Pediatria

Epidemiología en niñosCopy Link!

Revisión bibliográfica (pediatría): Vista de Galería, Vista de Cuadrícula
Fecha actualizada: 1 de febrero de 2021

Existen muchos desafíos asociados a la cuantificación del número real de niños infectados con SARS-CoV-2 y otros factores epidemiológicos relevantes:

1. La falta de pruebas a nivel de población, los bajos niveles de acceso a las pruebas para niños en particular y el enfoque en las pruebas solo para pacientes que presentan síntomas.
2. La heterogeneidad entre las fuentes de datos con respecto a la definición cronológica de un “niño” y los métodos de vigilancia utilizados (PCR frente a pruebas de antígeno rápidas frente a sospecha clínica).
3. Falta de desglose por edad en fuentes de datos pediátricos. Esto hace que sea difícil eliminar las diferencias epidemiológicamente significativas que puedan existir entre neonatos, lactantes, niños jóvenes en edad escolar y adolescentes (Cruz et al).

Sensibilidad: los datos de una revisión sistemática del seguimiento del contacto y de estudios poblacionales sugieren que los niños son menos susceptibles a la infección que los adultos.

• Un análisis de 32 estudios en el que participaron 41,640 niños y adolescentes y 268,945 adultos mostró que el índice de probabilidades agrupado de ser un contacto infectado (con PCR o serología confirmada) en niños (en relación con los adultos) fue de 0.56 (Viner et al).

• Sin embargo, existe una cantidad significativa de variabilidad entre estudios. Un estudio de seroprevalencia de infecciones secundarias en el hogar informó que los niños y los adultos parecen igualmente propensos a infectarse mientras están en cuarentena en un hogar con otra persona infectada (Brotons et al).

• La menor susceptibilidad puede ser menos cierta para los adolescentes: el análisis anterior halló una seroprevalencia menor en niños en comparación con adultos, aunque la seroprevalencia en adolescentes pareció ser similar a la de los adultos (Viner et al).

Prevalencia: la prevalencia de SARS-CoV-2 es menor en niños que en adultos (MMWR, 2021). Además, los niños representan un porcentaje menor de casos totales de los que su prevalencia poblacional sugeriría, lo que parece deberse a una menor susceptibilidad en lugar de a un portador asintomático. Un amplio estudio de cohortes de Italia informó que los niños representaban el 1.8 % del total de infecciones por SARS-CoV-2 (Bellino et al).

Evolución clínicaCopy Link!

SíntomasCopy Link!

Fecha actualizada: 5 de febrero de 2021

Síntomas frecuentesCopy Link!

Muchos niños presentan síntomas mínimos o ninguno (véase asintomáticos). Los niños infectados tienden a presentar síntomas más leves en comparación con los adultos (Wald et al).

Las personas que muestran síntomas tienden a reportar:

• Fiebre, tos seca, fatiga y síntomas respiratorios leves (Castagnoli et al).Otros estudios realizados en Marruecos y Turquía informaron hallazgos similares (Fakiri et al; Korkmaz et al).
• Síntomas gastrointestinales, como vómitos y diarrea (más frecuentes en niños) (Gonzalez-Dambrauskas et al; Fernandes et al).

En lactantes de <3 meses de edad se ha informado un amplio rango de hallazgos relacionados con la fiebre, respiratorios, gastrointestinales, cardíacos y neurológicos. Se necesita un índice alto de sospecha de SARS-CoV-2 en lactantes que presentan síntomas generalizados como fiebre, disminución de la alimentación o letargo incluso en ausencia de síntomas respiratorios (Mithal et al).

Manifestaciones Poco FrecuentesCopy Link!

Dado que los síntomas de SARS-CoV-2 varían ampliamente en los niños, cuando las tasas de infección en la comunidad son altas, es importante mantener un alto nivel de sospecha para los niños con presentaciones inusuales. Los reportes de caso han descrito niños previamente sanos que presentaban:

• Colestasis y hepatitis (Perez et al)
• Convulsiones generalizadas y accidente cerebrovascular isquémico debido a arteriopatía cerebral focal (Mirzaee et al)
• Rabdomiólisis (Gilpin et al)
• Intususcepción (Athamnah et al)
• Síndrome de Guillain-Barré (Curtis et al)
• Diabetes mellitus de nueva aparición con cetoacidosis diabética
• Síndrome urémico hemolítico atípico (Alizadeh et al)
• Crup (Pitstick et al)
• Trombocitopenia inmunitaria (Tsao et al)
• Urticaria descamativa gigante (Rotulo et al)
• Complicaciones trombóticas, como gangrena venosa, EP masiva, TEV extensiva de las extremidades inferiores y paro cardíaco (Visveswaran et al)
• Miocarditis fulminante con bloqueo cardíaco completo y función sistólica deprimida (Lara et al)

Infección AsintomáticaCopy Link!

