarilla Venturi sin Humidificación
2. Mascarilla facial para la suministración de oxígeno, o mascarilla facial tipo tienda de 15 litros
3. Mascarilla de traqueostomía humidificada de 20 l (con succión en línea)
4. Cuidado habitual de la traqueostomía
5. Succión en línea del tubo endotraqueal cuando el circuito del respirador tiene colocado un filtro viral
6. Parto y Cesárea
7. Frotis Nasofaríngeo
8. Colocación en decúbito prono (a menos que el tubo ET se desplace)

Transporte del pacienteCopy Link!

Revisión bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Dentro de las InstalacionesCopy Link!

Fecha Actualizada: 19 de diciembre de 2020

Limite el transporte y el movimiento de los pacientes. Cuando sea necesario el transporte, siga las directrices descritas a continuación.

1. Si se debe trasladar a un paciente, todo el personal que entra en contacto con el paciente debe ponerse EPP limpio.
2. Los pacientes deben usar mascarillas faciales durante el transporte. En general, se trata de una mascarilla médica. Si esto no es posible, se debe utilizar una mascarilla de tela. En los dispositivos de suministro de oxígeno deben utilizarse mascarillas quirúrgicas si es posible, y si no es posible utilice dispositivos de suministro de oxígeno bien sellados. Algunos hospitales permiten el transporte con CPAP/BIPAP o con cánula nasal de alto flujo, otros no.
3. Una vez que el paciente se encuentre en un área de aislamiento no debe abandonarla a menos que vaya a un baño específico, a una prueba específica o a un lugar de atención médica (acompañado de un trabajador de atención médica) o al alta hospitalaria.

Traslado de Pacientes Entre CentrosCopy Link!

Las consideraciones clínicas para el traslado se detallan en Evaluación del Paciente bajo Traslado de Pacientes Entre Centros.

Se debe considerar cuidadosamente el IPC para todo transporte prehospitalario y entre los centros. Durante el transporte, los proveedores y los pacientes a menudo están en contacto físico cercano y es posible que no se conozca el estado de COVID del paciente. Todos los sistemas de transporte deben desarrollar directrices para el IPC adaptadas a su situación, incluyendo qué EPP se debe usar y cuándo. Además, se pueden utilizar medidas medioambientales para reducir la transmisión, como barreras físicas para separar al conductor del compartimento del paciente y garantizar que no recircule el aire en el vehículo.

Herramienta: Recomendaciones de los CDC para el IPC para Sistemas Médicos de Emergencias (EMS)

Herramienta: Directrices para el IPC para el Transporte Entre Centros sin Sistemas de ambulancia (PIH)

Tipos de EPP y usosCopy Link!

Fecha de Actualización: 19 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Módulo de Capacitación en Línea sobre el EPP

Esta sección incluye el uso adecuado del EPP para los trabajadores de la salud. El Uso de Mascarillas y Protectores Faciales incluye recomendaciones para el uso público de estas.

El EPP estándar recomendado para la atención de los pacientes con COVID-19 sospechosos, probables y confirmados, así como para la manipulación del material infeccioso, incluye bata, guantes, protección ocular, y respirador N95 o mascarilla médica. Adaptado de la OMS.

Otros respiradores de partículas

Las mascarillas KF94 son similares en apariencia a las N95 y pueden filtrar el 94 % de las partículas de acuerdo con los estándares del gobierno de Corea del Sur. Un estudio limitado de 2020 demostró que las mascarillas KF94 brindan protección contra las partículas producidas por pacientes con tos similar a la protección brindada por las N95 (Kim et al). Las mascarillas KF94 no han sido aprobadas para su uso por trabajadores de la salud en los Estados Unidos.

Respiradores Purificadores de Aire Motorizados (PAPR)
Los PAPR son equipos de protección respiratoria que funcionan con baterías y brindan una filtración más alta que los respiradores N95 y otros respiradores no motorizados. El aire pasa a través de los cartuchos del filtro hacia una zona o espacio de respiración creada por la mascarilla, capucha o un casco. Se dispone de una guía sobre PAPR, fácil de utilizar, en este sitio de la CDC. La certificación internacional y los estándares regulatorios para los PAPR en entornos sanitarios se encuentran en lento desarrollo pues los PAPR están fundamentalmente diseñados para aplicaciones industriales (Licina et al). Para su certificación y uso en los centros de atención médica de los Estados Unidos, los PAPR deben cumplir los requisitos del Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH). Las listas de NIOSH aprobadas para PAPR están disponibles aquí.

Los PAPR se encuentran entre las formas más caras de protección respiratoria debido a los componentes de la batería. No hay ensayos clínicos disponibles para evaluar la eficacia protectora de los PAPR en comparación con otras formas de protección respiratoria en entornos de atención médica, pero considerando los niveles superiores de filtración que poseen los convierte en dispositivos atractivos para la protección contra aerosoles (Licina et al).

En algunos entornos, los PAPR disponibles están reservados para el uso de trabajadores de la salud que han fracasado con las pruebas del sellado o que por cualquier razón no pueden llevar respiradores ajustados a la cabeza. El uso de los PAPR en los quirófanos y otras áreas con campos estériles es controvertido porque no se filtra el aire al salir. Sin embargo, no se han observado diferencias estadísticas entre las mascarillas quirúrgicas y los PAPR en relación a la protección de los campos estériles (Howard et al).

Prueba de Ajuste (Sellado)Copy Link!

Todas las mascarillas N95 dependen de un sellado cerrado en la cara para garantizar que todo el aire se filtre a través de la máscara. Idealmente, se deben realizar pruebas cualitativas de ajuste para garantizar el ajuste individual correcto; esto debe hacerse anualmente para cada tipo de N95. Además, cada vez que se utilice un N95, el proveedor debe realizar una revisión del sellado y, a continuación, ajustar la posición de la mascarilla en su cara si no existiera el sello adecuado.

Herramienta: Video que Describe Cómo Realizar una Comprobación del Sellado

EPP Durante la Atención ClínicaCopy Link!

Fecha de Actualización: 24 de septiembre de 2020

EPP Recomendado Durante la Prestación de Servicios de Salud en Atención Directa

Personal de Apoyo en la Prestación de Servicios de Salud

EPP Durante la PruebaCopy Link!

Fecha de Actualización: 24 de septiembre de 2020

Equipo de Protección Personal (EPP) Recomendado Durante las Pruebas Para la COVID-19

Colocación y retiro del EPPCopy Link!

Fecha de Actualización: 19 de diciembre de 2020

Colocar y retirar el EPP correctamente es muy importante. La contaminación de las mucosas durante el retiro del EPP puede exponer al usuario a este virus.

*Cuando use desinfectante de manos a base de alcohol, deje que se seque antes de continuar.

Herramienta: Infografía de la OMS Para Colocación y Retiro del EPP
Herramienta: Video de Técnica Para la Colocación
Herramienta: Video de Técnica Para el Retiro
Herramienta: Módulo de Capacitación en Línea sobre el EPP por Lifebox

DescontaminaciónCopy Link!

Fecha de Actualización: 19 de diciembre de 2020

1. Desinfección del EPP y del Equipo Reutilizable:

1. Para la mayoría de artículos reutilizables (por ejemplo, termómetros): utilizar alcohol etílico al 70 %
2. Los protectores faciales reutilizables pueden sumergirse en hipoclorito de sodio al 0,5 % durante 1 hora y dejarse secar en un espacio limpio y abierto durante al menos 1 hora.

2. Descontaminación de las Mascarillas N95: Los establecimientos de salud pueden descontaminar las mascarillas N95 cuando tengan poco suministro. Existen técnicas con diferentes niveles de eficacia. El peróxido de hidrógeno vaporizado, las cámaras UV-C y el calor húmedo son métodos que han sido implementados por centros de atención médica. N95decon.org cuenta con una Descripción General de los métodos y Orientación en Profundidad sobre varios métodos de descontaminación. Tenga en cuenta que el alcohol y el hipoclorito de sodio no deben utilizarse en mascarillas N95, ya que degradan la eficacia de la filtración.
3. Desinfección de Superficies: Consulte Desinfección y Limpieza.
4. Lavado de Telas: si se utilizan batas reutilizables, deben lavarse en lavadora con agua caliente entre 60 y 90 °C y detergente para ropa. La ropa de lavandería se puede secar de acuerdo con los procedimientos de rutina.

1. Si no es posible usar lavadora:

1. Sumerja las sábanas en agua caliente y aplique detergente o jabón en un recipiente grande. Utilice un removedor para evitar salpicaduras.
2. Vacíe el recipiente y sumerja las sábanas en cloro al 0,05 % durante aproximadamente 30 minutos.
3. Enjuague con agua limpia y deje que las sábanas se sequen completamente con la luz solar.

Conservación del EPPCopy Link!

Fecha de Actualización: 20 de diciembre de 2020

Es fundamental conservar el EPP cuando sea posible, ya que las existencias siguen siendo limitadas a nivel mundial. Las existencias locales y la disponibilidad pueden variar en gran medida, y las instituciones individuales o los gobiernos locales pueden tener directrices detalladas para el uso del EPP que puede diferir de lo que aquí se presenta. Estas son algunas estrategias generales que se pueden utilizar para intentar conservar el EPP, al tiempo que se maximiza la seguridad del paciente y de los trabajadores de la salud (adaptado de la OMS, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control, [CDC] de los Estados Unidos). Para garantizar que la escasez mundial de EPP no afecte negativamente a la atención de ningún tipo de paciente (incluidos los pacientes con TB y pacientes quirúrgicos), es importante conservar el uso de PPE en todas las áreas clínicas.

Herramienta: Herramienta de Consumo de EPP

Políticas InstitucionalesCopy Link!

1. Reducir la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes, en los casos que las condiciones lo permitan y si su aplicación es segura.
2. Limitar el número de personal y visitas de familiares en las áreas de tratamiento.
3. Suspender temporalmente la prueba de ajuste de rutina para los respiradores N95 en aquellos empleados que laboren en áreas sin contacto directo con la COVID-19.
4. Utilizar los respiradores N95 más allá de la vida útil del fabricante en caso de ser utilizadas exclusivamente en capacitaciones o pruebas.
5. Durante períodos de escasez se recomienda:

1. Desarrollar políticas para el uso extendido de los respiradores N95:

1. El uso extendido se refiere a llevar el mismo respirador para las citas repetidas de contacto cercano con diferentes pacientes sin retirar el respirador entre la atención de los pacientes. Se pueden encontrar las guías del CDC para el uso extendido aquí.

2. Reutilización limitada de N95:

1. Reutilizar se refiere al uso del mismo respirador por el mismo profesional de atención médica para varias citas y quitárselo entre citas. La transmisión por contacto puede ocurrir con la reutilización. Se prefiere la reutilización del respirador N95 para la atención de los pacientes con tuberculosis que la reutilización de N95 para la atención de pacientes con COVID-19 pues la tuberculosis no se transmite a través del contacto.

3. Cuando el suministro de N95 es limitado, se debe priorizar el uso para las actividades de alto riesgo, como los procedimientos generadores de aerosol.

6. No deje de esforzarse por optimizar el EPP. Las instituciones siguen siendo responsables de la seguridad, incluso participan en estrategias pragmáticas para adaptarse a la crisis.

Opciones del Proveedor de AtenciónCopy Link!

1. Minimice el número de procedimientos de generación de aerosol innecesarios. Ejemplos:

1. Use inhaladores dosificadores (metered-dose inhalers, MDI) en lugar de nebulizadores.
2. No utilice humidificación con máscaras de Venturi.

2. Planifique la atención al paciente para minimizar el uso de EPP. Algunos ejemplos:

1. Intervenciones en grupo: p.ej. medir los signos vitales y administrar medicamentos al mismo tiempo.
2. Programe las administraciones de medicamento para que las intervenciones puedan agruparse (dosis de medicamentos organizados a la vez).
3. Elija medicamentos con dosis diaria o dosis oral en lugar de una dosis i.v. frecuente
4. Cuando sea posible, utilice protocolos de acción prolongada en lugar de protocolos que requieran evaluaciones y administraciones frecuentes. Esto aplica para condiciones como la abstinencia de alcohol y la cetoacidosis diabética.

3. Organice las áreas de atención al paciente, equipos y asignaciones diarias de personal, de manera que los cuidadores no necesiten ponerse y quitarse el EPP con frecuencia. Ejemplos:

1. Uso de monitores y bombas i.v. en espacios abiertos.
2. Cuando sea apropiado y posible, utilice tecnología (como los teléfonos) para comunicarse con los pacientes y especialistas, y minimice la exposición del cuidador.

Equivalentes y AlternativasCopy Link!

1. Debido a la escasez mundial de EPP, puede ser necesario utilizar sustitutos para las mascarillas N95.
2. Los CDC y el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional proporcionan una extensa Guía Sobre la Selección y el uso de Equivalentes a N95, incluida una lista actualizada de respiradores aprobados, así como de respiradores falsificados.

Cuando el EPP Recomendado no Está DisponibleCopy Link!

Fecha de Actualización: 19 de diciembre de 2020

Además de tomar todos los pasos para ampliar el suministro de EPP y volver a las operaciones normales, las estrategias a implementar durante momentos de crisis se enumeran a continuación. Cabe señalar que ninguna de estas estrategias es suficiente para proteger a los trabajadores de la salud, y estas deben ser estrategias utilizadas como último recurso. Además, considere excluir a los trabajadores de atención médica con mayor riesgo de complicaciones por SARS-CoV-2 de la atención clínica.

1. Para evitar la inhalación de gotas mantenga una distancia mínima de 1 metro, siempre que sea posible.
2. Si no hay guantes disponibles, continúe con una vigorosa higiene de las manos. Lávese las manos con frecuencia durante más de 20 segundos cada vez. Evite tocar la cara, las membranas mucosas y las superficies.
3. Cuando no estén disponibles los protectores faciales o las gafas protectoras, use alternativas para cubrir los ojos. Si realiza un procedimiento de generación de aerosol que normalmente necesitaría un respirador N95, considere:

1. Utilizar doble mascarilla médica.
2. Permanecer fuera de la alineación directa con la nariz y la boca del paciente
3. Utilizar ventilación y filtración HEPA portátil cuando sea posible para reducir la carga viral en el ambiente.
4. Considerar Cabeceras Ventiladas para algunos procedimientos de generación de aerosol, si están disponibles.

InnovaciónCopy Link!

Aunque es preferible el uso de productos EPP oficiales, en casos de escasez, algunas personas pueden crear alternativas de EPP reutilizando los suministros médicos o domésticos existentes, utilizando impresoras 3D o utilizando métodos innovadores para ampliar el uso de los suministros existentes. Aunque algunos tienen autorizaciones de uso durante la emergencia y datos preliminares de las pruebas realizadas, muy pocos se han analizado oficialmente y se desconoce el nivel de protección que brindan.

Herramienta: Marcos Para Permitir la Reutilización y un Mejor Ajuste de los Respiradores
Herramienta: Protectores Faciales para Snorkel/Scuba con Filtros de Anestesia
Herramienta: Adaptaciones con Mascarilla Elastomérica (Fuente 1 y Fuente 2)

Examinación y TriajeCopy Link!

El proceso de selección y triaje consta de tres partes:

1. Una Selección Rápida de Síntomas y Exposición para determinar qué pacientes están en riesgo de COVID
2. Un Triaje de Agudeza (Triaje de Precisión) para determinar con qué rapidez y dónde es necesario que los pacientes se atiendan
3. Categorización por Probabilidad (Definiciones de Caso) para ayudar a clasificar a los pacientes que podrían tener COVID por su probabilidad de padecerla y para ayudar a reducir la transmisión de casos probables a casos poco probables.

Preguntas para la Detección y SelecciónCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Objetivo de la Selección: Identificar rápidamente a los pacientes con posibles infecciones por COVID y prevenir la transmisión de infección a otros pacientes y a los trabajadores de atención médica.

Dónde Realizar la Selección: En el punto de entrada. La mayoría de las instalaciones de atención médica reducen el número de entradas disponibles y establecen estaciones de selección con personal capacitado en cada entrada.

A Quién se Debe Seleccionar: Se debe seleccionar a todas las personas que entren en un centro de atención médica (pacientes, visitantes, personal). Los pacientes que estén acudiendo por atención de rutina deben seleccionarse antes de llegar si es posible (normalmente por teléfono 24 horas antes de la cita) y de nuevo en el punto de entrada designado (independientemente de si el paciente ya ha sido seleccionado).

Preguntas de selección de muestra:Copy Link!

1. ¿Presenta alguno de los siguientes síntomas nuevos?

• Fiebre
• Tos
• Falta de Aire
• Dolores Musculares
• Dolor de Garganta
• Secreción Nasal
• Pérdida del Olfato o del Gusto

2. ¿Se ha realizado la prueba para detección de la COVID-19 o la ha padecido en los últimos 14 días?
3. En los últimos 14 días ¿ha pasado al menos 10 minutos a menos de 6 pies de alguien con COVID-19 o síntomas de COVID?
4. ¿Usted o alguien que viva en su hogar actualmente se encuentra en aislamiento en casa o cuarentena, o ha viajado a algún lugar que requiera cuarentena?

Si el paciente responde “No” a todo lo anterior, continúe con la revisión de rutina. Las personas que tengan un resultado negativo en la selección deben separarse de aquellas con un resultado positivo

Si el paciente responde “Sí” a cualquiera de las anteriores, proporcione al paciente un EPP adicional (una mascarilla quirúrgica) si la selección es en persona y vaya a Triaje de Agudeza a continuación.

Triaje de agudezaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (Atención Virtual): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Triaje de Agudeza en el CentroCopy Link!

Aislamiento: Si el paciente es positivo durante la selección, se debe tratar como posible caso de COVID-19, también llamado “persona bajo investigación” (Person Under Investigation, PUI), y debe estar separado de los pacientes que sean negativos.

Triaje de agudeza: Después de un resultado positivo en la selección, los pacientes deben someterse a una evaluación de agudeza para determinar la urgencia con la que deben ver a un proveedor de atención médica. Para las visitas de atención urgente o de emergencia, esto debe hacerse con un sistema de triaje estandarizado. Un sistema de triaje diseñado para LMIC es la herramienta de Triaje Interagencias de la OMS/ICRC/MSF (consulte a continuación). Los pacientes designados con agudeza más alta por un sistema de triaje deben atenderse primero. El triaje se debe realizar en un espacio dedicado con equipos para medir los signos vitales y debe haber rutas claras desde el área de triaje hasta el área de reanimación para los pacientes que se identifican como críticos.

Herramienta: Herramienta de Triaje Interagencias OMS/ICRC/MSF (Páginas 11-15)

Triaje de Agudeza en el Hogar y VirtualCopy Link!

Cuando los pacientes tengan un resultado positivo en la selección por teléfono antes de una visita, un proveedor puede evaluar los síntomas por teléfono o en una visita a domicilio para determinar la urgencia y la mejor ubicación de evaluación: en el hogar a través de una visita virtual (teléfono o video), en persona (ambulatorio) o en una unidad de emergencia.

A continuación se indican las orientaciones recomendadas, pero siempre deben prevalecer las evaluaciones individualizadas del proveedor. Si un proveedor considera que es necesaria la evaluación en una clínica ambulatoria o en una unidad de emergencia, debe asegurarse de que la ubicación específica recomendada tenga un IPC y un EPP adecuados para cuidar de forma segura de los PUI, ya que no todas las instalaciones están equipadas para este propósito.

Herramienta: Herramienta de ingreso y detección de síntomas de PIH

Herramienta: Consejos Para las Visitas por Teléfono y Video de BWH

*Si el paciente tiene un oxímetro de pulso en casa, estas son las instrucciones. Tenga precaución con la fiabilidad de los oxímetros de pulso en casa: La tendencia puede ser más confiable que el valor en sí mismo. La disnea no siempre se correlaciona con la saturación de oxígeno (Shah et al).

Categorías de Probabilidad (Definiciones de Caso)Copy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Durante o después de la evaluación de la agudeza, un miembro del personal clínico debe verificar la evaluación inicial de la selección que clasifica a los pacientes por su riesgo (probabilidad) de tener COVID. No debe retrasarse la atención de los pacientes con enfermedad aguda o inestables para realizar este paso.

¿Por qué Categorizar?Copy Link!

No todos los pacientes que den positivo en los cuestionarios tendrán COVID y es importante tratar de separar a los pacientes por qué tan probable es que tengan COVID para evitar exponer a los pacientes que no lo tienen. Los pacientes que hayan dado negativo o que no se sospeche que tengan COVID-19 nunca deben estar en la misma habitación con pacientes positivos para COVID o PUI. Mantenga las categorías de riesgo lo más separadas posible. Consulte Niveles de aislamiento.

¿Cómo Categorizar?Copy Link!

Alguien con formación clínica debe categorizar a los pacientes por su probabilidad de padecer enfermedad usando definiciones de casos estándares. Este proceso puede combinarse con Evaluación Clínica y se puede realizar en múltiples ubicaciones (teléfono, cerca de los puntos de entrada del centro, clínicas especializadas/preparadas o entornos listos para la atención de pacientes agudos con COVID). Es importante señalar que:

• La categorización de casos varía significativamente en distintos hospitales y en distintos países. Siga sus directrices locales.
• El criterio del médico es una parte importante de la decisión. Si el paciente tiene una explicación alternativa evidente para por qué tiene un síntoma, su riesgo podría reducirse. Si un paciente presenta una exposición significativa o síntomas clásicos, su riesgo podría actualizarse incluso si no cumplen todos los criterios.
• Pruebas: Realice pruebas en los pacientes de estos grupos cuando sea posible, ya sea antes o durante esta evaluación.

Herramienta: Folleto de Definiciones de caso de la OMS

Adaptación de las Directrices de la OMS Para las Definiciones de CasoCopy Link!

*Estas definiciones de caso se basan en el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

Algoritmo Para las Definiciones de Caso

Evaluación ClínicaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

AntecedentesCopy Link!

Cuando evalúe a un paciente con posible COVID-19, pregunte lo siguiente:

1. Fecha del Inicio de los Síntomas

1. Los pacientes suelen empeorar los días 5 a 10 después de la aparición de los síntomas y desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) entre los días 7 a 15 (consulte Evolución temporal). Los pacientes con síntomas graves antes del día 5, o con disnea progresiva, requieren un monitoreo estrecho, ya que tienen más probabilidades de descompensarse.
2. Pregunte acerca de cualquier exposición conocida a SARS-CoV-2 o a contactos con enfermos en los últimos 14 días.
3. Pregunte acerca de los miembros del hogar:

1. ¿Alguien tiene una mayor exposición al SARS-CoV-2 (p. ej., trabajar en atención médica, escuelas, tiendas, transporte, etc.)?
2. ¿Hay alguien en casa que ayude a monitorear al paciente?

2. Disnea (Dificultad Para Respirar)

1. Leve: disnea que no interfiere en las actividades cotidianas (p. ej., solo disnea leve con actividades como subir 1 o 2 tramos de escaleras o caminar rápidamente)
2. Moderada: disnea que limita las actividades cotidianas (p. ej., disnea que limita la capacidad de subir 1 tramo de escaleras sin necesidad de descansar o que interfiere en la preparación de comidas o en las tareas del hogar ligeras)
3. Grave: disnea tan grave que hace que el paciente no pueda hablar en frases completas e interfiere con actividades básicas como ir al baño y vestirse

3. Estado y Funcionamiento Mental

1. ¿Ha habido un deterioro o un cambio en el estado de alerta, memoria, conducta y atención? Si es así, esto debería motivar la evaluación en persona
2. Los pacientes con caídas o tropiezos recientes deben evaluarse en persona y recibir una evaluación de lesiones traumáticas.

4. Dolor/Opresión en el Pecho

1. Evalúe a los pacientes con dolor u opresión en el pecho en persona. Aunque el dolor en el pecho es una característica de la neumonía por COVID-19, es posible que las altas tasas de complicaciones cardíacas y tromboembólicas requieran descartar síndrome coronario agudo (SCA) o embolia pulmonar (EP).

5. Mareos e Hipotensión

1. Evalúe síntomas ortostáticos, mareos, cambios en el estado mental o reducción de la producción de orina como signos de posible hipotensión.

6. Edad y Comorbilidades

1. Consulte Pacientes con Enfermedades Comórbidas a continuación
2. Pacientes Geriátricos: Los adultos de edad avanzada presentan un mayor riesgo de resultados adversos y tienen más probabilidades de presentar síntomas atípicos, como alteración del estado mental, disminución del apetito, dolor no focal

ExamenCopy Link!

Además del examen físico estándar, preste especial atención a:

1. Signos Vitales: Los pacientes con COVID manifiestan hipoxemia significativa sin ninguna dificultad subjetiva para respirar (Tobin et al). Verifique también la Oximetría de Pulso.
2. Exploración Pulmonar:

1. Evaluación de taquipnea, cianosis y uso de músculos accesorios. Si está presente, estos sugieren que un paciente tiene dificultades para respirar y necesita un estrecho monitoreo, aunque la saturación de oxígeno sea normal. La disnea no siempre se correlaciona con la saturación de oxígeno (Shah et al). La taquipnea también puede sugerir acidosis y choque.
2. Evaluación del examen pulmonar: aunque la exploración pulmonar suele ser NORMAL incluso en los pacientes con neumonía por COVID-19, escuche siempre los pulmones para evaluar las sibilancias o las crepitaciones que pudieran indicar otra causa de enfermedad posible o adicional (p. ej., asma/enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]/exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva).