Muchos niños infectados con SARS-CoV-2 son asintomáticos. Aunque un estudio de Milán concluyó que la tasa de portadores asintomáticos no es mayor en niños que en adultos (Milani et al), los estudios difieren ampliamente en las tasas de portadores asintomáticos estimadas en niños. Por ejemplo:

• Los estudios de China y Corea informaron que aproximadamente uno de cada cuatro niños con PCR+ eran asintomáticos (Qiu et al, Han et al).
• Un pequeño estudio de Francia halló que el 45 % de los niños con PCR+ era asintomático (Poline et al).
• Un estudio de la India informó de que el 73 % de los niños con PCR+ era asintomático (Fakiri et al).
• Un estudio de Barcelona halló que casi todos los niños (99.9 %) con PCR+ que vivían en un hogar con un adulto infectado eran asintomáticos o muy levemente sintomáticos (Brotons et al).

Otro amplio estudio de 28 hospitales infantiles en EE. UU. que realizó pruebas de PCR en niños asintomáticos que acudieron a atención médica o quirúrgica halló que las tasas de positividad entre los niños asintomáticos en 25 regiones variaban del 0 % al 2.2 % con una prevalencia agrupada del 0.65 %; las tasas positivas entre los niños asintomáticos se asociaron de forma significativa con la incidencia en la población general durante el periodo en el que se realizaron las pruebas (Sola et al).

Los niños asintomáticos aún pueden contagiar a otras personas, incluidos los ancianos vulnerables:

• Las cargas virales y la duración de la diseminación del virus pueden ser similares en niños asintomáticos y sintomáticos. En un estudio de Francia, niños asintomáticos con PCR+ mostraron cargas virales similares a las de aquellos con síntomas, lo que sugiere un potencial comparable para propagar la infección (Poline et al).
• La duración de la detección de ARN viral es solo ligeramente más corta en niños asintomáticos (media de 14.1 días después del resultado positivo inicial de la prueba) en comparación con los niños sintomáticos, aunque la importancia de la duración de la positividad de la PCR en la infección sigue siendo desconocida (consulte línea de tiempo de infecciosidad), (Han et al).

GravedadCopy Link!

Manifestaciones graves: para aquellos con una evolución más grave, las manifestaciones pueden incluir (Derespina et al, Nepal et al):

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Septicemia
• Daño renal agudo (acute kidney injury, AKI)
• Miocarditis y paro cardíaco (Derespina et al)
• Manifestaciones neurológicas
• Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) (Nepal et al)

Indicadores de laboratorio de gravedad: de forma similar a los adultos, los niños con enfermedad grave presentaron niveles significativamente más altos de PCR y procalcitonina en el momento del ingreso y niveles máximos de IL-6, ferritina y dímero D significativamente más altos durante la hospitalización (Zachariah et al). Otras variables asociadas al aumento de la gravedad de la enfermedad incluyen: linfopenia, recuento elevado de leucocitos, recuento elevado de plaquetas, elevación de la creatina cinasa MB y elevación del proBNP (Qiu et al; Kainth et al; Chao et al).

Edad:

• Adolescentes: los adolescentes y aquellos con comorbilidades tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave (Derespina et al; Shekerdemian et al). Un estudio que comparó las características de niños infectados que requirieron hospitalización y cuidados intensivos halló que los adolescentes >15 años estaban sobrerrepresentados en la cohorte hospitalizada. Los adolescentes >15 años también estaban sobrerrepresentados en la cohorte de pacientes gravemente enfermos (DeBiasi et al).
• Lactantes y neonatos: algunos estudios muestran que los neonatos también tienen más probabilidades de ser hospitalizados (DeBiasi et al) y de tener una infección grave (Bellino et al). En una revisión sistemática de 52 estudios sobre los resultados de mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2 y sus recién nacidos mostraron que solo un estudio se consideró “con bajo riesgo de sesgo”. Los resultados también fueron altamente variables entre los estudios, con tasas de muerte neonatal que oscilaron entre el 0 % y el 11.7 %, lo que sugiere que la base de evidencia sobre la gravedad infantil y neonatal sigue siendo baja (Vergara-Merino et al). Sin embargo, la mayoría de los casos siguen siendo de leves a moderados y mejoran con tratamiento de apoyo (Mark et al; Leibowitz et al; Nathan et al; Paret et al; McLaren et al; Zhang et al). En raras ocasiones, la infección neonatal puede asociarse a enfermedad pulmonar potencialmente mortal (Coronado et al). También se han informado casos de hipoxemia silenciosa que requiere soporte respiratorio, lo que destaca la importancia de entrenar a los padres para que reconozcan signos de posible hipoxemia, como la lactancia materna deficiente o los cambios en el color de la piel (Sinelli et al).