3. Hinchazón de Piernas y Pantorrillas:

1. La COVID-19 induce un estado hipercoagulable, así que siempre evalúe la trombosis venosa profunda (TVP). La ecografía Doppler es la modalidad estándar para el diagnóstico de TVP. El dímero D no está validado como una herramienta para la estratificación de la probabilidad de TVP en la COVID-19, dada la elevación de los dímeros D en pacientes en ausencia de trombosis.
2. El aumento de la inflamación en una pierna debería iniciar la consideración de trombosis venosa profunda, mientras que el aumento de la inflamación en ambas piernas suele reflejar una sobrecarga de líquidos o insuficiencia cardíaca congestiva

Diagnóstico DiferencialCopy Link!

Mantenga un amplio diagnóstico diferencial, tanto en pacientes con sospecha de tener COVID-19 como en pacientes con COVID-19 confirmado, dado que muchas enfermedades que pueden imitar las características de la COVID-19 y el riesgo de infecciones secundarias o secuelas.

Imitadores: Otras enfermedades que pueden causar síntomas que imitan la COVID-19 incluyen tuberculosis, malaria, neumonía bacteriana, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones urinarias y enfermedades gastrointestinales. Cualquiera de estas enfermedades también puede coexistir con la COVID-19.

Se debe evaluar a los pacientes para detectar diagnósticos alternativos o coexistentes en función de la carga local de la enfermedad, los factores de riesgo de los pacientes y la presentación clínica. Durante el transcurso de su tratamiento, si la condición o los síntomas de un paciente cambian, los proveedores deben considerar si la causa se debe a la COVID-19 o si está contribuyendo otro proceso.

Coinfección: Los pacientes con COVID-19 confirmada suelen presentar infecciones secundarias concomitantes. La mayoría de los estudios sobre coinfección e infección secundaria se realizan en países de altos ingresos o de ingresos medio-altos; se desconoce si los patrones de coinfección varían en países con ingresos bajos

• La coinfección viral depende de la epidemiología local y la estación
• La coinfección bacteriana no es muy frecuente (~3 %), la infección bacteriana secundaria es algo más frecuente (~7 %). Consulte Infección Bacteriana
• La malaria, el dengue y otras enfermedades tropicales pueden coexistir con la COVID

Complicaciones:

Los pacientes con COVID-19 confirmada también pueden presentar o desarrollar una serie de complicaciones:

• Tromboembolia/Embolia Pulmonar
• Síndromes Coronarios Agudos y Miocarditis/Pericarditis
• Hiperglucemia Aguda
• Síndrome de Tormenta de Citocinas
• Muchos otros problemas se comentan en Atención Especializada

Distribución y Severidad de la EnfermedadCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Revisión Bibliográfica (Departamento de Emergencias): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La decisión sobre la gravedad de la enfermedad y dónde ingresar varía considerablemente dependiendo de la disponibilidad de camas, la ubicación y los recursos del paciente de monitoreo y atención. Este es un conjunto general de sugerencias basadas en los criterios de BWH, PIH y OMS, y debe adaptarse a las necesidades locales. En algunos entornos, es posible que sea necesario transferir a los pacientes graves o críticos con COVID a centros con niveles de atención más altos.

Herramienta: Clasificación de la Gravedad de la Enfermedad Según la OMS (página 13)

Herramienta: Algoritmo de PIH Para la Evaluación Inicial del Paciente

Herramienta: MEWS (Puntuación de Alerta Temprana Modificada Para Deterioro Clínico) puede ofrecer estimaciones basadas en los signos vitales sobre la probabilidad de ingreso en la UCI o muerte, y también se ha validado en entornos de bajos ingresos (Kruisselbrink et al).

Signos Vitales y MonitoreoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Herramienta: Signos Vitales Normales por Edad.

Herramienta: Marco de Seguimiento de los Signos Vitales

Oximetría de Pulso: Tenga en cuenta que los oxímetros de pulso son menos fiables en los pacientes con tonos de piel más oscuros, y la exactitud mejora a través de la tendencia con el paso del tiempo o utilizando medidas tanto en reposo como actividad. Consulte Oximetría de Pulso en Casa para obtener más información.

Basamos estas recomendaciones sobre el supuesto de disponibilidad de personal y de equipo. Es posible que estas frecuencias deban ajustarse en función de la disponibilidad de recursos en diferentes contextos.

Seguimiento de Estudios de LaboratorioCopy Link!

Frecuencia de Estudios de LaboratorioCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

La siguiente tabla proporciona un resumen del monitoreo de laboratorio en una institución académica terciaria con muchos recursos. El monitoreo de los análisis de laboratorio, como los de niveles IL-6, no será posible en la mayoría de las instituciones, y es posible prestar excelente atención aun sin estos laboratorios especializados.

*Nota: Considere la discontinuación del tratamiento el día 8 si el estado del paciente y los valores de los análisis de laboratorio están estables o mejoran

Si el Paciente está Empeorando de Forma AgudaCopy Link!

1. Vuelva a obtener todos los análisis de laboratorio al ingreso anteriores para evaluar la causa del cambio agudo e incluir cualquier otro estudio diagnóstico que pueda ser necesario (p. ej., hemocultivos, antigenuria de Streptococcus pneumoniae y legionella, radiografía de tórax, ECG)
2. Reanude la frecuencia regular de los análisis de laboratorio con la excepción de troponina y NT-Pro BNP, los cuales pueden interrumpirse tan pronto como se produzca una tendencia a la baja.

Cuando la disponibilidad de laboratorio sea limitada, este es un programa de análisis de laboratorio alternativo:

Resultados Frecuentes en Análisis de LaboratorioCopy Link!

Fecha actualizada: mayo de 2020

Las anormalidades de laboratorio son más frecuentes y significativas en pacientes con enfermedad grave. Muchas de estas están asociados a una enfermedad más grave o a la muerte (Arentz; Chen; Du et al; Guan et al; Young et al; Zhang et al; Zhou et al). Algunas anormalidades frecuentes en los pacientes con COVID incluyen:

• Linfocitopenia
• Daño hepatocelular leve (AST/ALT ~200, GGT con frecuencia elevada, Fosfatasa alcalina rara vez elevada) (Zhang et al).
• Anemia
• Dímero D Elevado (consulte Trombosis)
• Creatina Cinasa Elevada (consulte Lesión muscular y rabdomiólisis)
• LDH Elevada
• Procalcitonina baja/normal, elevada en enfermedad grave y/o infección bacteriana superpuesta
• Marcadores inflamatorios elevados: LDH, PCR, VSG, ferritina, IL-6 (consulte Tormenta de Citocinas)
• TTP o INR elevados en la coagulopatía relacionada con la COVID-19

Interpretación:

• Coagulopatía:

• Las elevaciones en el TTP y/o el INR pueden ser un signo de coagulopatía (es decir, disfunción en el sistema de coagulación del cuerpo, lo que provoca un aumento del riesgo de hemorragia y un aumento del riesgo de coagulación). Sospecha de coagulación intravascular diseminada cuando disminuyen las plaquetas y el dímero D, TTP e INR aumentan.

• Dímero D:

• Un dímero D elevado en pacientes con COVID-19 no siempre es un signo de trombosis, aunque puede serlo. Considere otros signos y síntomas y use métodos diagnósticos disponibles como ecografía y/o exploración por CT para seguir evaluando estos casos.

• Inflamación y tormenta de citocinas:

• Los análisis de laboratorio inflamatorios, como el dímero D, la LDH, la PCR y la ESR, suelen ser elevados en los pacientes con COVID-19 grave, por lo que, si un paciente previamente estable se deteriora, revíselos. Síndrome de Tormenta de Citocinas, se debe considerar una respuesta inflamatoria que puede provocar choque e insuficiencia multiorgánica si se cumplen los siguientes parámetros de análisis de laboratorio (aunque algunos pacientes pueden no cumplir estos límites):
• PCR >50 mg/l
• Y al menos dos de los siguientes:

• Ferritina >500 ng/ml
• LDH >300 U/l
• Dímero D >1000 ng/ml

Estudios por imágenesCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Exploración por CT y Radiografía de Tórax): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Revisión Bibliográfica (Ecografía): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Radiografía de TóraxCopy Link!

La radiografía de tórax puede ayudar a identificar causas alternativas de la falta de aire. Algunos hallazgos en las radiografías de tórax pueden sugerir un diagnóstico de COVID-19. Las radiografías normales de tórax no descartan la COVID: las radiografías de tórax pueden ser normales en hasta ~30 % de los pacientes con COVID que requieren hospitalización, especialmente en la enfermedad temprana (Wong). Sensibilidad del 59 % en un estudio, en comparación con el 86 % para la exploración por CT (Guan).

Los pacientes de bajo riesgo con síntomas leves y pruebas de PCR confirmadas no necesitan de forma rutinaria imágenes torácicas. La mayoría de los pacientes con hallazgos de neumonía por COVID-19 se pueden tratar de forma segura en casa a menos que sean clínicamente inestables, con riesgo elevado de descompensación o con neumonía que afecte a >50 % del parénquima pulmonar. Cuando sea posible, las radiografías de tórax portátiles suelen ser suficientes y requieren menos personal.

Considere la radiografía de tórax en estas circunstancias:

1. Gran preocupación clínica por neumonía lobular concomitante, ICC, TB u otra etiología que pudiera descubrirse en una película sencilla.
2. Pacientes con saturación de oxígeno <92 % con oxígeno suplementario, aumento del trabajo respiratorio o nueva descompensación para descartar causas nuevas o secundarias.
3. Sospecha clínica elevada, pero prueba de PCR negativa (el paciente podría tener una prueba con falso negativo o se ha realizó la prueba demasiado pronto en el curso).
4. Cambio clínico súbito en un paciente con COVID conocida
5. Para comprobar intervenciones de atención crítica (colocación de líneas y tubo endotraqueal)

Herramienta: Guía de BWH Sobre Radiología en la COVID y Directrices Para Radiólogos

Exploración por TACCopy Link!

La exploración por CT no desempeña un papel como prueba de selección para los pacientes con COVID-19, ya sea para el diagnóstico o la exclusión (Simpson).

La exploración por CT se puede utilizar si existe alguna inquietud sobre otras patologías. Considere la exploración por CT en estas circunstancias:

1. Sospecha clínica elevada de embolia pulmonar (angiografía con contraste)
2. Gran preocupación clínica por absceso concomitante, empiema, derrame loculado, hemoptisis significativa, neumomediastino, etc. o si el médico considera que podría cambiar considerablemente el manejo

Herramienta: Guía de BWH Sobre Radiología en la COVID y Directrices Para Radiólogos

Herramienta: Radiopedia en la COVID

EcografíaCopy Link!

La ecografía en serie se muestra prometedora como método de bajo costo para evaluar la evolución de la enfermedad. Aunque se ha demostrado que los hallazgos de la ecografía en la COVID-19 están relacionados con los resultados de la exploración por CT, la tasa de falsos negativos de la ecografía no se conoce en la actualidad (Zani et al). Se ha propuesto un enfoque estandarizado utilizando 12 zonas designadas y se recomienda encarecidamente que permita una comparación en serie (Kruisselbrink et al; Convissar et al).

Herramienta: POCUS 101 Guía Completa Sobre la Ecografía Pulmonar

Pacientes con Enfermedades ComórbidasCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Los pacientes con afecciones crónicas presentan riesgos y necesidades específicos relacionados con el diagnóstico, el tratamiento y el apoyo social de la COVID-19 (p. ej., para permitir un aislamiento/cuarentena segura si es necesario). Se ha demostrado que los pacientes con diabetes, hipertensión, cardiopatía y obesidad tienen mayores tasas de hospitalización y enfermedad grave debido a la COVID-19. (Consulte Indicadores Pronósticos)

Las Comorbilidades Relevantes se explican con mayor detalle en diferentes capítulos e incluyen las siguientes:

• Diabetes
• Cardiopatía Subyacente, Sobre Todo Insuficiencia Cardíaca
• Hipertensión
• Obesidad
• Enfermedad pulmonar subyacente: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, TB previa, etc.
• Nefropatía Crónica
• Hepatopatía Crónica
• Afecciones hematológicas: Enfermedad Oncológica, Anemia Drepanocítica, etc.
• Inmunodeficiencia, incluidos Medicamentos Inmunosupresores y VIH.

• Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19 (por ejemplo, ausencia de fiebre). Se evaluará la TB en los pacientes con VIH que presenten síntomas respiratorios, además de la COVID-19, según esté clínicamente indicado.

El Manejo de los Medicamentos Existentes es una consideración importante en estos pacientes. Estos medicamentos se analizan en Tratamientos Para Enfermedades Comórbidas y pueden incluir los siguientes.

• Inhibidores de la ECA
• Inmunosupresores
• Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos
• Esteroides
• Inhaladores

Traslado de Pacientes entre CentrosCopy Link!

Fecha actualizada: 11 de enero de 2021

Motivos para el trasladoCopy Link!

Existen muchos posibles motivos para transferir a un paciente de COVID19 a otro centro, incluidos:

• Necesidad de niveles más altos de suministro de oxígeno
• Mayor capacidad de monitoreo
• Intubación y ventilación mecánica
• Insuficiencia renal que requiere terapia de sustitución renal
• Apoyo hemodinámico
• Atención especializada
• Colocación en decúbito prono u otro nivel de atención de enfermería a nivel de UCI
• ECMO

A la hora de decidir si desea hacer un traslado o no, tenga en cuenta:

1. Recursos y disponibilidad de servicios especializados: ¿Qué recursos se necesitan actualmente o se necesitarán pronto para la atención del paciente? ¿Están disponibles esos recursos en las instalaciones actuales? ¿Están disponibles en la instalación receptora? Considere los servicios especializados y subespecializados, como cuidados intensivos, obstetricia/ginecología, pediatría/neonatología y equipos de especialidades quirúrgicas.
2. Capacidad de la instalación receptora: ¿Tiene la instalación receptora suficiente capacidad para aceptar al paciente? Las instalaciones receptoras que normalmente pueden aceptar traslados pueden estar sobrecargadas como resultado de la pandemia de COVID-19. Antes del traslado, se debe contactar con la instalación receptora para comentar la transferencia y verificar que cuentan con los recursos y el espacio adecuados para aceptar la transferencia.
3. Objetivos de la atención al paciente: ¿Cuáles son los objetivos de la atención al paciente y a la familia, y cómo encaja el traslado dentro de esos objetivos? Por ejemplo, a menos que exista otro motivo para el traslado, un paciente que no desee intubación y ventilación mecánica puede no beneficiarse del traslado a una instalación donde se disponga de estos servicios
4. Disponibilidad de EPP: ¿Se dispone del EPP adecuado para el traslado y en la instalación receptora?
5. Estabilización: ¿Se ha estabilizado al paciente en la medida de lo razonablemente posible en las instalaciones actuales, o los beneficios del traslado superan los riesgos? Por ejemplo, si un paciente se encuentra actualmente en una instalación sin capacidad quirúrgica o sin capacidad para realizar transfusiones de sangre, puede que no sea posible estabilizar por completo a un paciente con una hemorragia intraabdominal y que el paciente deba ser trasladado mientras sigue inestable. Los pacientes siempre deben ser trasladados con los medicamentos y suministros necesarios para el tratamiento continuo durante el trayecto.

Estabilización antes del trasladoCopy Link!

Un análisis completo sobre la estabilización para la transferencia está fuera del alcance de este sitio. En cuanto a la transferencia de pacientes con neumonía por COVID-19, la principal inquietud es, por lo general, la cantidad de oxígeno que requiere el paciente para el transporte y si debe intubarse antes de la transferencia. Esto es especialmente cierto, puesto que los pacientes considerados para la transferencia a menudo tienen una trayectoria de empeoramiento rápido y presentan un alto riesgo de deterioro.

Si se debe intubar antes de la transferenciaCopy Link!

La intubación no debe realizarse si no está indicada (consulte Candidatura a la intubación). La intubación conlleva riesgos, especialmente en determinados pacientes (p. ej., pacientes con insuficiencia cardíaca derecha o vía aérea difícil). La decisión sobre si intubar antes de la transferencia debe equilibrar los riesgos y beneficios, y tener en cuenta las siguientes preguntas:

1. ¿Es probable que el paciente necesite intubación durante el traslado?

1. Considere el estado clínico actual del paciente (incluidos el trabajo respiratorio, los signos vitales y el estado mental).
2. Considere cuál es el curso clínico previsto para el paciente durante el tiempo que le llevará llegar a la instalación receptora.

1. Si un paciente empeora rápidamente (incluyendo un aumento rápido de la necesidad de oxígeno), la intubación puede ser adecuada antes de la salida, independientemente del tiempo de transporte.

3. Si un paciente empeora lentamente, pero actualmente no necesita intubación, el transporte sin intubación puede ser adecuado si el tiempo de transporte es breve, mientras que la intubación previa al traslado puede ser necesaria si el tiempo de transporte es prolongado.

2. ¿Es viable la intubación segura en la instalación de transferencia? ¿Puede el equipo de transporte realizar una intubación segura? Si no es posible, maximice el oxígeno y otra asistencia respiratoria (como ventilación no invasiva, si está disponible) para el transporte.
3. ¿Es posible la intubación de emergencia durante la transferencia? La intubación durante la transferencia puede no ser posible o puede ser de mayor riesgo en función de la capacitación del proveedor, el espacio y el diseño del vehículo, el equipo disponible y las condiciones de la carretera durante el transporte. Si la intubación de emergencia durante el traslado resultara difícil o imposible, puede estar indicada la intubación previa al traslado.
4. ¿Existen afecciones que dificultarían la intubación de emergencia? Si es así y existe la posibilidad de que el paciente necesite intubación durante el trayecto, puede preferirse la intubación temprana en un entorno controlado antes del traslado. Esto es especialmente relevante si:

1. Vías respiratorias difíciles conocidas o sospechadas. Las vías respiratorias desafiantes siempre son difíciles de manejar en situaciones de emergencia, y aún más durante el transporte cuando el equipo es limitado.
2. Inestabilidad hemodinámica. Los pacientes inestables son difíciles de intubar en circunstancias controladas e incluso más difíciles de tratar durante una intubación de emergencia durante el transporte.

5. ¿Cuál es la capacidad de monitoreo, sedación y ventilación disponibles durante el transporte?

1. Considere el nivel de capacitación del personal que acompaña al paciente y la disponibilidad de ventiladores de transporte que funcionan con baterías frente a la necesidad de ventilación con mascarilla de bolsa-válvula durante el transporte.
2. En entornos en los que el transporte de pacientes con respiración asistida es poco frecuente, asegúrese de que los ventiladores de transporte pueden conectarse a los contenedores de oxígeno disponibles. Asegúrese de que todos los respiradores cuentan con suficientes suministros eléctricos de reserva y que los proveedores están capacitados para utilizar una bolsa-válvula como respaldo.
3. Cuando los recursos de transporte son limitados, puede ser necesario enviar a personal médico capacitado con el paciente para gestionar equipos avanzados.
4. En entornos en los que no sea posible el transporte supervisado y en los que el personal médico no pueda acompañar al paciente, se deben analizar cuidadosamente los riesgos y beneficios de la intubación antes del traslado, ya que un tubo endotraqueal desplazado o una desconexión accidental de un respirador pueden ser mortales.

6. ¿Puede la instalación receptora gestionar a un paciente intubado? Es importante que la instalación receptora tenga la capacidad y los recursos necesarios para tratar a un paciente intubado. La capacidad puede fluctuar en función del volumen de pacientes en la instalación receptora.
7. ¿El paciente está acercándose a los límites de la capacidad del suministro de oxígeno del sistema de transporte? Consulte a continuación los detalles específicos sobre transporte aéreo. Por lo general, la ventilación mecánica para los pacientes intubados consume menos oxígeno que los pacientes no intubados en los dispositivos de suministro de oxígeno con flujos altos de oxígeno (p. ej., cánula nasal de flujo alto o CPAP/BIPAP con una fuga significativa).

Cálculo de las necesidades de oxígeno durante el transporteCopy Link!

Los pacientes no intubados en los dispositivos de suministro de oxígeno con alto flujo (p. ej., cánula nasal de alto flujo, mascarilla facial para la suministración de oxígeno, CPAP/BIPAP/NIPPV) pueden agotar o exceder rápidamente el suministro de oxígeno disponible durante el transporte. Esto puede ser potencialmente mortal.

1. Calcular la demanda total de oxígeno con antelación. Por ejemplo, en el caso de un tiempo de transporte de 8 horas, un paciente con una mascarilla facial para la suministración de oxígeno a 15 litros por minuto requerirá 2 concentradores de oxígeno portátiles (puede variar en función de la salida del dispositivo) y un generador de corriente portátil fiable, o dos cilindros J llenos (consulte Calculadora de duración del cilindro de oxígeno).
2. Incluya un amortiguador en caso de que aumente la demanda de oxígeno, o el viaje sea más largo de lo esperado.
3. Asegúrese de que haya al menos una reserva de energía de respaldo para dispositivos de suministro que funcionan con energía eléctrica.

Necesidades adicionales de transporte aéreo: Durante el transporte aéreo, la presión barométrica cae, mientras que el FiO2 permanece constante. El resultado es una presión parcial de oxígeno menor administrada a los alveolos y la expansión del volumen de cualquier gas atrapado. Esto puede desencadenar el deterioro de un paciente de dos maneras:

1. Empeoramiento de la hipoxia en altitud. La aeronave presurizada se mantiene generalmente en el equivalente de 5000 pies (aprox. 1500 m) a 8000 pies (aprox. 2500 m) por encima del nivel del mar. Esto es aproximadamente el equivalente a tres cuartas partes del oxígeno suministrado a nivel del mar que se administra en cada respiración. Debe tenerse en cuenta la altitud efectiva durante el transporte al calcular las necesidades de oxígeno durante el transporte. A altitudes efectivas más altas se necesitará más oxígeno y se puede suministrar menos oxígeno potencial que a nivel del mar (es decir, un paciente que necesite una FiO2 al 100 % con una SpO2 <100 % a nivel del mar se desaturará cuando se lo lleve a la altitud).
2. El transporte aéreo puede provocar la expansión de gas en las cavidades corporales y puede provocar neumotórax o neumotórax a tensión. Los proveedores deben estar capacitados para reconocer el neumotórax a tensión y realizar una descompresión con aguja si es necesario.

Otros factores que pueden afectar las decisiones de trasladoCopy Link!

Herramienta: Herramientas para la transferencia entre centros y documentación (OCC)
Herramienta: Lista de verificación de transferencia entre centros
Herramienta: Directrices de IPC para el transporte entre centros sin sistemas de ambulancia (PIH)
Herramienta: Algoritmo para el triaje de COVID-19 y derivación por la OMS
Herramienta: Normas de acreditación del transporte médico, 11.ª edición por la Comisión sobre acreditación de sistemas de transporte médico

Evaluación y Preparación en el HogarCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Manejo Ambulatorio): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Si un paciente está o no lo suficientemente bien clínicamente como para tratarse en el hogar se aborda en:

1. Triaje de Agudeza
2. Gravedad y Disposición de la Enfermedad

A continuación, los proveedores deberán evaluar si el paciente puede aislarse de forma segura en el hogar durante Todo el Aislamiento:

1. Evaluación y educación en el hogar: revise los Requisitos para el Aislamiento en el Hogar con el paciente. Si es posible, un trabajador de atención médica o salud comunitaria debe hacer que el paciente le explique los procedimientos del entorno particular/hogar del paciente y hacer un recorrido verbal (o una llamada en video) del lugar donde se esté aislando para garantizar un entorno seguro.

1. Para obtener información adicional sobre las mascarillas, el distanciamiento social, las mascotas y más, consulte Transmisión

2. Comunicación: debe proporcionarse al paciente y a su familia instrucciones claras sobre qué hacer y a quién llamar si empeora la afección (consulte Cuándo Buscar Atención).
3. Cuidadores, Indicadores y Objetivos de Atención: para todos los pacientes con COVID, es importante identificar a una sola persona que puede ser el cuidador principal en el hogar. Debe involucrar al paciente en una conversación sobre los objetivos de la atención y designar a alguien para que tome decisiones en caso de que no pueda tomar decisiones por sí mismo (independientemente de la edad, la comorbilidad o la gravedad). Consulte Conversación Sobre los Objetivos de la Atención. Los cuidadores deben recibir formación sobre métodos para el uso de mascarilla, distanciamiento, higiene de las manos y limpieza de superficies (consulte Prevención de la Transmisión).
4. Recursos: evaluar y proporcionar kits de atención en el hogar, incluidos apoyo alimentario, suministros para higiene y limpieza de superficies, como cloro y jabón, y artículos individuales para el paciente como plato, cubiertos, cobija y mascarilla. El apoyo social/económico, incluidos los suministros alimenticios, es crítico y debe administrarse de forma consistente con la prevención de infecciones.
5. Apoyo Psicológico: consulte Apoyo Psicosocial para obtener información sobre salud mental y apoyo psicológico.
6. Contactos Cercanos: Todos los contactos sintomáticos deben ser analizados y ponerse en cuarentena. En función de la epidemiología y prácticas locales, algunos lugares recomiendan analizar también a los contactos asintomáticos (consulte Exposiciones a la COVID) e involucrar a un equipo de rastreo de contacto cuando sea pertinente.

Seguimiento y Monitoreo

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Programa de Visitas de SeguimientoCopy Link!

Los pacientes en aislamiento ambulatorio o posterior a la hospitalización requieren visitas de seguimiento según el nivel de riesgo. Estas visitas se pueden realizar virtualmente si es posible (por teléfono o video). En algunos lugares, los trabajadores de atención médica comunitarios pueden realizar estas visitas físicamente a domicilio si no pueden comunicarse por teléfono o video.

• Las personas afectadas de forma negativa por determinantes sociales de la salud tienen menos probabilidades de poder recibir atención a través de la telemedicina y pueden perderse durante el seguimiento con una menor accesibilidad en persona. Es fundamental tener en cuenta la desigualdad en el acceso a estos recursos al implementar modelos de telesalud y atención virtual (Wood et al).

Si los trabajadores de atención médica comunitarios o los médicos realizan visitas a domicilio, deben hacer lo siguiente:

• Usar EPP adecuado. Si el EPP no está disponible, realice la visita fuera del hogar (en lugar de entrar) manteniendo una distancia de al menos 2 metros.
• Derive a los pacientes a un médico diferente o a un mayor nivel de atención si es necesario.

Herramienta: Formularios para Obtención de Datos Sobre la Ingesta y los Síntomas del Paciente con COVID-19 de PIH
Herramienta: Consejos para las Visitas por Vídeo y Teléfono de BWH

Revisión Bibliográfica (Atención Virtual): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Frecuencia Sugerida de las Visitas en el Hogar o por TeléfonoCopy Link!

Trabajadores de atención médica comunitaria:

• Para pacientes con riesgo bajo de complicaciones: Visita cada 2-3 días en persona (o por teléfono o video si está disponible).
• Para pacientes con riesgo alto de complicaciones: Visita cada 1-2 días en persona (o por teléfono o video si está disponible). Si el paciente tiene algún signo de peligro, póngase en contacto con el centro de atención médica por teléfono o derívelo/acompáñelo al centro de atención médica.
• Después del alta hospitalaria: Visita en el plazo de 3 días desde el alta hospitalaria (o por teléfono o video si está disponible), a menos que el paciente vuelva al centro para el seguimiento.

Médicos:

• Para pacientes con riesgo bajo de complicaciones: día 5 de los síntomas por teléfono o video si está disponible (en persona si no lo está)
• Para pacientes con alto riesgo de complicaciones: edad >60, EPOC, hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, nefropatía crónica, enfermedad hepática, obesidad, inmunodeficiencia o inmunosupresión los días 4, 7 y 10 de los síntomas por teléfono o video, con mayor frecuencia o en persona, si es necesario (consulte Triaje de Agudeza para determinar si su paciente debe ser atendido en persona).
• Después del seguimiento del alta hospitalaria: 2 días

Cuándo Buscar AtenciónCopy Link!

Los pacientes deben llamar a un proveedor de atención médica o informar a un centro si se desarrolla cualquiera de los siguientes signos de peligro:

Oximetría de PulsoCopy Link!

Revisión bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Por qué utilizar oximetría en el hogar: Si los pacientes o los trabajadores de atención médica comunitaria tienen acceso a la oximetría de pulso, esto puede ser un auxiliar útil para el monitoreo de los síntomas, puesto que se ha observado hipoxemia fuera de proporción hasta esfuerzo respiratorio en pacientes con COVID-19. La oximetría de pulso en el hogar también se puede usar junto con el Prono Vigil.

• Un estudio prospectivo de cohorte proporcionó oxímetros de pulso a 77 pacientes del departamento de emergencias o del centro de pruebas con sospecha de COVID-19 (42 % sin comorbilidades) y les pidió que midieran su saturación de O2 tres veces al día y volvieran a la sala de emergencias si bajaba a <92 %. Esto ocurrió en 19 pacientes, y de los 17 que volvieron a la sala de emergencias, 8 regresaron exclusivamente debido a la saturación de oxígeno y 16/17 necesitaron ingreso. Una SpO2 en reposo en casa <92 % se asoció de forma significativa con la hospitalización (RR = 7.0, CI del 95 % = 3.4 a 14.5), ingreso en la UCI (RR = 9.8, CI del 95 % = 2.2 a 44.6), SDRA (RR = 8.2, CI del 95 % = 1.7 a 38.7) y shock séptico (RR = 6.6, CI del 95 % = 1.3 a 32.9) (Shah et al).

Cómo usar oxímetros de pulso:

1. Una advertencia sobre la fiabilidad: Los oxímetros de pulso son menos fiables en las personas con tonos de piel más oscuros y pueden tener lecturas artificialmente altas. Un estudio mostró que la oximetría de pulso no identificaba correctamente el 11.7 % de los pacientes negros con una SpO2 <88 % en la gasometría arterial, en comparación con solo el 3.6 % de los pacientes blancos (Sjoding et al). También pueden no funcionar adecuadamente en pacientes con anomalías de flujo sanguíneo en sus manos, como enfermedad vascular periférica o síndrome de Raynaud (Luks et al).

1. La tendencia de SpO2 puede ser más fiable que un valor único (es decir, el valor inicial del 100 %, ahora al 94 %) y el uso de medidas dinámicas como las saturaciones ambulatorias puede ayudar a identificar a los pacientes que están en riesgo de descompensación.

1. Cómo usar los oxímetros: haga que el paciente compruebe sus saturaciones en casa al menos diariamente y según sea necesario para detectar el empeoramiento clínico. Debe tomar una medición mientras está sentado y una medición mientras está caminando (o marchando en el mismo lugar si está en cuarentena en un área pequeña). Indique a los pacientes que busquen atención si tienen SpO2 ≤94 % o ≤92 % con esfuerzo.

1. Utilice el oxímetro de pulso en un dedo sin barniz de uñas o anormalidades en las uñas. Las manos deben estar calientes y relajadas.
2. Espere al menos 20 segundos para el tiempo de muestreo ya que el SpO2 que se muestra es generalmente el promedio de los últimos 10-15 segundos
3. Si el oxímetro de pulso tiene una onda visible (pletismografía), la forma debe mostrar un aumento y una caída regulares (correspondiente al pulso) cuando el aparato está leyendo correctamente. Si el aparato no proporciona una lectura fiable (no está registrando, el número no es estable, el número es muy bajo), inténtelo en un dedo diferente.

Herramienta: Cómo Usar el Oxímetro de Pulso en el Hogar

Manejo de la Enfermedad LeveCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Manejo ambulatorio): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Tratamientos MédicosCopy Link!

El tratamiento de la COVID-19 para los pacientes con enfermedad leve es de apoyo en gran medida. Un pequeño número de lugares puede tener tratamientos con anticuerpos disponibles para pacientes ambulatorios.

Consulte Descripción General del Tratamiento por Gravedad de la Enfermedad y Tratamientos para obtener más información.

Tratamientos Sintomáticos:

• Antipiréticos (AINE son aceptables)
• Antitusígenos y Expectorantes

Tratamientos para la COVID:

• Tratamientos con Anticuerpos (anticuerpos monoclonales, plasma convaleciente)
• En general, la prevención de la trombosis no se usa en pacientes ambulatorios

Manejo de los Medicamentos Existentes. Los medicamentos no deben interrumpirse sin hablarlo con el médico prescriptor.

• Inhibidores de la ECA (inhibidores del RAAS): no es necesario interrumpirlos
• Inmunosupresores: caso por caso
• Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos no es necesario interrumpirlos en la mayoría de los pacientes
• Inhaladores: no es necesario interrumpirlos, evite los nebulizadores, si es posible, debido al aumento del riesgo de transmisión

Medicamentos que NO Recomendamos:

• Hidroxicloroquina
• Azitromicina y otros antibióticos, a menos que se utilicen para tratar una infección bacteriana

Vacunas:

• Vacuna contra la gripe: recomendada para todos los pacientes para los que no exista contraindicación.
• Vacunas contra la neumonía: deben administrarse a los pacientes que cumplen los criterios.
• Tenga en cuenta lo siguiente: A medida que se disponga de vacunas contra el SARS-CoV-2, las guías actuales no recomiendan la administración a los pacientes con COVID-19 aguda (consulte Orientación de los CDC).

Tratamientos no MédicosCopy Link!

Autopronación

• El Prono Vigil mejora la disnea y la hipoxemia en algunos pacientes con enfermedad grave de COVID-19. La pronación se podría utilizar mientras espera la transferencia de la ambulancia a un centro de atención médica o como parte de la paliación terminal.

Apoyo Psicológico y Social

• El Apoyo Psicosocial debe ser parte del cuidado de todos los pacientes con COVID-19.

Referencia para Ingreso HospitalarioCopy Link!

Se debe derivar a los pacientes para realizar una evaluación en persona si desarrollan alguno de los signos de peligro anteriores, síntomas de aumento rápido, SpO2 por debajo del 94 % o disnea de moderada a grave.

¿Dónde enviar a su paciente? Consulte Triaje de Agudeza

Tratamientos para pacientes hospitalizados que hay que tener en cuenta: los profesionales ambulatorios deben ser conscientes de los tratamientos para el paciente hospitalizado para que puedan derivar/ingresar a los pacientes de forma adecuada.

• Corticosteroides
• Remdesivir

Atención con Oxígeno en el HogarCopy Link!

Fecha Actualizada: 7 de enero de 2021

Los pacientes que requieren oxígeno para la neumonía por COVID deben ser atendidos en un centro de atención médica cuando sea posible, sin embargo, las limitaciones de capacidad y el curso de recuperación largo hacen que esto sea imposible en algunas circunstancias. La decisión de ofrecer oxigenoterapia en el hogar es compleja y debe ser realizada por un profesional de atención médica cualificado familiarizado con el estado clínico del paciente, los recursos de atención domiciliaria, la proximidad a las instalaciones de atención médica y la disponibilidad de oxígeno en el hogar.

Esta sección proporciona un marco para que los proveedores lo utilicen cuando consideren este plan de tratamiento como opción para determinados pacientes cuando no se dispone de suministro de oxígeno en el centro. El marco de referencia a continuación se basa en la literatura publicada y en un programa de oxígeno en el hogar en curso desarrollado para la atención de COVID-19 en las zonas rurales de Estados Unidos por parte de proveedores de Gallup Indian Medical Center (GIMC).

Selección de PacientesCopy Link!

Criterios de selección médica del paciente:

1. Diagnóstico de COVID-19 establecido o de alta sospecha con baja sospecha de diagnóstico alternativo
2. Hipoxia en reposo o en ambulación (sat. O2 <90 % con aire ambiental)
3. Idealmente, un requisito de oxígeno de < 2 lpm NC es necesario para lograr la saturación de O2 (SpO2) de >92 % en reposo y >90 % con esfuerzo
4. Trayectoria clínica estable o en mejoría. Dar el alta hospitalaria a los pacientes con hipoxia sin un período de observación de 48 horas es de alto riesgo, y es mejor para los pacientes hospitalizados estables que están listos para el alta hospitalaria.

1. Los signos vitales del paciente normalizado después de añadir O2 suplementario y otras intervenciones clínicas (p. ej. antipiréticos y líquidos)
2. Puntuación de mortalidad 4C<9

5. Menor riesgo de descompensación:

1. En pacientes ambulatorios: características de riesgo de gravedad leve/comorbilidades (consulte: Tabla 1 Sardesai et al)
2. En pacientes hospitalizados: características de riesgo leve o moderado Y estabilidad a lo largo de 48 horas de observación (consulte: Tabla 1 Sardesai et al)

1. Los pacientes con los siguientes factores de riesgo pueden ser de riesgo más alto y no son candidatos ideales (edad >65, IMC>40, nefropatía crónica, enfermedad hepática, inmunocomprometido, diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva)

Criterios de selección de la capacidad para la atención del paciente en el hogar:

1. Capacidad para demostrar la comprensión de los riesgos y beneficios de este plan de alta hospitalaria. La confusión y el deterioro cognitivo preexistente son contraindicaciones absolutas para el alta hospitalaria con oxígeno en el hogar. Consulte Evaluación de la Capacidad.
2. Capacidad para usar y resolver problemas con el oxímetro de pulso
3. Capacidad para usar y resolver problemas con el equipo de oxígeno suplementario
4. Capacidad para realizar un seguimiento de contacto telefónico (o con un trabajador de atención médica comunitaria) (es decir, un servicio de teléfono fiable, servicios lingüísticos, la deficiencia auditiva o del habla no necesariamente impide la comunicación).
5. Capacidad para Aislarse de Forma Segura en el Hogar.

1. Los miembros del hogar no presentan comorbilidades de alto riesgo y pueden practicar medidas seguras de protección personal

6. Fuente de energía fiable, si se da el alta hospitalaria con un concentrador para el hogar
7. Transporte fiable o plan para proporcionar recursos de transporte a la atención médica si es necesario reevaluar el paciente (que incluya la distancia, el clima o las condiciones de la carretera entre el hogar y el hospital)

Criterios Institucionales:

1. No hay cama disponible para el paciente
2. Un proveedor determina que el plan de alta hospitalaria con oxígeno en el hogar es seguro
3. El paciente tiene un suministro adecuado de oxígeno (consulte la herramienta Calculadora y el análisis a continuación)

Herramienta: Determinación de la Elegibilidad para O2 en el Hogar a Corto Plazo
Recurso: Atención en el Hogar Para Pacientes con COVID-19 Sospechada o Confirmada por la OMS
Recurso: Atención de Calidad Basada en el Hogar para la COVID-19 por HP+

Plan de alta Hospitalaria con OxígenoCopy Link!

Los pacientes deben recibir oxígeno y equipo de soporte, así como las instrucciones de uso antes del alta hospitalaria. También deben recibir educación en persona sobre cómo usarlos y aconsejarlos sobre las precauciones de devolución utilizando la técnica de Teach-back (enseñanza por retroalimentación). Es fundamental confirmar un número de teléfono que funcione para el paciente.

Equipo:

1. Suministro de oxígeno (cilindros o concentradores de oxígeno)

1. Calcular la necesidad total de oxígeno, ya que no todas las fuentes podrán proporcionar oxígeno continuo. Los cilindros de oxígeno pueden agotarse demasiado rápido para ser prácticos para su uso en el hogar en pacientes con necesidades altas
2. Cilindros:

1. Si se utilizan cilindros de oxígeno, puede resultar útil un dispositivo de conservación de oxígeno (es decir, una dosis de pulso)
2. Se deben sujetar los tanques para evitar posibles lesiones, especialmente con niños pequeños en el hogar

3. Concentradores de oxígeno: La mayoría de concentradores tienen una producción máxima de 5 lpm, aunque algunos pueden producir 10 lpm y muy pocos pueden producir más de 10 lpm. Los pacientes que requieran más de 2 lpm deben ser atendidos en una instalación, y los riesgos y beneficios del tratamiento en el hogar requieren una cuidadosa toma de decisiones.

2. Oxímetro de Pulso (funcionamiento confirmado) e instrucciones de uso
3. Termómetro
4. Mascarillas quirúrgicas para usar sobre la cánula nasal a fin de proteger a los contactos en el hogar
5. Teléfono que funciona para hacer conferencias con los proveedores

Medicamentos:

1. Los pacientes que reciban oxígeno deben recibir Terapia con Corticosteroides a menos que esté contraindicada.
2. Los pacientes deben recibir el alta hospitalaria con otros tratamientos sintomáticos necesarios. Consulte Tratamientos Médicos para enfermedad leve.

Instrucciones y Educación:

1. Folleto de Autopronación
2. Orientación sobre el ajuste de dosis de oxígeno

1. Lecturas de saturación de oxígeno consistentemente inferiores al 92 % en las tasas de flujo prescritas al inicio de la terapia con oxígeno en el hogar (independientemente de los síntomas).

3. Precauciones de devolución:

1. Criterios de devolución para empeoramiento de los síntomas y Signos de Peligro.
2. Folleto con instrucciones específicas del entorno sanitario y recursos disponibles

4. Instrucciones de manejo de oxígeno

1. Contacto del proveedor de oxígeno
2. Número de teléfono para la línea de ayuda
3. Plan de acción para fallo de equipos, suministros bajos o fallas de energía

5. Plan de seguridad de incendios en el hogar (Tabla 3 de Sardesai et al)
6. Plan de seguridad alimentaria

Recurso: Cómo usar un Concentrador de Oxígeno
Herramienta: Calculadora de Suministro de Oxígeno y Calculadora de Duración del Cilindro
Herramienta: Herramientas para la Oxigenoterapia en el Hogar

SeguimientoCopy Link!

A continuación se muestra un protocolo de ejemplo modificado por uno desarrollado en GIMC.

En el caso de los pacientes hospitalizados observados durante >48 horas y que después reciban el alta hospitalaria con oxígeno:

1. Debe llamarse diariamente durante al menos 2 días después del alta hospitalaria
2. Si permanece en 2 l o menos x 2 días puede considerar el alta del programa de seguimiento telefónico, de lo contrario se aplican los mismos criterios anteriores. Para aquellos pacientes >2 l, realizar seguimiento al menos 10 días desde el inicio del tratamiento con oxígeno.

Para los pacientes que fueron enviados a casa con oxígeno con <48 horas de observación (no se prefiere):

1. Deben llamarse diariamente durante al menos 6 días a menos que se suspenda el oxígeno antes
2. Después del día 6, los pacientes con 2 l o menos en reposo x 2 días con mejora de la trayectoria pueden ser dados de alta del seguimiento telefónico
3. Después del día 10, se podrá considerar el alta para los pacientes con oxígeno estable x 2 días (incluso si >2 l) y una mejora de la trayectoria
4. Los pacientes de alto riesgo pueden permanecer en el programa más tiempo a juicio del proveedor

Desencadenantes para considerar el envío a urgencias

1. Consulte Triaje de Agudeza en Casa. Además de los signos de peligro en la lista:

1. Sat. O2 menos del 90 % en reposo a >3 l (según la práctica local)
2. Aumento del requisito de oxígeno de más de 2 l en <24 h
3. Incapacidad para caminar 5 pasos sin dificultad grave para respirar
4. Frecuencia cardíaca en reposo superior a 120 o frecuencia respiratoria >28 en reposo
5. Incapacidad para ir al baño, comer o transitar en casa con dispositivos de cabecera

Herramienta: Plantilla de Nota del Proveedor Para el Seguimiento Telefónico con los Pacientes con Oxígeno en el Hogar

Trabajadores de Atención Médica ComunitariaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Mientras que los trabajadores de atención médica comunitaria (Community Health Workers, CHW) están en una posición única para ayudar con la respuesta para la COVID, también están en riesgo de exposición. Los programas que implementan CHW deben tener en cuenta cómo impactará la COVID en su trabajo y evaluar la tolerancia al riesgo. Esto es especialmente aplicable a los CHW que tienen contacto frecuente con pacientes (p. ej., visitas a domicilio de rutina) y que posiblemente no tengan acceso a EPP. Los flujos de trabajo deben evaluarse y, en algunos casos, cambiarse para proteger adecuadamente a los CHW. Esto puede incluir medidas como permanecer fuera y a una distancia mayor de 2 metros durante las visitas a domicilio de rutina y evitar actividades que requieran proximidad y/o contacto físico cercano.

A continuación, describimos dos estrategias para la participación de los CHW en el combate contra la COVID. Estas estrategias deben adaptarse al contexto local, así como a la formación, disponibilidad, financiación, compensación y acceso al EPP de los CHW.

Estrategia 1: AsesoramientoCopy Link!

La mayoría de los CHW deben ser capaces de implementar esta estrategia, que no les exige entrar en los hogares, reunirse en grupos o tocar a los pacientes.

Estrategia 2: AcompañamientoCopy Link!

Esta requiere financiación suficiente, asignación de personal, EPP, sistemas de datos e integración con los sistemas de salud locales. Los equipos deben mapear las zonas de influencia, dividir las áreas y transmitir información sistemáticamente. Los casos conocidos deben comunicarse con las autoridades coordinadoras.

MonitoreoCopy Link!

La decisión sobre si un paciente necesita o no el ingreso, se aborda en Gravedad y Disposición de la Enfermedad.

Análisis de Laboratorio, Signos Vitales y Pruebas de Diagnóstico por ImagenCopy Link!

Monitoreo de Análisis de Laboratorio

Signos Vitales y Monitoreo

Obtención de Imágenes Torácicas

Diagnóstico Cardíaco

Tratamiento MédicoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Aunque el curso clínico de los pacientes con COVID-19 es variable, existe evidencia de que los pacientes más enfermos no desarrollan enfermedad grave hasta 7-14 días después de que comienzan sus síntomas. Por este motivo, los médicos deben monitorear estrechamente a los pacientes ingresados para detectar signos de empeoramiento del estado respiratorio, incluso si un paciente ha permanecido estable durante varios días.

MedicamentosCopy Link!

• Consulte la sección Descripción General del Tratamiento por Gravedad de la Enfermedad y Tratamientos de manera más general.
• La mayoría de los pacientes con necesidad de oxígeno deben recibir Corticosteroides. Otros hospitales utilizarán Remdesivir aunque esto no es universal.
• Consulte también Tratamientos Sintomáticos y Manejo de los Medicamentos Existentes (medicamentos para el “hogar” o medicamentos previos a la hospitalización)

Manejo de LíquidosCopy Link!

• El manejo de líquidos debe ser conservador (bolos pequeños de 250-500 cc, con monitoreo de la respuesta (producción de orina, hemodinámica). Evite los líquidos de mantenimiento y los bolos grandes debido al riesgo de que pueda exacerbar el intercambio de gases y la hipoxemia. Como se señaló en el Ensayo FACTT sobre estrategias de líquidos conservadoras frente a liberales, una estrategia de líquidos conservadora mejoró la oxigenación y tuvo más días sin ventilador y fuera de la UCI. Consulte Shock Séptico para obtener más información sobre el manejo dinámico de líquidos

Profilaxis de la Tromboembolia VenosaCopy Link!

• Hay múltiples reportes de que los pacientes con COVID-19 presentan una alta incidencia de trombosis venosa profunda/tromboembolia venosa (TVP/TEV). Recomendamos una profilaxis de dosis estándar para la TEV en pacientes no críticos a menos que ya hayan estado en la UCI (o se hayan recuperado de una enfermedad crítica durante la hospitalización actual). Consulte Anticoagulación para obtener más información.

Pacientes GeriátricosCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Geriatría): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

• Incluya la Detección de Fragilidad FRAIL en la evaluación inicial, y considere una consulta con geriatría si existe una inquietud con el paciente respecto a delirio, demencia o deterioro general (por la edad) en el hogar.

Complicaciones RespiratoriasCopy Link!

• Hipoxemia. Consulte el procedimiento de Decúbito Prono y Tratamiento con Oxígeno.
• Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)
• Neumonía empeorada con necesidad de escalamiento de oxígeno suplementario o intubación

Otras ComplicacionesCopy Link!

• Tromboembolia/embolia pulmonar
• Síndromes Coronarios Agudos y Miocarditis/Pericarditis
• Hiperglucemia Aguda
• Síndrome de Tormenta de Citocinas, una respuesta inflamatoria que se asemeja clínicamente al shock séptico
• Shock
• Coagulopatía/Coagulación Intravascular Difusa (CID)
• Daño Hepático Leve
• Daño Renal Agudo
• Accidente Cerebrovascular
• Encefalitis

Tratamiento con OxígenoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Secuencia Escalonada para la OxigenoterapiaCopy Link!

El tratamiento de la hipoxemia en la COVID-19 requiere la selección de un sistema de suministro de oxígeno inicial adecuado (p. ej., cánula nasal), con escalamiento a un sistema diferente (p. ej., mascarilla simple) capaz de mayor flujo de oxígeno si el paciente empeora o no puede alcanzar su saturación de oxígeno objetivo (SpO2). La terapia eficaz con oxígeno consiste en encontrar un equilibrio entre la administración de la cantidad más baja de oxígeno suplementario y lograr saturaciones normales de oxígeno para el paciente. La hipoxemia es perjudicial para los pacientes, pero también lo es administrar demasiado oxígeno (Girardis et al).

Objetivos de la OxigenoterapiaCopy Link!

• Inicio

• Inicie el oxígeno si la SpO2 está por debajo de ~94 %
• Si no se dispone de la SpO2, inicie el oxígeno para pacientes con taquipnea (FR por encima de 22) o aumento del trabajo respiratorio.