Revisión bibliográfica (atención neonatal): Vista de galería, Vista de cuadrícula

Hospitalización, tasas de UCI y muerte: las tasas de hospitalización, el nivel de atención en la UCI y la mortalidad tienden a ser inferiores en niños que en adultos, pero son altamente variables en función de los patrones de las pruebas, las definiciones de caso y los recursos.

• Según los datos del Departamento de Salud de EE. UU., a fecha de septiembre de 2020, los niños representaban el 1.7 % del total de hospitalizaciones por SARS-CoV-2 y el 0.07 % del total de muertes (Sisk et al).
• Estas tasas pueden variar según la edad y la ubicación geográfica:

• Un amplio estudio retrospectivo de cohortes que incluyó a personas <25 años de edad en EE. UU. halló que el 7 % de los niños infectados con SARS-CoV-2 necesitaron hospitalización y, de los hospitalizados, el 28 % necesitó atención a nivel de UCI y el 9 % requirió ventilación mecánica. La tasa de mortalidad fue del 0.2 % (Bailey et al).
• Otro que incluyó a 51 niños de <13 años de edad hospitalizados con síntomas de SARS-CoV-2 en Sudáfrica informó que el 21.6 % requirió atención a nivel de UCI y el 2 % falleció (Van der Zalm et al).

Evolución TemporalCopy Link!

Fecha actualizada: 1 de febrero de 2021

Periodo de incubación y margen de tiempo: (consulte Período de incubación y margen de tiempo en adultos)

• En un estudio, se observó que los niños eran presintomáticos durante una mediana de 2.5 días (es decir, los síntomas se desarrollaron aproximadamente 2.5 días después de detectar los niveles virales) (Han et al). Este periodo presintomático es ligeramente más corto de lo estimado para adultos (5 días, consulte Incubación).
• Las pruebas realizadas durante esta fase pueden no ser fiables (consulte Margen de tiempo).

Duración de los síntomas

• En un gran estudio de cohortes, los síntomas duraron una mediana de 11 días (Han et al). Este periodo también parece ser ligeramente más corto de lo que se estima para adultos (consulte Evolución temporal).

Línea de tiempo de positividad de PCR: al igual que con los adultos, las pruebas positivas a través de la PCR no se correlacionan necesariamente con la infectividad, ya que la prueba puede detectar partículas virales no infecciosas (consulte Línea de tiempo de infecciosidad).

• Un gran estudio de cohortes de niños que se sometieron a PCR y a pruebas de anticuerpos para SARS-CoV-2 entre marzo y junio de 2020 halló que la mediana de la duración de la positividad para PCR era de 19.5 días (Bahar et al). Un estudio de Corea informó de una duración media de 17.6 días (Han et al).
• Este periodo de positividad puede ser ligeramente más corto en lactantes: en una cohorte de lactantes <1 año de edad, el tiempo entre el inicio de los síntomas hasta la detección negativa de ARN de SARS-CoV-2 fue de 13 días (Liu et al).

ComorbilidadesCopy Link!

Fecha actualizada: 1 de febrero de 2021

AsmaCopy Link!

Aunque el asma es el diagnóstico subyacente más frecuente en niños infectados por
SARS-CoV-2, los pacientes con asma no parecen estar sobrerrepresentados entre aquellos que requieren hospitalización (DeBiasi et al). No está claro si existe un mayor riesgo de susceptibilidad al SARS-CoV-2 entre los niños con asma o si la infección aumenta el riesgo de exacerbación del asma, pero (similar a lo que ocurre en adultos) el asma leve no parece estar relacionado con una mayor morbilidad (consulte Asma). El tratamiento del asma concomitante y del SARS-CoV-2 es el mismo que el tratamiento de cada uno de ellos individualmente, incluidos los corticosteroides orales, si es necesario. Los inhaladores administrados con medidor son preferibles a los nebulizadores en las instalaciones de atención médica cuando sea posible debido al aumento del riesgo de transmisión viral (Abrams et al). Consulte Nebulizadores, Broncodilatadores, Corticosteroides inhalados.