• Mantenimiento

• SpO2 objetivo 92-96 % con oxígeno

• 88-94 % en pacientes con EPOC dependiente de oxígeno

• Si no se dispone de la SpO2, se puede considerar un escalamiento empírico de la oxigenoterapia para taquipnea o un aumento del trabajo respiratorio. Sin embargo, estos signos son sustitutos débiles para la SpO2 al ajustar la oxigenoterapia.

Secuencia Escalonada para la OxigenoterapiaCopy Link!

Herramienta: Procedimiento para Oxígeno de Partners in Health
Herramienta: Referencia de Bolsillo para la Atención Respiratoria de Open Critical Care

1. Fomente la autopronación si no hay contraindicaciones.

1. La pronación se puede utilizar con todos los tipos de sistemas de suministro de oxígeno o en pacientes sin oxígeno. En todos los sistemas de oxígeno, y los no invasivos en particular, es importante poder monitorear al paciente lo suficientemente cerca como para garantizar que los riesgos de la pronación no superen a los beneficios.

1. Si la SpO2 del paciente está por debajo del 94 % (o si el paciente es taquipneico, si no se dispone de oximetría de pulso), inicie la oxigenoterapia.

1. Administre por cánula nasal a 1-6 l/min

3. Si no se cumplen los objetivos de oxígeno mediante cánula nasal en <6 l/min, considere uno de los siguientes:

1. Mascarilla simple a 6-10 l/min, RP
2. Colgante o bigote Oxymizer a 6-12 l/min, RP
3. Mascarilla facial Venturi a la FiO2 de 0.4-0.6 (40 %-60 %)

1. A diferencia de las mascarillas simples y sin rebreather en las que usted configura la velocidad de flujo de oxígeno, con las mascarillas Venturi, usted establece el porcentaje de oxígeno (p. ej. 40 %). El porcentaje de oxígeno se controla mediante una válvula unida a la máscara o al flujómetro. Después de seleccionar y unir la válvula que corresponda a la FiO2 correcta o configurar el porcentaje de oxígeno si la válvula es ajustable, las marcas de la válvula le indicarán qué velocidad de flujo debe configurarse en el flujómetro. Dado que la válvula mezcla oxígeno puro con aire ambiente, el flujo real suministrado al paciente será superior al flujo establecido en el flujómetro.

4. Si todavía no se cumplen los objetivos de oxígeno con las opciones anteriores, considere el escalamiento a uno de los siguientes:

1. Mascarilla sin rebreather (a 10-15 l/min, no descienda por debajo de 10 l o se puede retener dióxido de carbono en la mascarilla)

5. Si todavía no se cumplen los objetivos de oxígeno, considere una de las opciones de la tabla siguiente. La situación clínica, la disponibilidad de opciones en su centro y las conversaciones sobre los objetivos de la atención, deben guiar la selección.

Suspensión Gradual del OxígenoCopy Link!

Para pacientes con cánula nasal intente el retiro al menos una vez al día:

1. Retire el oxígeno por completo mientras monitorea en junto a la cama con oximetría de pulso, durante al menos 5 minutos (a menos que el paciente desature rápidamente)

1. Si la saturación de oxígeno cae por debajo del objetivo de SpO2 (92 % si no se ha especificado el objetivo), reinicie el oxígeno a la velocidad de flujo más baja necesaria para lograr el objetivo clínico del paciente (SpO2).
2. Si un paciente mantiene saturaciones por encima del objetivo clínico sin oxígeno, puede discontinuarse la oxigenoterapia.

2. Compruebe la saturación de oxígeno 30 minutos y 1 hora después para asegurarse de que la saturación sigue siendo adecuada sin oxigenoterapia.

En el caso de pacientes estables con mascarilla simple, Venturi o sin rebreather: Intentar el retiro al menos una vez al día disminuyendo el flujo de oxígeno hasta que se alcance la saturación de oxígeno objetivo.

1. Se requieren velocidades mínimas de flujo de oxígeno para que las mascarillas sin rebreather y Venturi funcionen correctamente, por lo tanto, no disminuya el flujo por debajo del límite recomendado por el fabricante.Cambie a un dispositivo de suministro de oxígeno de menor intensidad una vez que el paciente esté estable en el flujo mínimo de su dispositivo de suministro de oxígeno actual.

1. Mascarilla Simple: El flujo mínimo suele ser de 4 a 5 l/min. En este escenario, el siguiente paso en el retiro de oxígeno es cambiar a la cánula nasal de 5 a 6 l/min.
2. Mascarilla Venturi: El flujo mínimo depende de la configuración de la concentración de oxígeno (FiO2). En general, una vez que un paciente está estable en un 40 %, está preparado para intentar cambiar a la cánula nasal de 5 a 6 l/min.
3. Oxymizer: No hay flujo mínimo, pero una vez que el paciente esté estable de 4 a 5 l/min, puede cambiar a la cánula nasal de 5 a 6 l/min.
4. Mascarilla sin rebreather: El mínimo suele ser 10 l por minuto. En este contexto, el siguiente paso es una mascarilla simple a 10 l/min, o, si no hay disponible una mascarilla simple, una cánula nasal de 5 a 6 l/min.

Dispositivos de Suministro de OxígenoCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Suministro de Oxígeno): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Inquietudes Sobre la AerosolizaciónCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

El grado en el que se piensa que diferentes dispositivos de suministro de oxígeno causan aerosolización sigue siendo un área de investigación activa, y la cantidad exacta de aerosolización en cada situación, es desconocida. Los factores del paciente como la tos (que produce aerosoles) y la carga viral, así como la dinámica del tamaño y dispersión de las partículas de las gotitas, lo hacen bastante complejo (Klompas et al). No es posible distinguir en este punto entre los niveles “seguros” e “inseguros” de aerosoles. Consulte Aerosoles, Gotitas y Fómites.

Velocidad de Flujo: Las velocidades de flujo de oxígeno más bajas hipotéticamente deben reducir los aerosoles. Sin embargo, un estudio preprint en voluntarios sanos mostró que no había variación en el nivel de aerosol entre el aire ambiente, la cánula nasal de 6 l/min, la mascarilla sin rebreather de 15 l/min, la cánula nasal de flujo alto de 30 l/min y la cánula nasal de flujo alto de 60 l/min, independientemente de la tos (Iwashyna et al).

Esta tabla proporciona una descripción general, pero está sujeta a cambios. Siga las Prácticas de IPC de su institución respecto a las gotitas o las precauciones de aerosol. Los procedimientos de generación de aerosol (Aerosol Generating Procedures, AGP) se comentan aquí.

Elección de un Dispositivo de SuministroCopy Link!

Herramienta: Necesidades de Oxígeno de los Dispositivos de Suministro (Si el suministro de O2 es limitado)
Herramienta: Introducción a los Dispositivos de Suministro de Oxígeno de Open Critical Care
Herramienta: Cuaderno de Trabajo de Asistencia de Emergencia Básica de ICRC-OMS, Páginas 154-155
Herramienta: Algoritmo de la Secuencia Escalonada para la Oxigenoterapia

Es importante conocer la capacidad de suministro de oxígeno en su centro, así como las tasas de consumo para diferentes dispositivos de suministro. Dependiendo del tipo de suministro de oxígeno de una instalación (oxígeno líquido frente a cilindro frente a una planta de adsorción por presión generadora de oxígeno), algunos dispositivos de suministro de oxígeno pueden no ser prácticos. Incluso las instalaciones relativamente bien abastecidas con oxígeno líquido pueden agotar los suministros al aumentar el uso de dispositivos como la cánula nasal de flujo alto durante un censo de potencia. Las herramientas anteriores pueden ayudarle a determinar qué dispositivo de suministro debe usar y el flujo necesario.

Estimación de la Fracción de Oxígeno Inspirado (FiO2)

Los valores representan estimaciones de FiO2. La FiO2 real administrada depende de varios factores, incluida la calidad del suministro de oxígeno y la ventilación por minuto de los pacientes. Una regla de estimación general utiliza la velocidad de flujo de oxígeno: FiO2 =0.21 + 0.03 x velocidad de flujo de oxígeno en l/min (Frat et al).

Cánula Nasal de Alto Flujo (CNFA)Copy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cuando esté disponible, la cánula nasal de flujo alto es una opción para pacientes seleccionados para los que no es adecuada la mascarilla con rebreather o Venturi para mantener la oxigenación objetivo. Aunque las cánulas y las mascarillas estándares pueden proporcionar velocidades de flujo de hasta 15 litros por minuto, un sistema de CNFA suministra velocidades de flujo de oxígeno de hasta 80 l/min con concentraciones variables de oxígeno de hasta el 100 %.

En general, se ha demostrado que la CNFA es una intervención eficaz para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, lo que mejora la supervivencia (Frat et al) y reduce la necesidad de ventilación mecánica (Ferreyro et al).

• Los datos iniciales muestran que los pacientes con COVID-19 podrían evitar la intubación usando una cánula nasal de flujo alto (CNFA) (Demoule et al). Esto es especialmente cierto con la pronación concomitante (Tu et al; Despres et al; Xu et al).
• En un estudio de 293 pacientes con COVID en Sudáfrica, se retiró la CNFA en el 47 % de los pacientes y no requirieron intubación (Calligaro et al).

En el Caso de la COVID, las Indicaciones de uso Podrían Incluir:

• Un paciente que no cumple los objetivos de oxigenación con tratamientos en escalamiento (p. ej., mascarilla, mascarilla Venturi o sin rebreather) y no cumple los criterios para intubación
• Un paciente que no cumple los objetivos de oxigenación a pesar de la oxigenoterapia máxima Y la intubación no está disponible o no está dentro de los objetivos de atención
• El paciente no necesita ayuda significativa con el trabajo respiratorio o hipercapnia (la CNFA ayuda a la oxigenación, pero no suele ayudar con la ventilación)

Contraindicaciones:

• El paciente no puede usar o tolerar el dispositivo
• El aumento del trabajo respiratorio o el aumento de pCO2 debería dar lugar a una discusión sobre la necesidad de intubación
• Incapacidad para proteger las vías respiratorias o apnea significativa

Implicaciones del Control de la Infección:

• La cánula nasal de flujo alto suele etiquetarse como un procedimiento de generación de aerosol (tal vez mejor descrita como un dispositivo de aumento de aerosol); sin embargo, los datos para respaldar esta noción o para cuantificar el riesgo para los trabajadores de atención médica siguen en evolución; no obstante, debe ser necesario que todos los pacientes con CNFA usen una Mascarilla Quirúrgica Sobre la Cánula (Leung et al; Ferioli et al).
• Se debe utilizar oxígeno caliente y humidificado para evitar el secado de las membranas mucosas y las secreciones para evitar el daño ciliar.
• Empiece con velocidades de flujo más bajas si es posible para minimizar los posibles aerosoles
• El transporte con CNFA a menudo no es logísticamente posible, así que se recomienda una conversión a una mascarilla sin rebreather. Además, la mascarilla sin rebreather puede generar menos aerosol.

Recomendaciones para el uso Técnico:

• Los sistemas de CNFA estándares suelen consistir en un medidor de flujo de alta capacidad, un mezclador de aire-oxígeno (normalmente conectado al aire de la pared y fuentes de oxígeno), tubos, cánula y un calentador-humidificador.
• Algunos sistemas de CNFA requieren una conexión con fuentes de aire de alta presión además de las de oxígeno de alta presión. También hay varios sistemas que no requieren aire de pared y en su lugar atraen aire ambiente (ya sea por efecto Venturi o turbina)
• Humidificación: Para lograr una comodidad y un cumplimiento óptimos del paciente, los sistemas de CNFA deben administrar gas al paciente a 44 mg H2O/l o 100 % de humedad relativa (Spoletini et al; Restrepo et al).
• La CNFA consume cantidades significativas de oxígeno. Por ejemplo, un paciente que recibe CNFA a 50 l/min y 0.8 FiO2 consumirá aproximadamente 37 l/min de oxígeno y 13 l/min de aire. Un cilindro de oxígeno de tipo J (1.45 m de altura) contiene 6800 litros de oxígeno. A esta velocidad, el cilindro duraría menos de 3 horas.

Herramienta: Introducción a los Dispositivos de Suministro de Oxígeno de Open Critical Care
Herramienta: Calculadora para la Duración del Suministro de Oxígeno de Open Critical Care

Ventilación no Invasiva con Presión Positiva (VPPNI)Copy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Cuando esté disponible, se puede considerar ventilación no invasiva con presión positiva (p.ej., CPAP, BiPAP) para los pacientes con indicaciones para las que normalmente se usaría (p.ej., AOS, exacerbación de la EPOC) independientemente de si tienen o no COVID.

En muchas instituciones, la VPPNI no es un método preferido de administración de oxígeno en el empeoramiento de la neumonía relacionada con COVID-19/SDRA, aunque se trata de un área en investigación activa y las recomendaciones cambian a menudo. Para conocer un resumen de las diferentes recomendaciones de las instituciones orientativas, consulte Nuestro Tablero.

• Algunos estudios iniciales indican que puede ayudar a evitar la intubación, aunque las estadísticas de mortalidad siguen siendo desconocidas: En un estudio de 47 pacientes, aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con CPAP pudieron evitar la intubación (Alviset et al). En otro estudio de 53 pacientes, el 83 % se trató satisfactoriamente con VPPNI (Brusasco et al). Es probable que una cuidadosa selección de pacientes sea importante para determinar la candidatura y, en última instancia, el éxito.
• La VPPNI también puede ser una forma de evitar la sobrecarga de la capacidad de la UCI y tratar a algunos pacientes en la planta (Lawton et al).
• Los pacientes con VPPNI deben monitorearse estrechamente ya que el volumen corriente alto o el trabajo respiratorio pueden poner al paciente en riesgo de lesión pulmonar inducido en la SDRA (Brochard).

En el caso de la COVID, las indicaciones adecuadas incluyen:

• Un paciente tiene un mayor trabajo respiratorio o aumento de pCO2 a pesar de la oxigenoterapia máxima (incluida la CNFA si está disponible) Y la intubación no está disponible, no se encuentra dentro de los objetivos de atención o no la recomienda el médico que atiende al paciente.
• Indicaciones similares a las de los pacientes sin COVID-19:

• Apnea obstructiva del sueño o traqueobroncomalacia: Los pacientes que reciban CPAP o BiPAP nocturna en el hogar deben continuar con la VPPNI nocturna.
• Edema pulmonar
• Exacerbación de la EPOC y otra hipercapnia reversible

Contraindicaciones:

• Por lo general, la VPPNI debe evitarse en las mismas situaciones en las que se evita la VPPNI en pacientes negativos para COVID-19 (p. ej., SDRA grave sin reversibilidad a corto plazo; presencia de contraindicaciones relativas como estado mental alterado, riesgo de aspiración, secreciones).

Implicaciones del Control de la Infección:

• Algunas instituciones exigen que la VPPNI se realice con precauciones para aerosol, otras no. Se trata de un área en investigación activa.

Recomendaciones para el uso Técnico:

• Asegúrese de que las mascarillas/dispositivos se ajustan bien y que haya una fuga de aire mínima (lo que puede causar un desplazamiento de aire lateral significativo (Hui et al). La máscara completa es preferible sobre las mascarillas solo nasales.

Decúbito PronoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Decúbito Prono): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión bibliográfica (Autopronación): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Herramienta: Protocolos de Posicionamiento en Decúbito Prono y Lista de Verificación

Herramienta: Demostración en Video de la Técnica de Pronación

Beneficios, Riesgos y CandidatosCopy Link!

Beneficios de la Pronación

Se cree que la pronación proporciona beneficios fisiológicos para los pacientes con COVID-19: Mejora el reclutamiento de alveolos en las áreas dependientes de los pulmones y puede mejorar la perfusión a áreas ventiladas, lo que mejora el desajuste de la ventilación-perfusión. Normalmente se utiliza la pronación en pacientes con UCI con respiración asistida, sin embargo, se pueden encontrar los mismos beneficios en pacientes que no reciben respiración asistida.

• Pronación Intubada: La pronación es uno de los pilares del tratamiento para el SDRA para los pacientes intubados, y mostró un beneficio de mortalidad a los 28 y a los 90 días en el ensayo PROSEVA 2013 (Guerina). Consulte también Pronación de Pacientes Intubados.
• Autopronación (no Intubada) en Pacientes sin COVID: Pequeñas cohortes de pacientes sin COVID-19 (SDRA, después del trasplante pulmonar y después de la cirugía) mostraron asociación con una mejoría en análisis de laboratorio, radiográfica o clínica. En un estudio observacional (Scaravilli et al) 15 pacientes con neumonía fueron sometidos a un total de 43 procedimientos de autopronación. De los 43 procedimientos, 24 se llevaron a cabo con mascarilla de O2, 1 con CNFA, 11 con casco CPAP, 7 con VPPNI, con una duración promedio de 3 horas, en un rango de 2 a 8 horas. Hallaron mejoría en PaO2 y en el índice P/F: Prepronación P/F 127 +/- 49 --> Pronación 186 +/- 72 --> Post 141 +/- 64 (p < 0.05) sin complicaciones. En otro estudio limitado de 20 pacientes (Ding et al) con SDRA con P/F <200 que requirieron CNFA o VPPNI con PEEP de al menos 5 y FiO2 de 0.5 que se sometieron a autopronación durante al menos 30 minutos, muchos menos (45 %) requirieron intubación respecto a lo esperado con base en datos anteriores (75 %).
• Pronación en la COVID-19. Varios ensayos pequeños han mostrado un beneficio en el oxígeno con la pronación. Un estudio de 56 pacientes mostró un aumento en PaO2/FiO2 de 180.5 mmHg a 285.5 mmHg con la pronación, con la mitad de la ganancia mantenida después de la supinación (Coppo et al). Se trata de un estudio de Italia de 56 pacientes, muchos con sobrepeso, el decúbito prono podría mantenerse durante al menos 3 horas cada vez en 47 pacientes. PaO2/FiO2 mejoró significativamente durante la pronación (índice PaO2/FiO2 180.5 mmHg en posición supina frente a 285.5 mmHg en decúbito prono; p <0.0001). Después de la resupinación, la mejora de la oxigenación se mantuvo a la mitad, aunque no alcanzó significancia estadística en comparación con antes de la pronación. (Coppo et al). En un estudio diferente de cincuenta pacientes, la mediana de la SpO2 en el triaje fue del 80 % (IQR 69 a 85), después de la aplicación de oxígeno suplementario 84 % (IQR 75 a 90) y después de 5 minutos de pronación 94 % (IQR 90 a 95) (Caputo et al).

Riesgos de la Pronación

• Obstrucción de las Vías Respiratorias (Especialmente si un paciente está inconsciente pero no está intubado)
• Desplazamiento del Dispositivo de Suministro de Oxígeno
• Edema Facial
• Úlceras por Presión (Especialmente en la frente y en el pecho anterior)
• Neuropatías por Presión
• Intolerancia del Paciente
• Hipertensión Intracraneal

Selección de Pacientes

La autopronación se puede utilizar en pacientes estables (con aire ambiental u oxígeno suplementario) y como “rescate” para aquellos con escalamiento de requisitos suplementarios de O2.

• Se puede realizar la autopronación con cualquier tipo de sistema de suministro de oxígeno con consideración cuidadosa e, idealmente, un análisis multidisciplinario para la seguridad. A niveles más altos de oxígeno, el paciente puede requerir un monitoreo más frecuente (consulte el protocolo a continuación).
• Idealmente, el paciente debería ser capaz de moverse de forma independiente y tener el estado cognitivo y físico para colocarse en posición supina si se siente incómodo. Esto incluye la capacidad para gestionar de forma segura su oxígeno suplementario, el tubo i.v., el monitor de SpO2 y otras derivaciones y accesorios (de modo razonable).
• En ciertas situaciones, los pacientes que no puedan cambiar de posición por sí solos pueden ser candidatos para pronación asistida como terapia de “rescate”. Por ejemplo, se puede considerar la pronación asistida si un paciente tiene una SpO2 baja (por debajo del 92 %) con mascarilla sin rebreather, y la CNFA, la VPPNI y la intubación no están disponibles o están contraindicadas (consulte a continuación consideraciones adicionales).

Contraindicaciones:

• Absolutas:

• Incapacidad para Colocarse en Posición Supina o Prona de Forma Segura (Consulte más Arriba; la excepción es la Pronación Asistida)
• Riesgo Inminente de Intubación (Consulte “Cuándo Detener la Autopronación”)
• Inestabilidad Espinal
• Fracturas Faciales o Pélvicas
• Tórax Abierto o Pared Torácica Inestable
• Abdomen Abierto
• Vías Respiratorias Inestables (Paciente con hinchazón oral, masa, tumor u otro objeto que obstruya las vías respiratorias)
• Paciente Inconsciente (puede ser más propenso a una obstrucción de las vías respiratorias)
• Control de Presión Intracraneal o Hipertensión Intracraneal
• Inestabilidad Hemodinámica (Presión arterial inferior a 80/40 o ajuste ascendente activo de vasopresores)

• Contraindicaciones Relativas:

• Alteración del Estado Mental
• Náuseas o Vómitos
• Ventilación no Invasiva con Presión Positiva
• Secreciones Abundantes
• Signos de Dificultad Respiratoria Grave (Posición en trípode o uso de músculo respiratorio accesorio grave evidente)
• Agitación
• Embarazo
• Líneas o Tubos de Apoyo con Alto Riesgo de Desplazamiento (por ejemplo, un tubo torácico).

Protocolo de Prono VigilCopy Link!

Para pacientes intubados, consulte Pronación de Pacientes Intubados.

El prono vigil no intubado requiere una atención cuidadosa a diversos pasos:

1. Monitoreo

1. Monitoreo de Oxígeno: Aunque muchos pacientes experimentan una mejoría en la oxigenación con la pronación, es posible que algunos pacientes empeoren. Por tanto, es importante contar con un plan para el monitoreo del paciente durante la pronación. Sin embargo, el tipo y la frecuencia del monitoreo durante la pronación variarán por centro y paciente.

1. Se recomienda el monitoreo continuo de la SpO2 si está disponible.
2. Si no se dispone de monitoreo continuo de la SpO2, recomendamos comprobar la SpO2 10 minutos después de la pronación para garantizar la estabilidad. Aunque algunos pacientes tendrán un ligero empeoramiento temporal en los signos vitales inmediatamente después de la pronación, la FC, la PA y la SpO2 deben volver al valor inicial en el plazo de 10 minutos. Después de los primeros 10 minutos, el intervalo de monitoreo se puede ampliar en función del contexto clínico.

2. Telemetría: Si se indica telemetría, las derivaciones del ECG pueden permanecer en la pared torácica anterior para un monitoreo continuo, evitando los puntos de presión.

2. Antes de la Pronación

1. Haga planes con antelación para ir al baño, contactar a los enfermeros y el teléfono celular si el paciente tiene uno.
2. Si es posible, coloque la cama en Trendelenburg invertida (cabeza por encima de los pies, 10 grados) para ayudar a reducir la presión intraocular.
3. Haga que el paciente vacíe la vejiga.
4. Eduque al paciente.

1. Explique el procedimiento y la justificación de la intervención al paciente. “Acostarse sobre el estómago es lo que llamamos decúbito prono. Esta posición puede mejorar la respiración, ayudando a los pulmones a expandirse para llevar oxígeno al resto del cuerpo. Puede ayudarle a sentirse mejor”.
2. Señale cualquier tubo i.v. o tubo de oxígeno al que esté conectado. Recuérdele que este tubo no debe estar debajo de él en ningún momento.
3. Indique al paciente que se gire y llame para pedir ayuda si se encuentra peor.

5. Arregle los tubos para que pasen hacia la parte superior de la cama, sin atravesar al paciente, para minimizar el riesgo de desplazamiento. Asegúrese de que los dispositivos de soporte estén bien sujetados al paciente. (p. ej., funda sobre el sitio de acceso i.v., colocación del catéter urinario)
6. Evalúe las zonas de presión para evitar la rotura de la piel, cubra cualquier herida y use dispositivos protectores de la piel si es necesario.
7. Si el paciente necesita ayuda, evalúe el tamaño y el peso del paciente para determinar la idoneidad del marco de la cama y el colchón, además del número de personal necesario para girar al paciente de forma segura.

3. Decúbito Prono

1. El paciente debe acostarse sobre el abdomen (brazos a los lados o en posición de “nadador”). Inserte los apoyos de cabeza (p. ej., sábanas enrolladas) para asegurarse de que la cabeza está lo suficientemente alta respecto a la cama para permitir una alineación correcta de la columna, ya sea en posición de lado o boca abajo. Coloque los brazos ligeramente por encima de la cabeza con los codos doblados. Coloque las almohadas o las sábanas enrolladas debajo de las espinillas para flexionar las rodillas y permitir que los pies tengan un ángulo de 90 grados. Utilice rollos para apoyar los hombros, el abdomen y la pelvis cuando sea necesario. Pueden ser necesarias almohadas para apoyar el tórax. Si esta no es una posición tolerable, puede intentar acostarse de lado, aunque puede que no funcione tan bien (Bentley et al).