Cardiopatía congénitaCopy Link!

La cardiopatía congénita puede ser un factor de riesgo de enfermedad grave, aunque los datos siguen siendo limitados. Una serie de casos de 7 niños con cardiopatía congénita que contrajeron SARS-CoV-2 informó que los 7 desarrollaron descompensación aguda (Simpson et al).

DiabetesCopy Link!

Al igual que con los adultos, los niños con diabetes tienen riesgo de complicaciones graves de la infección por SARS-CoV-2. La estrategia principal para reducir el riesgo es optimizar el control glucémico. Los pacientes con DT1 y SARS-CoV-2 deben cumplir las directrices estándares para los días de enfermedad con una mayor frecuencia de monitoreo de la glucosa sanguínea y las cetonas. Pueden ser necesarios cambios frecuentes en la dosis y la corrección en los bolos de insulina para mantener la normoglucemia. En pacientes con DT2 y SARS-CoV-2, la dosis de fármacos como la metformina debe ajustarse o suspenderse para reducir el riesgo de acidosis láctica (Ho et al).

Anemia falciforme o talasemiaCopy Link!

La diferenciación entre la infección estándar por SARS-CoV-2 y el síndrome torácico agudo (STA) es importante para los pacientes con anemia falciforme (AF). Las pruebas y el aspecto radiográfico (cambios difusos frente a subpleurales) pueden ayudar con la diferenciación. Es necesario vigilar de cerca la presencia de hipertensión pulmonar. Se recomienda una transfusión de sangre agresiva o una exanguinotransfusión en aquellos que desarrollen o presenten un alto riesgo de desarrollar STA. Este comentario describe temas específicos de los pacientes con AF y talasemia, incluidos hidroxiurea, inquietudes sobre la medicación, profilaxis de la trombosis y análisis de sangre recomendados (Taher et al).

Trisomía 21Copy Link!

Los niños con trisomía 21 y comorbilidades asociadas como cardiopatía congénita, hipertensión pulmonar o apnea obstructiva del sueño que se infecten con SARS-CoV-2 deben considerarse de alto riesgo y ser monitoreados estrechamente (Newman et al; Krishnan et al).

Deficiencias inmunitariasCopy Link!

La evolución clínica de los niños inmunodeprimidos (incluidos el VIH, la desnutrición y el cáncer) normalmente no es más grave que la de otros niños (Kainth et al; Marais; Wald et al). En una cohorte de 50 niños y adolescentes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2, los lactantes y los pacientes inmunodeprimidos no presentaban un mayor riesgo de enfermedad grave que requiere ventilación mecánica. Sin embargo, la obesidad y la hipoxia en el momento del ingreso se asociaron a enfermedad grave (Zachariah et al; Fernandes et al).

Transmisión verticalCopy Link!

Fecha actualizada: 1 de febrero de 2021
Revisión bibliográfica (transmisión vertical): Vista de galería, Vista de cuadrícula

Esta sección trata sobre la transmisión a neonatos y lactantes. Aunque los estudios difieren en cómo se comparan las tasas de transmisión entre niños, entre niños y adultos, y entre adultos (Zhu et al; Brotons et al, Viner et al; Szablewski et al; D’Agostino et al) el modo de transmisión en estos escenarios es probablemente el mismo. Consulte también Prevención de la transmisión.

Transmisión placentariaCopy Link!

Falta evidencia definitiva de que el SARS-CoV-2 atraviesa la placenta e infecta al feto, aunque no se descarta la posibilidad (Lamouroux et al). La expresión del receptor principal (ECA2) utilizado para la entrada de SARS-CoV-2 es rara en la superficie de la placenta y podría explicar las bajas tasas de infección placentaria.

Se han descrito algunos casos en los que los tejidos placentarios han sido positivos para SARS-CoV-2, al igual que algunos casos de posible transmisión intrauterina durante el tercer trimestre, algunos de ellos en lactantes prematuros (Gupta et al). Es probable que muchas transmisiones neonatales se deban a transmisión respiratoria de la madre al neonato después del nacimiento. Aunque puede ser difícil demostrar de forma definitiva que la transmisión se produjo de forma intrauterina o intraparto, las pruebas del cordón umbilical, la sangre y el líquido amniótico en la primera hora después del nacimiento pueden proporcionar respuestas más definitivas a la fuente de la infección (Lo Vecchio).