1. Muestre al paciente cómo elegir hacia qué lado girar para evitar los tubos i.v. y cómo ajustar el dispositivo de suministro de oxígeno y las almohadas según sea necesario

2. Si un paciente no puede tolerarlo, puede rotar a decúbito lateral o apoyarse parcialmente hacia un lado (entre el decúbito prono y lateral) usando almohadas o cojines de plástico, según sea necesario. Idealmente, el paciente debe estar en prono total en lugar de sobre un costado, ya que actualmente no hay datos sobre si la posición lateral es beneficiosa.

4. Tiempo Dedicado a la Pronación

1. El paciente debe intentar la pronación cada 4 horas y durante la noche, y permanecer en prono durante todo el tiempo que sea tolerado (idealmente al menos 30 minutos). Nuestro objetivo ideal es de 16 horas por 24 horas (p. ej., 4 veces durante 4 horas cada sesión) en función de las interpretaciones frecuentes del ensayo PROSEVA (Guerin). Sin embargo, sabemos que pocos pacientes (si los hay) tolerarán 16 horas de pronación por cada 24 horas.

1. Realice un rango de movimiento o reposicionamiento de brazos y piernas cada 2 horas.

5. Cuándo Detener la Pronación

1. Recomendamos continuar con los ciclos diarios de pronación hasta que el paciente esté en cánula nasal (<4 l/min) con SpO2>92 %. El paciente puede optar por detener la autopronación en cualquier momento
2. Detenga la autopronación si ocurre cualquiera de los siguientes:

1. Intolerancia del paciente. No administre sedación para facilitar la pronación.
2. Incapacidad para mantener la SpO2 > 87 % o escalamiento de los requisitos de oxígeno en cuanto a la posible necesidad de intubación
3. Desarrollo de inestabilidad hemodinámica (PA < 90/50 o FC > 140 en un adulto)

6. Pronación Asistida como Terapia de Rescate

1. Se puede utilizar pronación asistida/de rescate en situaciones en las que un paciente no puede lograr la posición por sí solo y no hay oxígeno disponible o el paciente está recibiendo el nivel más alto de oxígeno disponible. En estas situaciones, los beneficios de la pronación pueden superar los riesgos.
2. Los riesgos y beneficios de la pronación asistida/de rescate se deben reevaluar de forma regular. Por ejemplo, si no hay mejoría y/o el monitoreo estrecho no es posible, se puede considerar la supinación para evitar complicaciones (p. ej., úlceras por presión). Si el paciente ha mejorado, pero no es posible realizar un monitoreo frecuente, el equipo debe comentar los riesgos y beneficios de mantener el decúbito prono.
3. Cambie de posición los brazos del paciente cada dos horas
4. Realice un rango de movimiento de brazos y piernas cada 2 horas
5. Evalúe la piel con frecuencia en zonas de enrojecimiento no blanqueable o ruptura, con especial atención a la nariz.

Triaje a la UCICopy Link!

A veces puede ser necesario repetir el triaje de un paciente para la UCI si empeora. Consulte Gravedad y Disposición de la Enfermedad para un ejemplo de los criterios de triaje de la UCI.

Documentación MédicaCopy Link!

Herramienta: Herramientas y Plantillas de Gráficos (OCC). Contiene 5 herramientas y plantillas de gráficos que están diseñadas para que los proveedores locales que estén cuidando de pacientes con insuficiencia respiratoria o enfermedad crítica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en entornos ajenos a la UCI, puedan descargarlas y modificarlas.

Herramienta: Plantillas de Protocolos de Respirador para Adultos y Grupos de Órdenes (OCC). Se pueden modificar y utilizar para el manejo del respirador en pacientes adultos con SDRA. Incluyen la ventilación de protección pulmonar de ARDS Net, así como órdenes para ensayos de respiración espontánea (spontaneous breathing trials, SBT), pacientes de retiro difícil y pruebas de fuga.

Alta HospitalariaCopy Link!

Fecha Actualizada: junio de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Una vez que el paciente respira sin oxígeno y puede realizar funciones básicas, se puede dar el alta hospitalaria, si existe una capacidad adecuada de aislamiento (si sigue siendo necesario) y planes de seguimiento y apoyo social adecuados.

Criterios para el alta HospitalariaCopy Link!

Los requisitos del alta hospitalaria varían dependiendo del hospital. Considere el alta hospitalaria para los pacientes que cumplan los siguientes criterios clínicos:

• Resolución de la fiebre >48 horas sin antipiréticos
• Saturación de oxígeno ≥94 %. En algunos lugares, los pacientes pueden recibir el alta hospitalaria con oxígeno (consulte Suministro de Oxígeno en Casa).
• Frecuencia respiratoria <22.
• Presión arterial >90/60.
• Ausencia de signos de aumento de trabajo respiratorio o dificultad respiratoria.
• Mejora de los signos y síntomas de la enfermedad (tos, dificultad para respirar y necesidad de oxígeno)

Necesidades para el alta HospitalariaCopy Link!

• Confirme la capacidad del paciente para comprender y cumplir las instrucciones de aislamiento en el hogar
• Confirme la capacidad del paciente para manejar las actividades cotidianas con el nivel actual de apoyo en el hogar
• Confirme que el paciente tiene recursos/apoyo social para recibir alimentos y otros suministros necesarios durante la cuarentena.

• Proporcione una mascarilla quirúrgica a todos los pacientes infectados que reciban el alta hospitalaria

• Verifique que el paciente tiene un plan seguro para el transporte o resuelva un transporte alternativo (la persona infectada debe llevar una mascarilla en el vehículo)

Alta Hospitalaria Contra la Opinión MédicaCopy Link!

Las personas pueden salir del hospital contra la opinión médica si demuestran Capacidad para Tomar Decisiones. Consulte Marcharse Contra la Opinión Médica para obtener información completa.

Alta Hospitalaria con OxígenoCopy Link!

Esto se describe en Atención con Oxígeno en el Hogar

SeguimientoCopy Link!

Consulte Seguimiento y Monitoreo

MonitoreoCopy Link!

La decisión sobre si un paciente necesita o no un nivel de atención de la UCI, se aborda en Gravedad y Disposición de la Enfermedad.

Análisis de Laboratorio, Signos Vitales y Pruebas de Diagnóstico por ImagenCopy Link!

Monitoreo de Análisis de Laboratorio
Signos Vitales y Monitoreo
Obtención de Imágenes Torácicas
Diagnóstico Cardíaco

Insuficiencia Respiratoria en la COVIDCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Síndrome de Dificultad Respiratoria AgudaCopy Link!

Revisión Bibliográfica (daño pulmonar agudo): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (SDRA): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Tablero de las Guías para la COVID-19
Herramienta: Tarjeta de Referencia Rápida sobre Atención Respiratoria
Herramienta: Plantillas de Protocolos sobre Atención Respiratoria

Una de las complicaciones más graves de la COVID-19 es el SDRA. El SDRA es un síndrome clínico agudo asociado a inflamación y daño en los pulmones. En el SDRA, los pulmones se vuelven rígidos y su capacidad para oxigenar la sangre está deteriorada. En todo el mundo, se estima que las tasas de mortalidad por SDRA son del 35 % al 46 % (Bellani et al.). Dado que el SDRA tiene implicaciones para el manejo y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, es importante que los médicos puedan reconocerlo y diagnosticarlo.

La mayoría de los pacientes con COVID-19 que necesitan atención en la UCI desarrollan SDRA. Consulte la sección Fisiopatología para obtener más información sobre por qué COVID causa SDRA. Desde el inicio de los síntomas, la mediana de tiempo hasta:

• Desarrollo de SDRA: 7-15 días
• Ventilación Mecánica: 10.5-14.5 días (Huang et al; Zhou et al).

Se cree que la mortalidad en el SDRA por COVID es de alrededor del 39 % (CI del 95 %: 23 % al 56 %) de acuerdo con un metanálisis de estudios que cubren a más de 10,815 pacientes con COVID y SDRA a nivel internacional (Hasan et al).

Definición de Berlín del SDRACopy Link!

La definición de Berlín del SDRA requiere los cuatro criterios siguientes:

1. Inicio Agudo (en el plazo de 1 semana)
2. Opacidades bilaterales en la radiografía o TC torácica
3. Índice PaO2/FiO2 <300 mmHg con una PEEP mínima de 5 cmH20 (o CPAP)
4. No debe explicarse completamente por insuficiencia cardíaca ni por hipervolemia

La Gravedad del SDRA se Clasifica utilizando esta escala:

Modificación de Kigali de los criterios de Berlín para el SDRA

La definición de Berlín del SDRA ha limitado su aplicabilidad en entornos en los que los analizadores de gasometría, las radiografías de tórax y/o la ventilación con presión positiva no están disponibles de forma fiable. La Modificación de Kigali para los criterios de Berlín se ha desarrollado para abordar esta brecha (Riviello et al).

La modificación de Kigali requiere los cuatro criterios siguientes para diagnosticar el SDRA:

1. Inicio agudo (en el plazo de 1 semana o menos)
2. Opacidades bilaterales en la radiografía o ecografía torácica no explicadas completamente por derrames pleurales o masas
3. SpO2/FiO2 <315 (sin requisito de PEEP; SpO2 debe ser <=97 % para estimar con exactitud mediante este método).
4. No debe explicarse completamente por insuficiencia cardíaca ni por hipervolemia

Las diferencias clave en la modificación de Kigali incluyen permitir la realización de ecografías como método para identificar opacidades pulmonares, el uso de SpO2 en lugar de PaO2 y la falta de necesidad de PEEP. Varios estudios han validado el uso de SpO2 en lugar de gasometría arterial (Chen et al; Sanz et al; Brown et al) y ecografía en lugar de radiografía torácica para diagnosticar el SDRA (Lichtenstein). Un estudio en un único centro ha validado la modificación en pacientes con respiración asistida (Vercesi et al). Sin embargo, es necesario un amplio estudio de validación que compara la modificación de Kigali con los criterios de Berlín.

Cuando los pacientes no reciben ventilación mecánica, se deberá estimar la FiO2.

Herramienta: Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Cuando el Acceso a la Gasometría Arterial es Limitado
Herramienta: Referencia de Bolsillo sobre Atención Respiratoria (Inglés) (Español)
Herramienta: Calculadora de PaO2 imputada (de SpO2)
Herramienta: Plantillas de Protocolos sobre Atención Respiratoria

Oxígeno SuplementarioCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Consulte las secciones pertinentes en Manejo de pacientes hospitalizados (que figuran a continuación) para opciones en pacientes que no necesitan intubación ni ventilación mecánica. Algunas de ellas pueden realizarse en la UCI o fuera de la UCI, dependiendo de la institución:

• Procedimiento de Escalamiento del Oxígeno
• Retiro Gradual de Oxígeno
• Cánula Nasal de Flujo Alto
• Ventilación no Invasiva
• Posición de Prono Vigil (Véase a continuación para la pronación asistida)

IntubaciónCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

CandidatosCopy Link!

Hay varias indicaciones posibles para intubar a un paciente con insuficiencia respiratoria. Estas incluyen las siguientes:

• Hipoxemia persistente o de empeoramiento rápido a pesar de los tratamientos máximos con oxígeno
• Insuficiencia ventilatoria (p. ej., hipercapnia, fatiga, apnea o enfermedad obstructiva)
• Trabajo respiratorio grave
• Alteración del estado mental que afecta a la capacidad de proteger la vía aérea o de cumplir con los tratamientos con oxígeno
• Obstrucción mecánica de la vía aérea
• Presencia de un estado de shock
• Presencia de acidosis grave

En última instancia, la decisión de intubación se basa en múltiples factores, incluido el escenario clínico completo del paciente (incluidos los objetivos de la atención), así como la disponibilidad de recursos locales para manejar de forma segura la vía aérea y proporcionar ventilación mecánica. Cabe destacar que en la pandemia hubo reportes anecdóticos que abogan por la intubación temprana de pacientes con COVID en comparación con otros pacientes con insuficiencia respiratoria por otras causas. Sin embargo, no hay datos que respalden esta práctica. Los criterios de intubación para los pacientes con COVID con insuficiencia respiratoria son, por lo general, los mismos que para los pacientes sin COVID con insuficiencia respiratoria.

Procedimiento de IntubaciónCopy Link!

Herramienta: Ayuda Visual para la Colocación del Filtro del Respirador y de la Humidificación

PreparaciónCopy Link!

1. Protecciones del Proveedor. La intubación es potencialmente un procedimiento de generación de partículas de alto riesgo.

1. Trate todas las intubaciones como un paciente posiblemente positivo para COVID, a menos que se haya descartado completamente para COVID.
2. La intubación debe realizarse en una sala de presión negativa siempre que sea posible (SCCM). Las salas de presión negativa eliminan las partículas de virus en aerosol a diferentes velocidades con base en los cambios de aire/hora (air changes/hour, ACH). Los quirófanos deben alcanzar al menos 15 ACH que produzcan un 99 % de eliminación de transmisión viral aérea en 18 minutos. Esto es diferente para las UCI y se recomienda que se ponga contacto con sus ingenieros de instalaciones para aclarar los ACH para sus camas de la UCI. Calcule el tiempo necesario para su centro siguiendo las guías de los CDC (Tiempos de depuración aérea con presión negativa) y las recomendaciones de las instalaciones
3. EPP:

1. La intubación con el EPP necesario a menudo es desconocida/difícil para muchos proveedores; considere practicar mediante simulación (APSF) y/o permitir que la realice el proveedor más experimentado posible.
2. La intubación debe realizarse con precauciones de transmisión aérea. Las recomendaciones incluyen cubrecabeza o gorro desechable, protección para los ojos (protector facial solamente frente a protector facial Y gafas protectoras), ya sea N95 o PAPR (N95 + campana para protección del cuello), batas resistentes a los líquidos, guantes dobles, protección de las piernas (cubiertas de botas) hasta por debajo de la rodilla. Estas recomendaciones superan las normas de la American Society of Anesthesiologists del 20/3/2020, la Society of Critical Care Medicine del 20/3/2020 y la Anesthesia Patient Safety Foundation el 12/2/2020

2. Recolección de Materiales: a excepción de la laringoscopia, NO lleve el siguiente equipo a la sala; retire solamente lo pueda necesitar y deséchelo, o esterilice los materiales que se hayan llevado a la sala después de la intubación, incluso si no se utilizaron. Sin embargo, es importante que este equipo sea accesible de manera fácil y rápida durante la intubación en caso de que se produzca una vía aérea difícil.

1. Cajas para vía Aérea (p. ej., vía aérea nasofaríngea, vía aérea oral, jeringas, agujas, máscaras laríngeas, estilete “bougie”, tubos endotraqueales (TET) adicionales 6.0-8.0 para adultos)
2. Cajas de Medicamentos (p. ej., paralizantes, vasopresores [p. ej., fenilefrina, efedrina, epinefrina, norepinefrina], lidocaína, labetalol, esmolol, propofol/etomidato, midazolam)
3. Laringoscopia recomendamos un laringoscopio con video si está disponible, o el laringoscopio que sea más conocido para el proveedor.

3. Configure el respirador (o el ambú en determinadas circunstancias):

1. La correcta colocación de filtros HEPA (bacterianos/virales) depende del tipo de circuito y del sistema de humidificación (consulte Preguntas Frecuentes Sobre Colocación de Filtros de OpenCriticalCare). Consulte siempre las recomendaciones de los fabricantes. En la mayoría de las circunstancias se debe utilizar un segundo filtro.

1. Si está disponible, coloque un filtro HEPA (bacteriano/viral) en la extremidad inspiratoria más cercana a la máquina para protegerlo contra el flujo de retorno inadvertido y la contaminación del dispositivo.
2. Coloque un filtro HEPA (bacteriano/viral) entre el tubo endotraqueal y la válvula espiratoria para evitar el riesgo de contaminación en la sala. . Consulte Ayuda Visual para la Colocación del Filtro del Respirador y de la Humidificación.

2. Si el monitor EtCO2 utiliza medición infrarroja de corriente (es decir, no muestrea gas en el analizador y después lo libera hacia la sala), entonces puede utilizar un filtro HEPA (bacteriano/viral) único entre el TET y la conexión Y, o bien en la extremidad espiratoria más cercana al respirador. Si el monitor EtCO2 utiliza muestreo de gas en el flujo secundario, entonces se debe colocar un filtro HEPA (bacteriano/viral) entre el tubo endotraqueal y el puerto de muestreo de EtCO2 (consulte Preguntas Frecuentes Sobre el Filtro y la Colocación de ETCO2 de Open Critical Care).
3. Si no se dispone de un respirador inmediatamente y se va a utilizar un ambú hasta que el respirador esté disponible, asegúrese de que tiene un filtro HEPA (bacteriano/viral).

4. Decida quién estará en la sala:

1. La secuencia de inducción rápida (SIR) debe ser realizada por el proveedor de la vía aérea más experimentado, preferiblemente con una laringoscopia con video, si está disponible (SCCM)(APSF). Realice siempre una evaluación de la vía aérea difícil para determinar si la SIR es adecuada y/o qué preparaciones de respaldo deben tomarse en caso de dificultades previstas.
2. Limite los proveedores en la sala solo a aquellos que sean necesarios. Por lo general, esto significa:

1. Una persona que estará intubando
2. Un asistente (a menudo el personal de enfermería)
3. Una persona que maneje el respirador (a menudo un terapeuta respiratorio)

3. Asigne funciones y un plan de la vía aérea (quién “mantendrá/hará” qué).
4. Una persona también debe estar disponible inmediatamente fuera de la sala para acceder a equipamiento para la vía aérea adicional, según sea necesario.

5. Lista de Comprobación antes del Inicio/Inducción:

1. Se ha realizado una evaluación de vía aérea difícil y se ha determinado el plan de intubación
2. Succión disponible
3. Oximetría de pulso (idealmente audible)
4. Manguito de presión arterial (idealmente en un ciclo de c1 minuto)
5. Configuración del respirador con configuración predeterminada ingresada. Si se utiliza el monitor EtCO2 en línea, debe estar conectado y listo (o un dispositivo con cambio de color [colorimétrico] si no se dispone de capnografía con flujo secundario o principal)
6. Acceso i.v. de flujo libre
7. Sedación posintubación y vasopresores listos
8. Filtro viral en línea
9. Medicamentos de inducción listos
10. Mascarilla sin rebreather con reservorio, conectada a la fuente de oxígeno con el flujo desactivado hasta que esté preparado para preoxigenar

ProcedimientoCopy Link!

1. Preoxigene al Paciente: Preoxigenar al paciente durante 3-5 minutos y mantener la preoxigenación hasta que se haya establecido el bloqueo neuromuscular (paralítico). Evite la ventilación del ambú si es posible.

1. Si el paciente está con cánula nasal, mascarilla simple, mascarilla Venturi o sin rebreather: respiración corriente con mascarilla sin rebreather a 15 l/min (en la preoxigenación general con cánula nasal, la mascarilla simple o la mascarilla Venturi se consideran subóptimas)
2. Si el paciente está con CNFA: aumento de FiO2 a 1.0 (100 %)
3. Si el paciente está con BiPAP: mantener el BiPAP con un sellado hermético hasta que esté preparado para la intubación (apague el dispositivo BiPAP antes de retirar la mascarilla). Aumento de FiO2 a 1.0 (100 %)
4. Si la ventilación con ambú resulta necesaria debido a un paro respiratorio inminente o para rescate entre los intentos de intubación:

1. Utilice una técnica de 2 manos con vía aérea oral para crear un sello hermético.
2. Asegúrese de que el filtro viral está en línea.
3. Proporcione respiraciones de alta frecuencia/volumen corriente bajo hasta que se optimice la saturación
4. No retire la máscara para el segundo intento de intubación hasta el final de la exhalación
5. Considere el uso de una vía aérea con mascarilla laríngea (VAML) para maximizar la permeabilidad de la vía aérea

2. Intube al paciente con una técnica de SIR/laringoscopia con video

1. Utilice bloqueo neuromuscular de dosis alta para promover el inicio rápido de la acción (la práctica puede variar, pero generalmente 2 mg/kg de succinilcolina o 1.2-1.5 mg/kg de rocuronio)
2. Use intubación en vigilia solo cuando sea absolutamente necesario según lo considere el médico con más experiencia.

3. Después de una intubación satisfactoria:

1. Infle el manguito
2. Conectar directamente al paciente al respirador con filtro HEPA (bacteriano/viral).
3. La colocación del tubo endotraqueal debe confirmarse mediante EtCO2 cuantitativa en línea (estándar de oro >3 respiraciones). Otros métodos para confirmar la colocación incluyen la observación de elevación bilateral del pecho, sonidos respiratorios bilaterales, “empañado” del TET, palpación del manguito o aumento de la SpO2
4. Asegure el TET según la política del hospital

4. Descontamine el Equipo:

1. Consulte Descontaminación y Limpieza

En circunstancias diferentes se utilizan diferentes protocolos. Para algunos ejemplos concretos, consulte:

Herramienta: Protocolo de Intubación con COVID para el Quirófano de BWH
Herramienta: Lista de Comprobación para el Manejo de la Vía Aérea con COVID-19
Herramienta: South African Society of Anaesthesiologists: Recomendaciones para el Manejo de la Vía Aérea en Pacientes con COVID-19

Ajustes Iniciales del RespiradorCopy Link!

Herramienta: Referencia de Bolsillo para la Atención Respiratoria (Open Critical Care) Se ha detallado la referencia de bolsillo para los modos y ajustes del respirador, incluidas todas las tablas anteriores.

1. Obtenga una Radiografía de Tórax Portátil STAT: para confirmar la ubicación del tubo endotraqueal.

1. Priorice la configuración de la radiografía de tórax y del respirador sobre los procedimientos (como la colocación del catéter venoso central) si es posible.
2. Si no se dispone de radiografía de tórax portátil, confirme la colocación del tubo endotraqueal con sonidos respiratorios bilaterales y detección de CO2

2. Garantice una Sedación Adecuada
3. Establezca el Modo a Control de Volumen (AC/VC)

1. En algunos escenarios se utiliza la ventilación con liberación de presión en la vía aérea (airway pressure release ventilation, APRV)

4. Configure el Volumen Corriente Inicial (Vt):

1. Vt = 6 ml/kgIBW (con base en el peso corporal ideal [ideal body weight, IBW]), consulte la Tabla de ARDSNet para buscar el volumen corriente por sexo y estatura en cm o pulgadas).

5. Configure la Frecuencia Respiratoria Inicial

1. Las tasas de inicio típicas se ajustarán de 16 a 24 con una ventilación minuto objetivo de 6-8 l/min
2. Considere tasas iniciales de 24-28 ajustadas a una ventilación minuto objetivo de 8-12 l/min en el contexto de la acidosis (pH <7.25) preintubación. Si no se dispone de gasometría, se debe abordar la ventilación minuto inicial más alta para los pacientes con una frecuencia respiratoria preintubación superior a 35.

6. Establezca la PEEP Inicial Según el IMC (Objetivos Elegidos Empíricamente):

1. IMC <40: PEEP 5
2. IMC ≥40: PEEP 10
3. Se deben volver a ajustar después de media hora en función de la FiO2 y la tabla de ARDSnet (consulte Oxigenación con SDRA)

7. Establezca la FiO2 Inicial: 100 % en la intubación, entonces realice un retiro gradual rápidamente a SpO2 92-96 % (Barrot et al) (consulte Oxigenación con SDRA)
8. Obtenga la Gasometría Arterial (preferentemente) o gasometría venosa en un plazo de 30 minutos

1. Calcule el índice P/F a partir de la gasometría inicial después de la intubación. Ajuste la oxigenación según se describe en Oxigenación con SDRA.
2. pH objetivo de 7.20 a 7.45. Ajuste la ventilación tal y como se describe en Ventilación con SDRA.

Ventilación MecánicaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Configuración del Respirador): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Plantillas de Protocolos de Respirador para Adultos y Grupos de Órdenes (OCC). Esto incluye el ejemplo de ventilación de protección pulmonar de ARDS Net, así como órdenes para ensayos de respiración espontánea (spontaneous breathing trials, SBT), pacientes de retiro gradual difícil y pruebas de fuga del manguito.

Esta sección aborda el manejo de la ventilación mecánica para SDRA por COVID específicamente, no la ventilación mecánica para otras indicaciones. Analiza el uso de AC/VC como modo ventilatorio. Algunos lugares pueden prefieren la APRV, que no se comenta en detalle. El modo de ventilación con presión de soporte (VPS) suele utilizarse a medida que el paciente se está recuperando y se prepara para la extubación. Próximamente habrá contenido sobre el manejo de la VPS.

En esta sección no se aborda la gestión de las SDRA por COVID con enfermedad pulmonar obstructiva concurrente (asma, EPOC), que, de forma ideal, debería ser realizada por médicos con experiencia solamente.

El manejo incorrecto del respirador puede dañar de forma permanente los pulmones de un paciente. El manejo del respirador requiere una infraestructura significativa, así como contar con una formación y orientación experta, si es necesario. Esta sección supone que los proveedores tienen algunos conocimientos de base sobre la ventilación mecánica. Consulte a continuación los enlaces al material introductorio sobre ventilación mecánica.

Herramienta: Curso de Formación sobre Ventilación Mecánica (Inglés, Español)
Herramienta: Referencia de Bolsillo sobre Atención Respiratoria (Inglés) (Español)
Herramienta: Tablero de las Guías para la COVID-19
Herramienta: Plantillas de Protocolos sobre Atención Respiratoria

Ventilación de Protección PulmonarCopy Link!

Los pacientes con SDRA que reciben ventilación mecánica presentan riesgo de daño pulmonar, a menudo denominado daño pulmonar inducido por el respirador (ventilator induced lung injury, VILI). Sin embargo, se pueden tomar medidas para reducir el riesgo de VILI y reducir la mortalidad en los pacientes con SDRA. Esto se conoce como ventilación de protección pulmonar (lung protective ventilation, LPV).

La LPV implica ajustar la configuración del respirador para lograr los siguientes objetivos:

• Volúmenes corriente (Vt) de 4-6 ml/kg de peso corporal ideal (IBW)
• Presiones meseta (pPlat) inferiores a 30 cmH2O
• Presiones de distensión inferiores a 15 cm H2O

• La presión de distensión es igual a la pPlat - PEEP

Ventilación con SDRA: Frecuencia Respiratoria y Volumen CorrienteCopy Link!

La ventilación minuto (frecuencia respiratoria x volumen corriente) ayuda a controlar el pH y la PCO2.

• Ajuste la ventilación minuto para el pH y no para la PCO2 en la mayoría de los casos.
• Se necesitan volúmenes corrientes bajos para proteger a los pulmones del daño pulmonar inducido por el respirador y promover la cicatrización pulmonar. Para conseguirlo, toleramos la hipercapnia (sin limitación funcional, a menos que los límites clínicos como las convulsiones o el manejo aumenten la PIC) y la acidemia (pH >7.2) (Ijland et al).

Ajuste de los parámetros de ventilación:

• Primero, establezca el volumen corriente

• Siga la guía de ventilación de ARDSnet cuando sea posible: Volumen corriente inicial de 6 cc/kgIBW.

• Los volúmenes corriente siempre deben estar dentro del rango de 4-8 cc/kg, idealmente 4-6 cc/kg, según el peso corporal ideal [IBW]. Consulte la Tabla de ARDSNet para buscar el volumen corriente por sexo y estatura en cm o pulgadas.

• A continuación, ajuste la tasa para cumplir un pH objetivo de 7.20-7.45:

• A menudo, la frecuencia respiratoria debe ser alta para incorporar volúmenes corrientes bajos; la FR típica es de 20-35 respiraciones/minuto. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, estos son más bajos.

• Si el pH es >7.45, disminuya la frecuencia respiratoria
• Si el pH es 7.10-7.25, entonces aumente la frecuencia respiratoria hasta un pH > 7.25 o PaCO2 < 30 (FR máxima = 35 respiraciones/minuto y comprobar la autoPEEP [también conocida como PEEP intrínseca])

• Si el pH es <7.10 a pesar de la FR máxima:

• Aborde las causas reversibles de la acidosis metabólica
• Aumente el volumen corriente hasta 8 cc/kg IBW o presión meseta 30 cmH2O
• Profundice la sedación hasta RASS de -3 a -5 o paralice en caso necesario
• Inicio de ventilación prona (puede mejorar el ajuste V/Q y ventilar mejor)
• Considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) si está disponible y ninguno de los anteriores es efectivo

Oxigenación con SDRA: PEEP y FiO2Copy Link!

PEEP y FiO2 impulsan la oxigenación. El objetivo es administrar una presión parcial de oxígeno para perfundir los tejidos (PaO2 ≥65, SpO2 ≥92 %) al tiempo que se limita el daño pulmonar a causa de presiones de alta distensión (con presiones meseta ≤30) y toxicidad de oxígeno (con FiO2 ≤60 %, SpO2 ≤96 %). Los extensos datos en animales mamíferos demuestran que el daño hiperóxico se produce a una FiO2 ≥75 %, con una tasa de daño que aumenta a medida que la FiO2 lo supera. En varios modelos de mamíferos, una FiO2 del 100 % durante 48 a 72 horas se asocia con una tasa de mortalidad de casi el 100 %. En estas guías, nos esforzamos por FiO2 <0.60, pero esperamos enfocarnos particularmente en la vía SDRA cuando FiO2 >= 0.75 (es decir, aumento de la sedación, parálisis, decúbito prono, vasodilatador inhalado y consulta de ECMO).

Los objetivos del límite inferior para PaO2 / SpO2 son ampliamente debatidos; PaO2 >55 y SpO2 >88 % también se utilizan con frecuencia. Nuestra justificación se basa en evidencias de falta de beneficio de los objetivos conservadores de PaO2 en ensayos clínicos (p. ej., PaO2 >55) y la asociación pasada entre PaO2 más baja y deterioro cognitivo, aunque las pruebas no son definitivas (Barrot et al; Mikkelsen et al). Muchos médicos usan PaO2/FiO2 (denominado índice P/F) para guiar la oxigenación, ya que es una forma breve de evaluar el gradiente A/a para el paciente y ver si su oxigenación está mejorando.

• Si FiO2 >60 %; el paciente requiere optimización del respirador (pregunte a un especialista). Si es persistente, consulte el procedimiento para Hipoxemia Refractaria.

• Es razonable poner a un paciente en desaturación temporalmente en el 100 % de FiO2, pero recuerde que debe retirar gradualmente el oxígeno lo antes posible

• Si pPlat >30 consulte Mecánica: Presión Meseta.

Ajuste de los parámetros de oxigenación:

1. Normalmente, establezca PEEP y FiO2 de acuerdo con las tablas de ARDSnet:

1. En el plazo de media hora de la configuración inicial de la ventilación (normalmente PEEP 5 para el IMC <40 y PEEP 10 para IMC >40) restablezca la PEEP y FiO2 a la oxigenación objetivo SpO2 del 92 % al 96 % utilizando las tablas siguientes:

IMC <40: Tabla PEEP BAJA de ARDSnet:

IMC ≥40: Tabla PEEP ALTA de ARDSnet

Los niveles más altos de PEEP pueden causar hipotensión. Es importante monitorear la presión arterial al aumentar la PEEP.

2. Reajuste frecuentemente

1. PEEP e FiO2 se deben ajustar si:

1. SpO2 <92 % o >96 % (no utilice más oxígeno ni PEEP de lo necesario)
2. PaO2 <65 o >100
3. pPlat >30 (consulte este procedimiento)

3. Optimización PEEP (si es necesaria y conocida):

1. En el contexto de hipoxemia persistente, presiones meseta elevadas o por preferencia del proveedor, podrían considerarse estrategias de optimización de PEEP. Hay pocos datos sobre cómo determinar la PEEP óptima y se recomienda que la realice personas familiarizadas con los métodos.

1. Mejor ensayo PEEP
2. Herramientas de volumen de presión
3. Balones esofágicos. Es posible que los casos especiales (p. ej., obesidad mórbida, quemaduras) necesiten un diagnóstico adicional, como los balones esofágicos, los cuales no recomendamos para su uso rutinario considerando los recursos limitados y el riesgo de infección.
4. Índice de estrés (Video)

Mecánica: Presión Meseta y ComplianzaCopy Link!

Herramienta: Cómo Comprobar la Presión Meseta y el Cumplimiento

Presión meseta:

Es importante evitar presiones meseta elevadas (con un objetivo ≤30), lo cual puede indicar una sobredistensión pulmonar relativa (Slutsky et al).

1. Compruebe la presión meseta con cada cambio en el volumen corriente, PEEP o deterioro clínico (empeoramiento de la oxigenación) pero no como parte de la práctica habitual. Con el fin de medir con exactitud la presión meseta, el paciente debe estar pasivo (es decir, no respirar activamente) en el modo AC/VC con un suministro constante de flujo (en lugar de desacelerar el suministro de flujo).
2. Si la presión meseta es >30 cmH20, reduzca el volumen corriente en 1 ml/kgIBW (mínimo 4 ml/kgIBW)
3. Si la presión meseta es <25 cmH2O y el volumen corriente <6 ml/kgIBW, aumente el volumen corriente 1 ml/kgIBW hasta que la presión meseta sea >25 cmH2O o volumen corriente = 6 ml/kgIBW
4. Si la presión meseta es <30 cmH2O y la respiración del paciente está estancada o asincrónica, aumente el volumen corriente en incrementos de ml/kgIBW hasta 7 ml/kgIBW o 8 ml/kgIBW mientras la presión meseta es <30 cmH2O

Cumplimiento:

Las medidas de cumplimiento pueden ofrecer una indicación sobre si la rigidez pulmonar de un paciente mejora o disminuye con el tiempo, y puede ayudar con el pronóstico y el tratamiento.

Evaluación de la Sincronía del RespiradorCopy Link!

Hay tres formas principales de interacción asincrónica entre el paciente y el respirador: asincronía relacionada con el inicio de la respiración y la duración de la fase (es decir, asincronía desencadenante, asincronía de fase) y desajuste relacionado con la configuración del respirador del flujo inspiratorio y/o el volumen corriente. Estos se analizan en detalle con las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento en Sincronía del Respirador del Paciente.

Herramienta: Sincronía del Respirador del Paciente.

Resolución de Problemas

Resistencia: la resolución de problemas aumentó la presión inspiratoria máxima debido a una alta resistencia: Trabajo de fuera (dispositivo) hacia adentro (alvéolos); problema de circuito, doblez/oclusión o mordida de TET, TET obstruido/mal colocado, obstrucción de la vía aérea grande (tapón de moco), obstrucción de la vía pequeña / mediana (broncoespasmo); la auscultación y el paso de un catéter de succión pueden eliminar rápidamente muchos de estos.

Cumplimiento: la resolución de problemas aumentó la presión inspiratoria máxima debido a un bajo cumplimiento: Trabajo de fuera (factores extrapulmonares del paciente) hacia adentro (alveolos): Disincronía del paciente que requiere un aumento de la sedación (o parálisis temporal si es refractario); proceso intraabdominal; tubo ET mal colocado (en un solo tubo); neumotórax; autoPEEP (debido a exhalación incompleta, normalmente en situación de broncoespasmo), proceso parenquimatoso y alveolar (edema pulmonar relámpago, hemorragia pulmonar).

Otros Modos de VentilaciónCopy Link!

VPSCopy Link!

Esta sección estará disponible próximamente

APRVCopy Link!

Existe una variación significativa en la práctica en torno al uso de modos de ventilación de dos niveles. La APRV solo debe ser utilizada por los proveedores con experiencia y conocimiento sobre este modo. En este momento, no hay datos que respalden la superioridad de APRV en pacientes con SDRA, incluidos aquellos con COVID-19.

Herramienta: APRV de EMCrit

Ventilación en Decúbito PronoCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de Diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica (Decúbito Prono): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Lista de Comprobación para el Decúbito Prono

La pronación temprana en el SDRA asociado con COVID requiere tratamiento intensivo, pero puede mejorar de forma significativa la oxigenación. La pronación es una de las únicas intervenciones que se ha demostrado que mejoran la mortalidad en el SDRA (PROSEVA) (Guérin et al).

Para la pronación de los pacientes no intubados, consulte Prono Vigil.

Momento y CandidatosCopy Link!

Momento: recomendamos la pronación temprana en el SDRA grave (<36 horas) y preferiblemente iniciar la pronación antes del uso de parálisis continua (o vasodilatadores pulmonares inhalados), a pesar del hecho de que en el ensayo PROSEVA más del 95 % de los pacientes tanto en la intervención como en el grupo de control estaba recibiendo paralizantes continuos.

• Recomendamos especialmente pronosticar si un paciente requiere una FiO2 ≥60 % para lograr una SpO2 ≥92 % (o PaO2 ≥65) con un P:F ≤150 (Guérin et al).

Elegibilidad: las únicas contraindicaciones absolutas son lesión de la médula espinal, tórax abierto y vía aérea inestable. El tamaño del paciente no es una contraindicación. El equipo clínico debe comentar otras contraindicaciones relativas.

• En el caso de los pacientes con traqueotomía, recomendamos que se les sustituya por intubación endotraqueal oral (TET) cuando sea posible, mientras se tiene en cuenta que la decanulación de una traqueotomía y colocar un TET supone un riesgo infeccioso para el personal.
• La terapia de reemplazo renal puede realizarse en decúbito prono, normalmente por vía femoral.
• Monitoree las complicaciones: La respiración con ventilación mecánica puede provocar un aumento de la incidencia de plexopatía braquial en el contexto de aumento de la presión en las partes anteriores del brazo y del hombro (Scholten; Goettler). El decúbito prono para la cirugía se ha asociado a síndromes compartimentales abdominales o de las extremidades, o Rabdomiólisis (Kwee).

Protocolo de Pronación con Paciente IntubadoCopy Link!

Herramienta: Protocolo de Pronación de BWH MD MICU
Herramienta: Video de NEJM.
Herramienta: Lista de Comprobación para el Decúbito PronoPara la pronación de los pacientes no intubados, consulte Prono Vigil.

1. Preparación para la Pronación

1. Suspenda las sondas de alimentación durante 1 hora antes de pronar o supinar
2. Arme todas las herramientas necesarias (almohadas, accesorias, personas adicionales para asistir)

2. Colocar al Paciente en Prono (“nadador”) (algunos lugares tienen camas rotatorias)

1. Solicite a una persona que sostenga el tubo ET y las líneas para asegurarse de que no se desplacen y no se interrumpan los medicamentos continuos.

3. Mida el Efecto de la Pronación. 1 hora después del inicio de la ventilación mecánica en prono:

1. Obtenga la ABG. Compare el PaO2/FiO2 prepronación con el PaO2/FiO2 pospronación. Idealmente, debería haber un cambio de 0.1 en FiO2 (manteniendo la misma SpO2) o un cambio >10 % en PaO2/FiO2. Sin embargo, la falta de mejoría puede no considerarse una indicación absoluta para el abandono de la pronación.
2. Mida el cumplimiento y la Presión Meseta, PEEP y FiO2
3. Evalúe el volumen corriente y Ajuste los Parámetros de Ventilación

4. Si el Paciente Muestra Mejoría Durante la Pronación:

1. Prono ≥16 h por 24 h Supino ≥4 h por 24 h Repita cada día. No hay limitación de días para mantener la ventilación mecánica en prono y debe repetirse cada día mientras sea beneficiosa.
2. Interrumpa el bloqueo neuromuscular si se inició para disincronía y reevalúe.

5. Si el Paciente no Mejora con la pronación:

1. Resupine. Considere intentarlo de nuevo al día siguiente, ya que a veces la capacidad de reclutamiento del tejido pulmonar cambiará con el paso del tiempo.

6. Considere la Posibilidad de Interrumpir la Pronación

1. Si el paciente ha mejorado y cumple los objetivos que se indican a continuación después de permanecer en decúbito supino durante >4 horas. Si los pacientes no cumplen los criterios de ventilación en decúbito supino, recomiende ventilación mecánica en prono.

1. FiO2 <60 % para alcanzar una SpO2 ≥92 % (o PaO2 ≥65)
2. Presión meseta <30
3. pH >7.25

7. Regrese a Decúbito Supino de Forma Urgente, si Ocurre lo Siguiente:

1. Extubación no programada
2. Obstrucción del tubo endotraqueal
3. Hipoxemia grave o con empeoramiento significativo, p. ej., SpO2 <85 % y consideración de ECMO si está disponible
4. Inestabilidad hemodinámica.

Hipoxemia RefractariaCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Hipoxemia RefractariaCopy Link!

Si el paciente es hipóxico (PaO2 <75) a pesar de la optimización de PEEP como se indica anteriormente; y FiO2 >0.6 o índice PaO2/FiO2 <150 considere intentar cada uno de los siguientes.

1. Pronación: inicie de forma temprana (si no se ha hecho ya)
2. PEEP:ajuste la PEEP como se ha indicado anteriormente y solicite la optimización de un experto si es necesario
3. Diuresis: evalúe el estado de volumen. Realice la diuresis o retire el volumen mediante terapia de reemplazo renal si está indicado.
4. Sincronía (Parálisis): evalúe la Sincronía del Respirador y Sedación para lograr la sincronía del respirador. Si sigue asincrónico, considere el Bloqueo Neuromuscular.

1. Evalúe la mejora en la oxigenación (parámetros de oxigenación estables al tiempo que se puede reducir la FiO2 por 0.1)
2. Intente detener el bloqueo neuromuscular diariamente si es posible, e interrumpa por completo si el paciente mantiene PaO2>75 con FiO2<0.75 sin él.

5. Vasodilatadores Pulmonares Inhalados: considere el ensayo de Vasodilatadores Pulmonares Inhalados continuos. No obstante, cabe destacar que no hay evidencia de beneficio en supervivencia con vasodilatadores inhalados en el SDRA.
6. Consulta de ECMO: si está disponible en su centro, si no hay mejoría a pesar de los pasos anteriores, sin contraindicaciones y cualquiera de los siguientes:

1. PaO2 persistente <75 con requisito de FiO2 >0.75
2. Presión meseta >30
3. Hipercapnia refractaria y pH <7.2

Maniobras de ReclutamientoCopy Link!

Una maniobra de reclutamiento es la administración deliberada de presión alta en la vía aérea por periodos de tiempo protocolizados para abrir los alveolos colapsados. Existen múltiples protocolos para realizar maniobras de reclutamiento. Los estudios han demostrado que las maniobras de reclutamiento se asocian a un aumento temporal de los niveles de oxígeno, pero no afectan a los resultados clínicos. (Brower et al; Meade et al; Oczenski et al). Un estudio más reciente de maniobras de reclutamiento en combinación con los mejores ensayos PEEP halló una asociación con el aumento de la mortalidad (Calvacanti et al). Las maniobras de reclutamiento pueden aumentar la presión intratorácica lo suficiente como para afectar a la circulación sanguínea al corazón y, por tanto, la hemodinámica. No recomendamos el uso regular de maniobras de reclutamiento en el tratamiento de la hipoxemia refractaria.

Vasodilatadores Pulmonares InhaladosCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

No hay evidencia de beneficio en la supervivencia con los vasodilatadores inhalados en el SDRA y pueden requerir recursos importantes para la terapia respiratoria (Fuller; Gebistorf et al; Afshari et al). En la actualidad, no hay evidencia de beneficio en la supervivencia en el SDRA por COVID, aunque los datos siguen siendo muy limitados. Hay poca evidencia de estudios pequeños de que, en aproximadamente la mitad de los pacientes, las proporciones de PaO2 a FiO2 pueden mejorarse en > 10 %. En un estudio retrospectivo de cohortes de BWH con pacientes con COVID-19 intubados, el epoprostenol inhalado no modificó significativamente el PaO2/FiO2. La puntuación PaO2/FiO2 aumentó >10 % en el 40 % de los pacientes (N=38), pero los resultados clínicos no se cambiaron. Once pacientes que no respondieron a epoprostenol inhalado recibieron tratamiento con óxido nítrico inhalado (iNO). Con iNO, el PaO2/FiO2 aumentó >10 % en el 60 % de los pacientes (N=11). No se produjo ningún cambio en el resultado. Este estudio se vio limitado por un pequeño tamaño de la muestra y un diseño retrospectivo (DeGrado et al).

Instrucciones para el Epoprostenol:

1. Excluir contraindicaciones: La hemorragia alveolar (el epo tiene un efecto antiplaquetario leve), la ICC sistólica o diastólica del VI (vasodilatadores ↑ flujo sanguíneo pulm → ↑ presión de llenado del VI → ↑ edema pulmonar y ↓ PaO2 → considerar la ICC si el paciente empeora después de comenzar).
2. Medir la ABG inicial de PaO2
3. Iniciar nebulización continua a 0.05 mcg/kg/min según el IBW (Calculadora en línea de MDcalc). No cambie la configuración del respirador, sedación, parálisis, posición del paciente u otros cuidados que pudieran afectar a la oxigenación.
4. Volver a comprobar ABG 2 horas después del inicio de epoprostenol inhalado.

1. Si la PaO2 aumentó >10 % con respecto al inicio, continuar con epoprostenol inhalado.
2. Si la PaO2 no aumentó en >10 % con respecto al inicio, interrumpa el epoprostenol inhalado.

5. Retiro:

1. Intente retirar gradualmente la dosis diariamente. Retire gradualmente el epoprostenol inhalado reduciendo 0.01 mcg/kg/min cada hora. Monitoree la SpO2 y la hemodinámica.
2. Vuelva a revisar la ABG 2 horas después del retiro gradual. Si la PaO2 empeoró en >10 %, reanude el epoprostenol inhalado.

Óxido Nítrico Inhalado: datos limitados in vitro indican que iNO a altas dosis inhibe la replicación de SARS-CoV, pero esto no se ha estudiado in vivo (Akerstrom et al; Gebistorf et al) aunque hay ensayos clínicos en curso. iNO actúa como vasodilatador pulmonar y puede usarse en lugar de epoprostenol. En función de la situación, el uso continuo de iNO puede ser logísticamente difícil y de costo prohibitivo.

Revisión Bibliográfica (NO Inhalado): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

ECMO y Asistencia Mecánica CardíacaCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Insuficiencia Respiratoria:

En las instalaciones donde esté disponible, se debe consultar al equipo de Oxigenación con Membrana Extracorpórea (ECMO) veno-venosa para insuficiencia respiratoria a pesar de todas las demás medidas:

• Índice PaO2/FiO2 persistente <75 mmHg a pesar de un manejo del SDRA optimizado (PEEP optimizada, bloqueo neuromuscular, pronación, vasodilatador inhalado).
• Presión meseta >30 cmH2O en la ventilación de ARDSnet.
• pH <7.2
• Sin causas potencialmente reversibles (p. ej., edema pulmonar, tapón de moco, síndrome compartimental abdominal)

Shock Cardiogénico:

En las instalaciones donde esté disponible, se debe consultar al equipo de ECMO veno-arterial o al equipo de asistencia mecánica para shock cardiogénico:

• Goteo de dobutamina a 5 mcg/kg/min (o incapacidad para tolerar la dobutamina debido a taquiarritmias) y el ScvO2 <60 % o CI <2.2
• Lactato >4 después del tratamiento médico

Candidatura:

Los criterios de ECMO y otro soporte mecánico circulatorio varían entre centros y son difíciles de desarrollar incluso en circunstancias típicas. A efectos de educación general, un conjunto hipotético de criterios de inclusión para la ECMO VA o el SMC podría cubrir:

• Edad más joven
• Esperanza de vida prevista >6 meses antes de la hospitalización
• Sin evidencia de neoplasia maligna sólida o líquida
• Capaz de tolerar la anticoagulación
• Plaquetas >50,000 o RAN >500
• Ausencia de arteriopatía periférica grave
• Sin evidencia de daño neurológico irreversible
• Capaz de realizar las actividades de la vida diaria al inicio antes de la enfermedad
• IMC (para algunos dispositivos hay limitaciones del IMC, para otros no hay)
• Ausencia de afecciones importantes o insuficiencia orgánica multisistémica que impida una probabilidad razonable de recuperación.

Sedación y Sincronía del RespiradorCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Conseguir de la Sincronía del RespiradorCopy Link!

1. Iniciar Inmediatamente Analgesia y Sedación:

1. Asegúrese de que la infusión de analgesia/sedación esté junto a la cama antes de la intubación. Los bolos sedantes utilizados durante la intubación se desgastarán mucho antes de la parálisis y el paciente debe estar sedado mientras está paralizado. Asumir al menos 60 minutos de bloqueo neuromuscular prolongado para rocuronio (más largo en disfunción renal o hepática) y cisatracurio, y 10 minutos para succinilcolina.

2. Evaluar la Sincronía del Paciente con el Respirador:

1. Después de que el bloqueo neuromuscular haya desaparecido, evalúe la sincronía (p. ej., signos de estancamiento respiratorio, doble activación, otras alarmas del respirador).

1. Si está Sincrónico, reduzca la sedación al nivel más bajo que mantenga la sincronía, idealmente una puntuación de 0 a -1 en la Escala de Sedación y Agitación de Richmond (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS).
2. Si no es Sincrónico: Primero Ajuste la Configuración del Respirador (incluida la configuración de flujo, de activación y la liberalización modesta de la configuración dentro de los criterios de ARDSnet [Vt 4-8 ml/kgIBW]). A Continuación, Aumente la Sedación según sea necesario para lograr la sincronía

3. Si es Asincrónico a Pesar de una Sedación Profunda (RASS -4 a -5):

1. Primero hable de cambios adicionales en el respirador con una persona muy familiarizada con la ventilación mecánica (terapeuta respiratorio o intensivista) si está disponible
2. Intente el Bloqueo Neuromuscular si no es posible lograrlo con lo anterior

Sedación: Modelo para el Dolor, Agitación y DelirioCopy Link!

Pauta típica en un paciente con SDRA con ventilación: Por lo general, los pacientes con SDRA requieren un periodo de sedación i.v. y analgesia continua para establecer la sincronía del respirador. Evalúe y trate el dolor, la agitación y el delirio en ese orden (la sedación de un paciente que está con dolor suele ser menos eficaz y menos humana).

Las instrucciones detalladas sobre las dosis, los auxiliares y las opciones enterales para las tres categorías están disponibles en la Sección de Sedación de BWH.

1. Dolor: dosis baja de opioides, en forma de bolo o entérico siempre que sea posible, con auxiliares para reducir las dosis.

1. Los fármacos de primera línea son Fentanilo o Hidromorfona
2. El fármaco de segunda línea es Morfina

2. Agitación:

1. La primera línea es propofol continuo en pacientes post

1. La dexmedetomidina se reserva generalmente para los pacientes que se acercan a la liberación de ventilación; la taquifilaxia (disminución de la respuesta al medicamento con exposición repetida) puede producirse con el uso prolongado

2. Las benzodiacepinas pueden utilizarse, pero conllevan un alto riesgo de delirio

3. Delirio: Si los pacientes están agitados durante la Interrupción de la Sedación (Ensayo de Despertar Espontáneo [Spontaneous Awakening Trial, SAT]) diaria, son positivos en la Detección de CAM-ICU o reciben sedación continua durante >48 horas, recomendamos tratamientos para el delirio.

1. La primera línea es mecanismos no farmacológicos.
2. La segunda línea es un antipsicótico (haloperidol, quetiapina)
3. La segunda línea es agonistas alfa-2 o estabilizadores del estado de ánimo

Herramienta: Recomendaciones detalladas de sedación de BWH, incluidas dosis y alternativas

Estrategias para Minimizar las Escasez de MedicamentosCopy Link!

1. Los bolos de benzodiacepinas y opioides se prefieren a las infusiones continuas. Si se utilizan infusiones continuas, se deben administrar bolos antes de iniciar la infusión, así como cuando se ajusten ascendentemente las infusiones. Las dosis en bolo normalmente son del 50 al 100 % de la dosis de infusión cada hora.
2. Utilice la dosis más baja que puede alcanzar el efecto deseado
3. Cambie los medicamentos i.v. a medicamentos enterales si procede, especialmente a medida que los pacientes tengan un retiro gradual.

Estrategias para Evitar la Sedación ProlongadaCopy Link!

1. SAT Diario:

1. Recomendamos un ensayo de despertar espontáneo diario interrupción de la sedación a menos que esté contraindicado.

2. Retiro Gradual Rápido, Mientras Monitorea la Abstinencia:

1. Los pacientes que hayan estado recibiendo sedación continua durante menos de 7 días pueden ser sometidos rápidamente a retiro gradual con una mínima inquietud por la abstinencia.
2. De lo contrario, retire gradualmente la sedación y los analgésicos al menos un 20 % por día

1. Con frecuencia, es posible un retiro gradual más rápido debido a la acumulación del fármaco en los tejidos
2. Consulte a un farmacéutico (si está disponible) si hay inquietudes sobre la abstinencia

3. Utilice Auxiliares:

1. Los auxiliares, incluidos los bloqueadores alfa-2, antipsicóticos, agentes entéricos y la prevención de delirio no farmacológica pueden facilitar el retiro gradual
2. Pruebe los ajustes del respirador para facilitar la Sincronía del respirador.

Herramienta: Plantillas de Algoritmos y Grupos de Órdenes de SAT y SBT

Bloqueo NeuromuscularCopy Link!

Cuándo usar: El bloqueo neuromuscular (BNM) suele usarse como última medida para lograr la sincronía del respirador en pacientes con modos de control asistido o ventilación obligatoria para ayudar a reducir el daño pulmonar por la disincronía del respirador. Debe utilizarse después de que se hayan buscado enfoques alternativos para lograr la sincronía del respirador (consulte Sincronía del Respirador anteriormente). También se ha utilizado como parte del tratamiento estándar para el SDRA de moderada a grave, aunque los datos recientes han cuestionado esta práctica (NHLBI).

El bloqueo neuromuscular siempre debe administrarse con sedación adecuada y durante el menor periodo posible.

Uso durante la pronación: Normalmente no se requiere el uso de BNM para la pronación, ya que la mayoría de los pacientes se pueden pronar solo con sedación profunda, sin embargo, puede utilizarse en bolos antes de la pronación o la supinación.

Seguridad y Monitoreo:

1. Utilice siempre analgésicos y sedación: los bloqueadores neuromusculares no tienen propiedades sedantes ni analgésicas. Los pacientes que reciban bloqueo neuromuscular deben recibir medicamentos para analgesia (p. ej., un opioide) y sedación (p. ej., propofol o benzodiacepina) para evitar tener un paciente paralizado pero despierto. Esto debe iniciarse antes al inicio del tratamiento con BNM.

1. Monitoreo de la Sedación: Idealmente, debería usar RASS para medir la sedación antes de iniciar el bloqueo neuromuscular y un Monitor BIS posteriormente. El RASS no puede usarse para evaluar la sedación después de iniciar el bloqueo neuromuscular.

1. Antes de iniciar el tratamiento con BNM: Escala de sedación objetivo a RASS - 4 a -5

1. Cuando se usa el monitoreo BIS para evaluar el nivel de sedación, puede que no sea fiable antes de iniciar el bloqueo neuromuscular debido a la actividad muscular facial. Algunas instituciones no utilizan habitualmente el BIS.

2. Después de iniciar el tratamiento con BNM: objetivo BIS de 40-60 (No se puede usar RASS en pacientes paralizados). Si no se dispone de BIS, continúe con la sedación profunda con la dosis de sedantes y analgésicos que se haya requerido para alcanzar RASS-5 antes de iniciar el tratamiento con BNM.

1. Monitoree estrechamente la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Las altas frecuencias cardíacas inexplicables y/o la hipertensión pueden ser un signo de que el paciente no está suficientemente sedado. Los pacientes requieren dosis más altas de opioides o sedantes a lo largo del tiempo para alcanzar el mismo nivel de sedación, de modo debe evaluarlas diariamente.

1. Incluso si se dispone de BIS, el monitoreo es imperfecto y puede ser falsamente bajo en el contexto de edema o hipotensión, o falsamente alto con la administración de ketamina.

3. Después de interrumpir el tratamiento con BNM: debe permitirse el tiempo de reposo farmacológico para los paralizantes (y, si se usa, “Tren de cuatro” con un estimulante del nervio periférico debe ser 4/4) antes del retiro gradual de la sedación (consulte la herramienta para usar el “tren de cuatro” a continuación)

2. Utilice la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible: el bloqueo neuromuscular prolongado puede contribuir a la debilidad, el retiro gradual prolongado y la recuperación tardía. Los Corticosteroides pueden aumentar el riesgo de miopatía grave.

1. Monitoreo de la parálisis: Utilice la dosis mínima necesaria para el efecto previsto

1. La sincronía del respirador debe ser el indicador principal de cuándo un paciente está adecuadamente paralizado. Considere la dosificación de bolo, no continuo, para la asincronía intermitente.
2. Algunas instituciones utilizan un estimulante del nervio periférico (“Tren de cuatro”) para evaluar el efecto paralizante y minimizar las dosis. El objetivo es una sincronía de ventilación tranquila no una serie de contracciones. Utilice la cantidad mínima de paralizante necesaria para la sincronía. (Consulte la herramienta para ver el uso de “Tren de cuatro” a continuación)

2. Interrupción del tratamiento con BNM: intente detener el bloqueo neuromuscular después de 48 horas (antes si se puede lograr la sincronía por otros medios) y a diario a partir de entonces, a menos que el paciente esté demasiado inestable.

1. El contexto clínico y los objetivos de la ventilación mecánica deben orientar las decisiones con respecto a la continuación del bloqueo neuromuscular. Por ejemplo, si está clínicamente indicada la sincronía con la configuración de la ventilación de protección pulmonar y no se puede lograr con sedación sola, entonces es razonable continuar con el bloqueo neuromuscular.
2. Evalúe la respuesta en la oxigenación evaluando la relación SpO2/FiO2 o PaO2/FiO2. Considere suspender el tratamiento si el paciente mantiene PaO2 >75 con FIO2 <0.75 y es sincrónico.

Herramienta: Monitoreo del Tren de Cuatro (Autoridad sanitaria regional de Winnipeg)

Estrategia de Administración:

1. Intente la dosis en bolo antes de la dosis continua:

1. Utilice bolos para facilitar la pronación/supinación o para la asincronía intermitente del respirador en pacientes Sedados Adecuadamente. Los patrones de práctica varían en relación con cuánta asincronía tolerar, pero hay evidencia de que incluso una asincronía menor puede tener implicaciones en la mortalidad (Blanch et al).
2. Conviértala a goteo si hay persistencia de la asincronía del respirador que requiera >3 dosis en bolo en 2 horas, con una reevaluación cada 24-48 horas.

2. Fármacos de primera línea:

1. Cisatracurio (preferido en la disfunción renal o hepática, aunque los suministros a nivel mundial son limitados)

1. Administración: bolo intermitente: Infusión de 0.1 a 0.2 mg/kg: 0-5 mcg/kg/min

2. Si el cisatracurio no está disponible, a menudo se utiliza rocuronio.

1. Administración: bolo intermitente: 0.6 a 1.2 mg/kg Infusión: 0 a 20 mcg/kg/min Iniciar infusión a 3 a 5 mcg/kg/min

3. Si hay inquietudes por taquifilaxia (efecto decreciente con exposición prolongada), considere la rotación a un agente alternativo (vecuronio o atracurio)

Retiro del RespiradorCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Ensayos de Despertar y Respiración Espontáneos (SAT/SBT)Copy Link!

Herramienta: Guía SCCM Sobre los Ensayos de Despertar y Respiración Espontáneos (SAT/SBT) (Consulte la página 5 para el algoritmo visual)

Herramienta: Plantillas de Algoritmos y Grupos de Órdenes de SAT y SBT (OCC). . Esto incluye el ejemplo de ventilación de protección pulmonar de ARDS Net, así como órdenes para ensayos de respiración espontánea (spontaneous breathing trials, SBT), pacientes de retiro gradual difícil y pruebas de fuga del manguito.

Intente liberar al paciente de la respiración mecánica en cuanto sea posible y factible. La intubación prolongada se asocia con la neumonía asociada con el respirador (NAR) con la mediana del tiempo hasta el inicio de la NAR de 8 días en un estudio retrospectivo de 191 pacientes con COVID en Wuhan (Zhou).

En todos los pacientes con mejoría o enfermedad respiratoria estable, se debe ajustar FIO2 y PEEP al menos una vez al día y realizarse un ensayo de despertar espontáneo (véase a continuación) para garantizar que su estado neurológico permanezca intacto, incluso si aún no es candidato para la extubación.

Ensayo de Despertar Espontáneo (SAT) Diario: todos los pacientes con ventilación mecánica deben evaluarse diariamente para comprobar si cumplen los criterios para el SAT:

1. ¿El paciente está con una configuración alta del respirador, está pronado, paralizado en las últimas 6 horas, hemodinámicamente inestable por lo general FC >120 o arritmia inestable, o PAM <65, o requisito de vasopresor equivalente de norepinefrina > 10 mcg/min, aunque ninguno de estos es absoluto? ¿Han tenido isquemia miocárdica reciente, presión intracraneal elevada o sedación por motivos médicos no relacionados con la intubación (p. ej., convulsiones)? Si es así, no intente un SAT
2. De lo contrario, detenga los sedantes (y analgésicos no necesarios para el dolor) hasta alcanzar un RASS de 0
3. Pida al paciente que haga lo siguiente (idealmente, debe hacer 3 de 4, aunque esto no es absoluto): Si el paciente está muy agitado, es posible que no pueda seguir órdenes, pero es posible que aún pueda ser extubado si puede realizar respiraciones grandes. Esto es frecuente en personas jóvenes.

1. Abrir los ojos
2. Mirar a su cuidador
3. Apretar la mano
4. Mostrar la lengua

4. Compruebe la hemodinámica del paciente durante 5 minutos. El paciente no debe presentar ninguno de los siguientes problemas:

1. ¿FR >35?
2. Sin respiraciones espontáneas iniciadas en 5 minutos
3. SpO2 <88 % durante 5 minutos
4. ¿Arritmia aguda?
5. Alteración del trabajo respiratorio o agitación.

5. Si el paciente pasa la parte b y c, pase al SBT

1. Si un paciente falla, se inician sedantes a la mitad de la dosis anterior y se ajustan según sea necesario. A menudo, los pacientes necesitarán un tiempo de reposo farmacológico más largo o un mejor Manejo del Delirio.

Ensayo de Respiración Espontánea (SBT): todos los pacientes con ventilación mecánica y que pasen el SAT deben evaluarse diariamente para el SBT (adaptado de AHRQ).

1. ¿Cumple el paciente estos criterios?

1. FiO2 ≤50 %, PEEP ≤10 cmH2O para IMC ≤40 (o ≤16 cmH2O para IMC >40 a juicio del proveedor) con SpO2 ≥92 % en posición supina
2. Hemodinámicamente estable (definido como FC <120, PAM >65 y necesidad vasopresora de norepinefrina < 10 mcg/min, y sin taquiarritmias inestables)
3. Sin otras contraindicaciones médicas para el aumento del esfuerzo respiratorio o la disminución de la sedación

2. Si es así, cambie la configuración del respirador:

1. EL SBT consiste en el modo de ventilación con presión de soporte 5 cmH2O y PEEP = 5 cmH2O (considere una PEEP de 10 cmH2O para IMC >40)
2. El SBT se suspende (el paciente vuelve a ser sedado y la configuración del respirador cambia) si el paciente desarrolla lo siguiente:

1. Evidencia de aumento del trabajo respiratorio con FR >30
2. Hipoxia (SpO2 <92 %)
3. Inestabilidad hemodinámica.
4. Índice de Respiración Rápida y Superficial (IRRS) = frecuencia respiratoria/volumen corriente >105

3. Si no se ha terminado por los motivos anteriores, finalice todos los SBT después de 30 minutos.

1. Si el paciente se encuentra bien y el equipo médico lo considera listo para ser extubado (consulte a continuación), continúe con la extubación.
2. Si el paciente no se encuentra bien o no está listo para ser extubado, puede volver a su modo de ventilación previo o a un nuevo modo. Normalmente, elegimos:

1. AC/VC si el SDRA está en curso y los médicos prevé que se necesiten >1 día de intubación continua
2. VPS (con soporte de presión más alta) si los médicos creen que es posible que se pueda extubar al paciente en el plazo de un día o lo consideran apropiado

ExtubaciónCopy Link!

La extubación debe considerarse si el paciente:

1. Supera el SAT y el SBT
2. Es capaz de seguir órdenes (con RASS idealmente de 0 a -1)
3. Tose con la succión profunda y tiene reflejo nauseoso
4. No requiere succión profunda más de cada 2 horas
5. No necesita ninguna otra intervención médica antes de la extubación.
6. El paciente tiene acceso entérico si es necesario.

1. Recomendamos colocar una sonda NG o Dobhoff (con brida si es posible) antes de la extubación para los pacientes intubados durante >48 h, dada la frecuencia de problemas de deglución después de la extubación en estos pacientes y las dificultades para obtener las evaluaciones de deglución en la extubación en la UCI

7. En pacientes con factores de riesgo de edema laríngeo (p. ej., intubación traumática, decúbito prono, intubación prolongada de >6 días o anasarca), puede ser conveniente comprobar una fuga del manguito (capacidad del aire para moverse alrededor del tubo de ET) antes de la extubación. La ausencia de una fuga del manguito aumenta la probabilidad de reintubación (IP: 4) y una fuga del manguito reduce la probabilidad de reintubación (IP: 0.5) (Girard et al).

1. En pacientes sin fuga en el manguito, pero que por lo demás están listos para la extubación, se pueden administrar esteroides sistémicos para reducir el riesgo de estridor posterior a la extubación.

Herramienta: Protocolo para Fuga del Manguito en Adultos

Procedimiento de Extubación:

1. Determine los objetivos de la atención si el paciente falla en la extubación y si se debe intentar la reintubación.

1. Asegúrese de que los suministros adecuados para Reintubación y Manejo de la vía Aérea están disponibles y cerca, si se necesitan.

2. Use precauciones de transmisión aérea, use el EPP adecuado, minimice el personal
3. Coloque al paciente en 1.0 FiO2 en el respirador
4. Asegúrese de que el dispositivo de oxígeno suplementario seleccionado que el paciente utilizará después de la extubación se encuentre junto a la cama. La selección óptima puede ayudar a reducir el riesgo de reintubación. La selección de dispositivos varía ampliamente en función de los patrones de práctica. Una sugerencia es que los pacientes con hipercapnia se extuben a VPPNI. Otros pacientes con alto riesgo de reintubación pueden recibir VPPNI o CNAF si está disponible. Los pacientes con intubación prolongada deben extubarse a CNAF cuando sea posible. Otros dispositivos de administración de oxígeno suelen ser adecuados, pero prepárese para aumentar el aporte de oxígeno rápidamente si es necesario (Hernández et al; Oulette et al; Hernández et al).
5. Coloque la almohadilla o toalla en el pecho del paciente. Considere colocar una sábana encima del paciente para evitar la exposición a cualquier tos que pueda producirse.
6. Coloque la sonda de alimentación en la nariz.
7. Succione la boca y afloje la cinta de forma colocando el TET al paciente.
8. Gire todo el flujo de gas a “APAGADO” (puede seguir teniendo algún flujo de O2 como mecanismo de seguridad para la mayoría de las máquinas)
9. Desinfle el manguito del tubo ET y extube al paciente.
10. Coloque inmediatamente el dispositivo de administración de oxígeno en el paciente (normalmente a un flujo elevado o velocidad de FiO2).
11. Deseche inmediatamente el TET, la almohadilla absorbente o la toalla y el paño
12. Asegúrese de que el paciente está oxigenando y ventilando adecuadamente (SpO2, frecuencia respiratoria)

1. Considere la gasometría media hora después de la extubación

13. Use el EPP y asegure un recambio de aire adecuado en la sala antes de tomar las precauciones de transmisión aérea. Suponiendo un recambio de aire de 6 veces por hora, es decir, 47 minutos.

Obstáculos para el DesteteCopy Link!

El retiro gradual puede fallar en el contexto de las siguientes condiciones (abordar adecuadamente) (Boles et al)

1. Factores respiratorios:

1. Neumonía o inflamación pulmonar en curso
2. Broncoconstricción
3. Edema glótico y de las vías aéreas, producción de esputo, tos alterada

2. Factores cardíacos:

1. Disfunción cardíaca o shock

3. Factores neuromusculares

1. Debilidad e inmovilidad prolongada
2. Efectos de los esteroides o el bloqueo neuromuscular

4. Factores neuropsicológicos

1. Delirio
2. Medicamentos sedantes

5. Factores metabólicos

1. Desnutrición
2. Alteraciones electrolíticas (hipofosfatemia, etc.)

Manejo de la TraqueotomíaCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Manejo de la Traqueotomía): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

1. Para el procedimiento de traqueotomía, consulte la guía de BWH sobre Traqueotomía
2. Esta sección está en desarrollo

ShockCopy Link!

Fecha Actualizada: 20 de diciembre de 2020

Shock IndiferenciadoCopy Link!

Definición: aparición aguda de hipotensión nueva y mantenida (PAM <65 o PAS <90) con signos de hipoperfusión que requieran líquidos intravenosos o vasopresores para mantener una presión arterial adecuada

Evolución Temporal: los pacientes rara vez presentan shock en el momento del ingreso hospitalario. La evolución natural parece favorecer el desarrollo de shock después de varios días de enfermedad crítica.

Etiología: el rango de motivos para el shock en la COVID es amplio e incluye

1. Disfunción Miocárdica
2. Infección Bacteriana Secundaria
3. Síndrome de Tormenta de Citoquinas
4. Efectos de Sedación en Pacientes Intubados

Estudio Diagnóstico:

1. Evalúe la gravedad del daño en los órganos blanco:

1. Diuresis, estado mental, lactato, BUN/creatinina, electrólitos, pruebas de la función hepática

2. Obtenga un estudio completo infeccioso/séptico que incluya todo lo siguiente:

1. Análisis de laboratorio: CBC (FBC) con diferencial Tenga en cuenta que la mayoría de los pacientes con COVID son linfopénicos (83 %). Sin embargo, puede producirse una nueva leucocitosis y se puede usar la desviación hacia la izquierda como parte del cuadro clínico (Guan et al). Dos conjuntos de hemocultivos, pruebas de la función hepática (para colangitis/colecistitis acalculosa), análisis de orina (con reflejo de cultivo), cultivo de esputo (si se puede obtener de forma segura), procalcitonina a las 0 y a las 48 h si está disponible (no aplace los antibióticos tempranos basándose en la procalcitonina sola)), antígenos de estreptococos, neumococos y legionella en orina, si está disponible.
2. Radiografía de tórax portátil (evite la TC a menos que sea absolutamente necesario)
3. Examen completo de la piel

3. Evalúe el shock cardiogénico

1. Evaluación de las extremidades: calor o frío en la exploración
2. Evaluación del estado del volumen del paciente: PVY, PVC, edema, radiografía de tórax
3. Evaluación de la presión del pulso: Si <25 % de la PAS, se correlaciona altamente con una reducción del índice cardíaco a menos de 2.2 con una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 83 % (Stevenson et al).
4. Realización de una ecografía en el punto de atención, si está disponible, para evaluar la disfunción macroscópica del VI/VD

1. Para los protocolos de la ecocardiografía transtorácica (ETT) véase Diagnóstico Cardíaco Avanzado.

5. Análisis de laboratorio: Obtener una saturación venosa central de O2 o una saturación venosa mixta de O2 si el paciente tiene acceso central, troponina x2, NT, proBNP, A1c, perfil lipídico, TSH
6. ECG (y telemetría)
7. Calcular gasto cardíaco Fick estimado

1. Calculadores en línea de MDcalc: Fick CO, ASC

8. Consulte al cardiólogo si está disponible si existe alguna sospecha de shock cardiogénico

4. Evalúe otras causas de shock:

1. Vasoplejía:

1. Generación de una lista de medicamentos para los medicamentos cardiosupresores recientes, fármacos vasodilatadores, antihipertensivos

2. Insuficiencia suprarrenal:

1. A menos que la probabilidad de insuficiencia suprarrenal sea elevada, desalentamos las pruebas rutinarias de estimulación de la cortisona

3. Obstrucción:

1. Examen físico (dada la elevación del riesgo de trombosis)
2. Taponamiento (debido al riesgo elevado de pericarditis)
3. Obstrucción de la PEEP

4. Síndrome de Tormenta de Citoquinas
5. Reacciones alérgicas a medicamentos recientes
6. El shock neurogénico es poco frecuente en este contexto
7. Hipovolemia:

1. Hemorragia
2. Pérdidas insensibles por fiebre
3. Diarrea/vómitos

Shock DiferenciadoCopy Link!

Herramienta: Shock Diferenciado

Shock SépticoCopy Link!

Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Las tasas de septicemia y shock séptico no se reportan de forma sistemática en la serie de casos disponibles actualmente. Un metanálisis de 21 estudios (47,344) halló que el 4.7 % de los pacientes desarrollaron shock (CI del 95 %: del 0.9 % al 8.6 %), aunque esto agrupó el de tipo séptico y otros tipos (Hu et al). La sepsis puede ser causada por el coronavirus (sepsis viral), insuficiencia multisistémica o por Infección Bacteriana Secundaria.

Recomendamos instaurar antibióticos empíricos tempranos para sospecha de shock séptico y seguir una estrategia conservadora de manejo de líquidos.

AntibióticosCopy Link!

• Los antibióticos empíricos tempranos deben iniciarse en el plazo de 1 hora (consulte Antibióticos)
• La elección del fármaco varía ampliamente dependiendo de la epidemiología bacteriana local y de la disponibilidad de antibióticos. En el caso del shock séptico, debe incluir una cobertura amplia grampositiva y gramnegativa.

Vasopresores y Manejo de Líquidos:Copy Link!

Presores. PAM objetivo >65 mmHg. Aunque hay datos emergentes que indican que los umbrales inferiores de PAM pueden ser beneficiosos, se recomienda seguir este umbral por ahora.

1. La noradrenalina es el vasopresor inicial preferido para el shock indiferenciado y el shock séptico.

1. Si no se dispone de noradrenalina, recomendamos epinefrina (Myburgh et al).

1. La dopamina solo debe utilizarse como presor inicial si otros presores no están disponibles

2. Cuando el requisito de norepinefrina es superior a 10, recomendamos añadir un segundo fármaco (normalmente vasopresina si está disponible).

1. Si no se dispone de vasopresina, se debe utilizar epinefrina como segundo presor

3. A veces también se necesita fenilefrina, aunque debe utilizarse con precaución si existe inquietud por shock cardiogénico.
4. Corticosteroides. Considere el aumento de la dosis de COVID para Corticosteroides a una dosis de estrés de hidrocortisona a 50 mg i.v. cada 6 horas en pacientes con >2 presores. Si la hidrocortisona no está disponible, esteroides equivalentes con ambos

Manejo de Líquidos Conservador:

Revisión Bibliográfica (Líquidos Intravenosos): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

No Administre Reanimación Convencional 30 cc/kg. Los informes clínicos de COVID-19 indican que la mayoría de los pacientes presentan insuficiencia respiratoria sin shock. El SDRA está mediado en parte por la fuga capilar pulmonar, y los ensayos controlados aleatorizados de SDRA indican que una estrategia de fluido conservadora es protectora en este escenario (Grissom et al; Famous et al; Silversides et al). El manejo de líquidos conservador también es parte de la mayoría Guías de la OMS.

Si los vasopresores no están disponibles o son limitados, puede que no sea posible realizar una estrategia de líquidos conservadora para los pacientes con shock. En estas situaciones, el manejo de líquidos debe guiarse centrándose en el shock (es decir, reanimación de fluidos) o en la insuficiencia respiratoria (es decir, estrategia de líquidos conservadora), dependiendo de cuál es el problema más inmediato que pone en riesgo la vida. También se recomienda buscar opinión de expertos.

1. Administre 250-500 cc de FIV y evalúe en 15-30 minutos para la respuesta:

1. Aumento >2 en PVC
2. Aumento en PAM o disminución de los requisitos presores

1. Utilice isotónicos cristaloides; se prefiere la solución de lactato de Ringer cuando sea posible. Evite líquidos hipotónicos, almidones o coloides

2. Repetición de bolos de FIV de 250-500 cc; utilice medidas dinámicas de capacidad de respuesta a líquidos

1. Variación de la presión del pulso: se puede calcular en pacientes con ventilación mecánica sin arritmia; VPP >12 % es sensible y específica para la capacidad de respuesta al volumen
2. Elevación de pierna recta: eleve las piernas a 45 ° con torso en decúbito supino durante al menos un minuto. Un cambio en la presión del pulso > 12 % tiene una sensibilidad del 60 % y una especificidad del 85 % para la capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes con ventilación mecánica; menos preciso si respira espontáneamente
3. Evaluación mediante ecografía de la colapsabilidad de la VCI: solo debe realizarse por personal capacitado para evitar la contaminación de la ecografía

Herramienta: Se dispone de protocolos de manejo de líquidos conservador del ensayo FACCT Lite (Grissom et al).

Shock CardiogénicoCopy Link!

El shock cardiogénico ocurrido en pacientes hospitalizados con COVID-19 puede producirse tarde en el curso de la enfermedad, y presagia un peor desenlace. Los mecanismos todavía se están investigando, pero potencialmente incluyen toxicidad viral directa, síndrome coronario agudo, estrés o miocardiopatía inflamatoria. Consulte aquí para obtener más información sobre el Daño cardíaco agudo, Síndromes coronarios agudos y Miocarditis.

Evolución Temporal: el shock cardiogénico puede presentarse tarde en el curso de la enfermedad incluso después de la mejora de los síntomas respiratorios.

Estudio DiagnósticoCopy Link!

1. Inquietud significativa por shock cardiogénico si alguno de los siguientes está presente con evidencia de hipoperfusión (p. ej., lactato elevado):

1. NT-proBNP elevado RP
2. ScvO2 <60 % (PvO2 <35 mmHg) RP
3. Ecografía o ecocardiograma en el punto de atención con depresiones de la función del VI y/o del VD.

2. Descarte el síndrome coronario agudo y realice el análisis inicial tal como se describe en Síndromes Coronarios Agudos.
3. Monitoreo continuo:

1. Análisis de laboratorio: ScvO2 (O2 venoso central se obtiene por vía central de parte superior del cuerpo) o ScvO2 (saturación venosa mixta de O2) cada 8-12 horas o con cambio clínico, lactato cada 4-6 horas, pruebas de la función hepática diariamente (para congestión hepática)
2. ECG diarios o según sea necesario con deterioro clínico
3. Tendencia de troponina a valores máximos

4. Todos los casos de shock cardiogénico requieren consulta de cardiología, si está disponible.

1. Los catéteres AP pueden ser colocados junto a la cama por proveedores experimentados, con preferencia para su uso solo en un shock mixto o en casos complejos con guía de cardiología

TratamientoCopy Link!

Si es posible, se recomienda una estrecha colaboración con un cardiólogo.

Objetivos:

• Presión arterial media 65-75, presión venosa central 6-14, SCvO2 >60 %
• Si se utiliza monitoreo invasiva: PCWP 12-18, PAPd 20-25, RVS 800-1000, CI >2.2

• Nota: Lograr el objetivo de la PAM es prioritario y, a continuación, optimice otros parámetros

Cómo Lograr los Objetivos:

1. Continúe el ajuste de la infusión de norepinefrina para el objetivo de la PAM 65-75. Si no se dispone de noradrenalina, se puede utilizar epinefrina (adrenalina).
2. Inicie la terapia diurética para PCV >14, PCWP >18, PAPd >25
3. Inicie el apoyo inotrópico:

1. Goteo de dobutamina para SCvO2 <60 %, CI <2.2 y PAM >65. Empiece a 2 mcg/kg/min. Aumente 1-2 mcg/kg/min cada 30-60 minutos para los parámetros objetivo. Las estrategias alternativas deben considerarse una vez que la dosis excede los 5 mcg/kg/min. La dosis máxima es de 10 mcg/kg/min.

4. Asegúrese de que los inótropos negativos como los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y los antihipertensivos se interrumpan.
5. Si el paciente no cumple los objetivos a pesar de lo anterior, considere el apoyo mecánico si está disponible.

Síndrome de Tormenta de CitoquinasCopy Link!

Fecha Actualizada: noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

MecanismoCopy Link!

También denominado síndrome de liberación de citoquinas, el STC es un término general que se utiliza para muchas enfermedades distintas impulsadas por las citoquinas que comparten ciertos aspectos de la fisiopatología, pero que difieren en los patrones de citoquinas séricas, el momento y otros factores (Henderson et al). Las infecciones virales, especialmente el VEB y la gripe, son una causa conocida de la tormenta de citoquinas y también se ha relacionado con el SARS y el SDRA asociado al MERS (Schulert et al; Kim et al).

Síndrome de Tormenta de Citoquinas en la COVID: un subgrupo de pacientes con COVID-19 grave tiene una hiperactivación inmune que se parece al STC (Mehta et al; Henderson et al).

• La evidencia del síndrome de tormenta de citoquinas en la COVID-19 incluye la correlación de elevación del dímero D, ferritina (un marcador de activación de los macrófagos) y el receptor soluble de la IL-2 (un marcador de activación de los linfocitos T) con un curso de enfermedad grave (Zhou).

Mecanismos: la tormenta de citoquinas refleja un deterioro del control de las respuestas inmunitarias, lo que provoca la activación de leucocitos y liberación de citoquinas como IL-1, IL-6 e IFN gamma (Mangalmurti et al; Vabret et al; Henderson et al; Tay et al). El STC normalmente se origina a partir de las interacciones disfuncionales entre el sistema inmunitario innato y el sistema inmunitario adaptativo de la siguiente manera: (Consulte la ilustración en Subbarao et al). El sistema inmunitario adaptativo tarda de 5 a 7 días en responder a un nuevo antígeno, lo que puede explicar por qué el STC generalmente ocurre alrededor/después de este punto temporal en el curso de la enfermedad:

1. El sistema inmunitario adaptativo no mata las células inmunitarias innatas activadas.
2. Si las células inmunitarias innatas no se desactivan, tanto las células innatas (especialmente los monocitos y macrófagos) como las células adaptativas continúan produciendo citoquinas proinflamatorias, activando los bucles de retroalimentación positiva.
3. La respuesta inmunitaria no puede pasar hacia la fase de resolución y, en su lugar, provoca la amplificación de la respuesta inmunitaria, especialmente la producción de citoquinas inflamatorias sistémicas.
4. Estas citoquinas inflamatorias provocan una regulación al alza de las proteínas del complemento, factores de coagulación y otras sustancias que pueden causar daños a las células diana. Esto, a su vez, provoca una mayor inflamación.

Consecuencias: el síndrome de tormenta de citoquinas tiene una serie de consecuencias clínicas posteriores, entre ellas:

• Fiebre
• Hipotensión/shock distributivo
• Insuficiencia respiratoria/SDRA
• Insuficiencia renal

• Secundaria a hipotensión/DRA/NTA, microtrombos u otros mecanismos

• Trombosis: microtrombos y coágulos más grandes
• Coagulación intravascular diseminada
• Citopenias (especialmente linfopenia y trombocitopenia)
• Daño cardíaco/insuficiencia cardíaca
• Daño hepático

ManejoCopy Link!

Diagnóstico: sospeche una tormenta de citoquinas en pacientes con los siguientes hallazgos clínicos y de análisis de laboratorio.

1. Hallazgos clínicos de la COVID-19 grave:

1. Aumento de la necesidad de oxígeno suplementario o del trabajo respiratorio
2. Shock/fisiología séptica
3. Disfunción miocárdica inexplicable
4. Ingreso en la UCI

2. Análisis de laboratorio que sugieren una posible tormenta de citoquinas:

1. Marcadores Generales: neutrofilia, linfocitopenia, elevación de las transaminasas hepáticas, elevación de la LDH
2. Marcadores de Coagulación Intravascular Diseminada: dímero D elevado, trombocitopenia, disminución del fibrinógeno, prolongación del TP/TTP.

1. El fibrinógeno también es un reactante de fase aguda, por lo que puede estar elevado en el STC. Si los niveles de fibrinógeno caen rápidamente desde el inicio o caen por debajo del rango normal, considerar CID activa.

3. Marcadores de Inflamación Generales: proteína C reactiva (PCR) elevada, ESR, ferritina (todos estos marcadores son inespecíficos)

1. La ferritina incluso en el STC grave en la COVID-19 es solo moderadamente elevada (normalmente no superior a unos pocos miles), en contraste con otros tipos de STC.

4. Marcadores Selectivos de Activación de Células Inmunitarias: receptor soluble de la IL-2 (sCD25), IL-6

1. Es posible que estas pruebas no estén disponibles, o que se tarden varios días en dar resultados y no deben retrasar la atención clínica.

5. Tenga en cuenta que la procalcitonina es posterior a la IL-6 e IL-1, por lo que no es un marcador específico de infección en el contexto de la tormenta de citoquinas

Detección: todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 deben recibir análisis de laboratorio para la detección del STC. Consulte Monitoreo de Análisis de Laboratorio para las recomendaciones

1. El STC puede presentarse en los análisis de laboratorio antes de aparecer clínicamente, y los hallazgos analíticos sugerentes merecen una consideración temprana de los inmunomoduladores, dado un mayor riesgo de progresión a SDRA, shock e insuficiencia multiorgánica (Chen).
2. Se debe considerar el STC si se cumplen los siguientes parámetros analíticos (aunque algunos pacientes pueden no cumplir estos límites):

1. PCR >50 mg/l
2. Al menos dos de los siguientes:

1. Ferritina >500 ng/ml
2. LDH >300 U/l
3. Dímero D >1000 ng/ml

Monitoreo: los pacientes con sospecha o confirmación de STC deben recibir los siguientes análisis de laboratorio de monitoreo:

1. La PCR y el fibrinógeno son dinámicos y deben comprobarse diariamente, junto con análisis básicos diarios (CBC con diferencial, BMP)
2. El dímero D, la ferritina, la LDH y las LFT tienden a cambiar más lentamente y, por lo tanto, se pueden comprobar cada 2 días
3. El sIL2R y la IL-6 se pueden monitorear entre 1 y 2 veces a la semana

1. Tenga en cuenta que, a menudo, los niveles séricos de IL-6 aumentan después de tocilizumab y sarilumab probablemente porque la citoquina es desplazada o bloqueada del receptor por el anticuerpo bloqueador del receptor de la IL-6. Por lo tanto, el monitoreo de la IL-6 después de tocilizumab o sarilumab no es clínicamente útil.

Manejo: el manejo del STC en la COVID-19 está evolucionando activamente. Si hay sospecha de una tormenta de citoquinas en desarrollo o en curso, se debe iniciar el tratamiento del paciente con Corticoesteroides (si no los está recibiendo ya). Si ya está empeorando, debe comentarse con enfermedades infecciosas, reumatología y/o especialistas en atención pulmonar/crítica antes de iniciar otros fármacos inmunomoduladores (fármacos IL-1 y IL-6 por lo regular).

Paro CardíacoCopy Link!

Fecha Actualizada: noviembre de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Manejo del Paro Cardíaco en el HospitalCopy Link!

El paro cardíaco fuera del hospital (Out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) no está cubierto en esta guía, solo el que ocurre en el hospital (in-hospital cardiac arrest, IHCA). Puesto que la gente común y los respondientes de emergencia suelen iniciar compresiones torácicas, el riesgo para los espectadores es preocupante. Siga las guías locales.

Herramienta: Guía rápida de BWH Emergencia de Paro Cardíaco del Hospital

Resultados del Paro CardíacoCopy Link!

En un estudio de 5019 pacientes gravemente enfermos en 68 hospitales estadounidenses, el 14 % sufrió paro cardíaco y el 57 % de ellos recibió RCP. Los ritmos más frecuentes fueron la AESP (49.8 %) y la asístole (23.8 %). Solo el 12 % de los pacientes que recibieron RCP sobrevivieron al alta hospitalaria (Hayek et al).

Conversaciones Sobre los Objetivos Tempranos de la AtenciónCopy Link!

Para evitar emergencias innecesarias en pacientes con una afección subyacente irreversible que conlleva paro cardíaco, todos los pacientes deben tener conversaciones sobre los objetivos de la atención durante el ingreso. Los pacientes con riesgo elevado de descompensación aguda deben identificarse tempranamente y confirmar el estado de la emergencia con el paciente y la familia. En algunos lugares y circunstancias puede ser apropiado no ofrecer reanimación si no existe una posibilidad razonable de recuperación o si no hay recursos de atención crítica que para atender al paciente si se logra el RCE. Las normas, leyes y normativas, así como los valores religiosos y culturales sobre el estado de la emergencia varían ampliamente y las leyes locales deben obedecerse.

Minimizar la Exposición del Trabajador de la SaludCopy Link!

Las respuestas a la emergencia de los pacientes con COVID-19 son eventos de alto riesgo para el trabajador de atención médica debido a la aerosolización con compresiones torácicas e intubación.

• Uso del EPP:

• Las guías de los CDC recomiendan que todos los respondientes a la emergencia utilicen el respirador N95, el protector facial, la bata y los guantes durante los eventos de emergencia (Guías de los CDC).

• Minimizar el personal:

• Utilice un dispositivo de compresión automático cuando esté disponible para minimizar el personal.

• Cubrir la cara del paciente:

• Si no interfiere con el equipo de oxígeno, coloque una mascarilla quirúrgica y/o una manta sobre la cara del paciente antes de las compresiones torácicas mientras espera una vía aérea definitiva.

• Preparar el equipo de reanimación:

• Para limitar la transmisión del virus mientras pasa los medicamentos/suministros a la habitación del paciente del carro de reanimación, considere crear bolsas de reanimación dentro del carro de reanimación previamente empacadas con los medicamentos de reanimación necesarios (epinefrina, bicarbonato, calcio, etc.) y los suministros i.v./de laboratorio.

Reanimación CardiopulmonarCopy Link!

Compresiones:

1. Shock temprano: si el paciente está siendo monitoreado y tiene ritmo desfibrilable (FV/TV), desfibrile lo antes posible (incluso si esto significa pausar las compresiones antes de que pasen 2 minutos)
2. Pacientes en prono: si un paciente ha sido pronado con fines ventilatorios y desarrolla paro cardíaco, el equipo médico y de enfermería tomará la decisión sobre si se debe cambiar el decúbito prono del paciente.

1. Si se puede cambiar el decúbito prono del paciente de manera segura y eficiente, el equipo médico debe hacerlo.
2. Si no es posible cambiar la posición de decúbito prono del paciente debido a un personal limitado, inquietudes acerca de la extubación o de enredo de líneas/tubos, el equipo debe proceder con compresiones precordiales inversas, también llamado RCP inversa (Brown et al).

1. Las compresiones precordiales inversas se realizan colocando un puño apretado bajo el esternón mientras se administran compresiones en la columna mesotorácica entre las escápulas inferiores (Sun et al). Esto se realiza de forma óptima con una persona que administra compresiones y una persona que mantiene la contrapresión bajo el esternón.

Vía Aérea:

1. Evite el Ambú o la Respiración de Rescate: hasta que se obtenga una vía aérea definitiva, se debe realizar RCP solo con compresión y con suministro pasivo de oxígeno. Varios estudios han demostrado que la RCP solo con compresión es no inferior a la RCP estándar (Svensson et al).

1. Si el paciente ya está recibiendo una cánula nasal de flujo alto o ventilación no invasiva (CPAP, BiPAP), estas pueden continuar

2. Proceda con intubación de secuencia rápida lo antes posible si el paciente no tiene un ritmo desfibrilable,

1. Para maximizar la tasa de éxito de la intubación, las intervenciones de la vía aérea deben realizarse por personas experimentadas y las compresiones torácicas se detendrán brevemente durante la intubación (Cheung). La pausa de las compresiones es una desviación de la atención cardíaca habitual, sin embargo, esto es aceptable para mantener la seguridad de los respondientes de la emergencia y minimizar los intentos de intubación. Consulte Intubación. Las compresiones de tórax deben reanudarse una vez que el manguito del tubo endotraqueal (TET) esté inflado.
2. Si la pausa en las compresiones de tórax es excesiva y la intubación endotraqueal no parece probable, considere una máscara laríngea u otro dispositivo extraglótico para la vía aérea.

3. Ajustes Iniciales del Respirador

1. Los pacientes deben estar colocados en la siguiente configuración, de acuerdo con las guías de AHA ACLS (Edelson et al) a menos que el paciente ya estuviera con respirador (en cuyo caso no debe ser desconectado) o la información clínica sugiere que se utilizará una configuración del respirador diferente:

1. Vt 500 cc, FR 10, PEEP 5 cmH20, FiO2 100 %
2. Después del retorno de la circulación espontánea, se debe colocar a los pacientes en Ventilación de Protección Pulmonar

Reversibilidad:

1. Es importante intentar identificar y tratar causas reversibles antes de detener el código. Hipoxemia, hipo/hiperpotasemia, hipoglucemia, hipovolemia, acidosis, hipotermia, embolia pulmonar, síndrome coronario agudo, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, toxina
2. La Causa de Muerte en los pacientes con COVID es en gran medida insuficiencia respiratoria (consulte Causa de muerte)
3. Finalización de los esfuerzos de reanimación

1. Las normas legales sobre la finalización de los esfuerzos de reanimación varían según el lugar y siempre deben observarse. Dentro de estos parámetros, evite la reanimación prolongada si no se identifica una etiología fácilmente reversible. Desde el punto de vista médico, es razonable detener los esfuerzos de reanimación si no se ha logrado el retorno de la circulación espontánea (RCE) en el plazo de 30 minutos, ya que la probabilidad de recuperación significativa es baja.
2. En pacientes intubados, el fallo en la consecución de un EtCO2 superior a 10 mmHg mediante la capnografía de forma de onda después de 20 minutos de RCP debe considerarse como un componente de un enfoque multimodal para decidir cuándo poner fin a los esfuerzos de reanimación (Mancini et al).

4. Cuidados tras la reanimación

1. Deseche o Limpie todo el equipo usado y cualquier superficie de trabajo.
2. Quítese el EPP.
3. Si se logra el RCE, proporcione la atención habitual después de la reanimación de acuerdo con las guías recomendadas actuales, entre ellas el Control de Temperatura Dirigido cuando sea posible (Donnino et al).

Muerte Cerebral y Control de Temperatura Basada en ObjetivosCopy Link!

Consulte las guías de BWH para obtener más información sobre el Diagnóstico de la Muerte Cerebral y el Control de Temperatura Dirigido tras un paro cardíaco.

Prevención de ComplicacionesCopy Link!

Fecha Actualizada: 24 de Septiembre de 2020

Listas de Verificación de las Mejores PrácticasCopy Link!

(Adaptado de Guía provisional de IRAG de la OMS)

Herramienta: Conjunto para la COVID-19 en la UCI de BWH

Neuropatía y Miopatía por Enfermedad CríticaCopy Link!

Se ha observado debilidad adquirida en la UCI en el 25 % al 46 % de los pacientes en la UCI. La duración de la ventilación, la administración de corticoesteroides, la disfunción multiorgánica, la sepsis, la hiperglucemia y el tratamiento de reemplazo renal se han correlacionado con la debilidad adquirida en la UCI (De Jonghe). Los datos son mixtos con respecto a la correlación de los esteroides y la administración de ABNM con debilidad adquirida en la UCI (Doughty).

Herramienta: Guías Generales de BWH sobre Neuropatía y Miopatía en la Enfermedad Crítica

Nutrición de Pacientes en la UCICopy Link!

Fecha Actualizada: junio de 2020
Revisión Bibliográfica: Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

Nutrición (UCI)Copy Link!

Se recomienda la nutrición enteral para los pacientes intubados. Es importante mantener la fuerza muscular y reducir las úlceras por estrés.

1. En la mayoría de los pacientes:

1. Sondas de alimentación estándar en calorías de 1.5 (p. ej., Osmolite 1.5 @10 ml/h, avance de 20 ml c6h para alcanzar un objetivo de 50 ml/h)

2. Si se produce insuficiencia renal y altos niveles de K o fósforo:

1. Sondas de alimentación con formulación renal (p. ej., Nepro a 10 ml/h, avance de 10 ml c6h para alcanzar 40 ml/h)

3. Si está recibiendo soporte presor:

1. Suspenda las sondas de alimentación debido al riesgo de isquemia intestinal si:

1. Recibe dos vasotensores
2. Epinefrina >5 mcg/min
3. Norepinefrina >10 mcg/min
4. Fenilefrina >60 mcg/min
5. Vasopresina >0.04 unidades/min

2. Si no puede tolerar el soporte de nutrición enteral administrado, debe considerarse escalar la TPN o administrarla con múltiples vasopresores.

4. Si está paralizado:

1. Es seguro alimentar a los pacientes mientras reciben fármacos paralizantes como el cisatracurio

5. Si está en decúbito prono:

1. Los pacientes que requieran pronación pueden continuar recibiendo alimentación por sonda.
2. Los tubos de alimentación se deben suspender durante una hora antes de girar al paciente.
3. Los agentes procinéticos pueden ser beneficiosos durante la pronación para fomentar el vaciado gástrico y reducir el riesgo de vómito.

Manejo de la Glucosa (UCI)Copy Link!

Manejo de la glucosa y CAD:

1. El rango de glucosa objetivo suele ser de 140-180, aunque algunos lugares prefieren un control más estricto
2. El tratamiento de la CAD en la COVID es un reto dada la necesidad frecuente de comprobaciones de azúcar en sangre y la colocación y retiro del EPP que esto implica. En algunos casos, puede usarse insulina subcutánea en lugar de goteo.

Herramienta: Guías de BWH sobre el manejo de la CAD en la UCI en pacientes con COVID

Procedimientos y Vías

Fecha Actualizada: agosto de 2020

Catéteres Arteriales y VenososCopy Link!

Revisión Bibliográfica (Vía Central): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Revisión Bibliográfica (Vía Arterial): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula

La colocación y extracción de catéteres venosos arteriales y centrales es la misma en los pacientes con COVID que en otros. Dada la duración del tiempo y proximidad al rostro del paciente, algunas instituciones posiblemente consideren tratarlos como procedimientos de generación de aerosol.

El proveedor debe asegurarse de ponerse y quitarse el EPP adecuadamente, solo debe tomar los suministros necesarios en la sala y limpiar todo el equipo duradero al salir.

Herramienta: Video de NEJM Sobre Vías Arteriales
Herramienta: Video de NEJM Sobre Catéteres Venosos Centrales

Heparina por Vía ArterialCopy Link!

En la COVID en la UCI hemos visto formación de trombos en la vía arterial de forma frecuente. Una forma posible de evitar esto es el uso de solución salina heparinizada en la bolsa de la vía arterial.

Selección de pacientes:

• Necesidad de más de 1 colocación de vía arterial (o colocación de nuevas mangueras) debido al trombo
• Criterio del equipo clínico basado en factores específicos del paciente (p. ej., problemas de acceso a vías)
• Contraindicaciones: antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina y/o actualmente con anticoagulación sistémica

Producto y administración:

• Infusión de heparina en bolsa de solución salina normal de 2 unidades/ml de 500 ml. No todas las farmacias tendrán la formulación correcta de heparina para este objetivo.
• Dosis típica: 5 ml/h (10 unidades/h) continua a través de la vía arterial

Sondas Nasogástricas y Toracocentesis

La colocación es estándar; sin embargo, dada la proximidad a la orofaringe del paciente y la tendencia a toser, se trata como procedimiento de generación de aerosol.

Herramienta: Video de Tulane Sobre Sondas NG
Herramienta: Video de NEJM Sobre Toracocentesis

BroncoscopiaCopy Link!

Revisión de la Bibliografía (Broncoscopia): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Herramienta: Guías de Broncoscopia Específica para la COVID de BWH.