• En una revisión sistemática de estudios que incluyó a 936 mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2, se halló ARN viral en el 3.2 % de las muestras nasofaríngeas neonatales, el 2.9 % de las muestras de sangre del cordón umbilical, el 7.7 % de las muestras de placenta y el 0 % de las muestras de líquido amniótico y orina infantil (Kotlyar et al). Otra revisión de aproximadamente 800 pacientes informó hallazgos similares (Kyle et al).
• Otros estudios de cohortes de neonatos nacidos de madres infectadas con SARS-CoV-2 no informaron evidencia de transmisión vertical (Dumitriu et al; Verma et al).

Sin embargo, los neonatos de madres infectadas pueden tener una respuesta inflamatoria sin infección directa. Otro reporte de caso describió una respuesta inflamatoria sistémica en un lactante nacido de una madre con SARS-CoV-2; aunque el lactante dio negativo para SARS-CoV-2, es probable que la inflamación sistémica se produjera en respuesta al virus en ausencia de transmisión vertical (McCarty et al).

Lactancia maternaCopy Link!

Fecha actualizada: 1 de febrero de 2021
Revisión bibliográfica: Vista de galería, Vista de cuadrícula

Virus en la leche maternaCopy Link!

Solo raramente se ha descubierto ARN viral del SARS-CoV-2 en la leche materna aislada de madres positivas para SARS-CoV-2, y no está claro si el ARN viral detectado es capaz de infectar a un lactante (Groß R et al). Si existe alguna transmisión a través de la leche materna, es probable que sea muy poco frecuente (Centeno-Tablante et al). En situaciones en las que existen inquietudes, la pasteurización puede eliminar la infectividad (Conzelmann). Muchos reportes clínicos y de laboratorio preliminares respaldan la seguridad de la lactancia independientemente del estado de infección de la madre, ya que es poco probable que la leche materna sea una fuente de infección para los lactantes (Furman et al; Chan et al; Lugli et al). Sin embargo, es posible la transmisión por gotitas respiratorias de la madre al lactante durante el proceso de lactancia, debido a la proximidad necesaria.

Recomendaciones para la lactanciaCopy Link!

Aunque es poco probable que la leche materna transmita el virus, sigue habiendo incertidumbre sobre el riesgo neonatal de la lactancia materna que ha provocado grandes variaciones en las prácticas de atención para recién nacidos. La leche materna ayuda a proteger a los recién nacidos contra muchas enfermedades y se ha demostrado que contiene anticuerpos neutralizantes contra SARS CoV-2 en madres que son inmunes (Demers-Matheiu et al; Fox et al; Pace et al); también se sabe que es la mejor fuente de nutrición para la mayoría de los lactantes. A pesar de la proximidad inherente en la lactancia directa, los neonatos sanos no suelen infectarse: en un estudio de 62 neonatos (95 % lactantes) que se alojaron en madres con infección por SARS-CoV-2, solo se diagnosticó el virus a un lactante y este desarrolló solo disnea leve transitoria (Ronchi et al). En una cohorte de 188 lactantes nacidos en un gran centro médico del condado, se produjo infección neonatal en el 3 % de los lactantes, predominantemente entre los nacidos de mujeres asintomáticas o levemente sintomáticas (Adhikari et al).

Para neonatos sanos, las recomendaciones sobre lactancia difieren:

• La Academia Americana de Pediatría prefiere separar a los recién nacidos sanos de las madres infectadas y alimentarlos inicialmente con leche materna extraída (AAP).
• La Organización Mundial de la Salud prefiere mantenerlos en la misma habitación y la lactancia (OMS).
• Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la toma de decisiones compartida (Gupta et al).

Se recomienda el aislamiento de los neonatos que requieran cuidados intensivos de las personas positivas para SARS-CoV-2. Sin embargo, es posible que se permita la alimentación con leche materna extraída.

Las instrucciones para madres con infección por SARS-CoV-2 que desean amamantar o extraer leche materna incluyen:

1. Lavarse las manos (y, si es posible, los pechos) con agua y jabón antes y después de tocar al lactante o cualquier bomba o parte del biberón.
2. Evitar usar una bomba compartida por otros.
3. Usar mascarilla o una cubierta facial de tela durante la lactancia o el bombeo.
4. Seguir las instrucciones del fabricante para la limpieza adecuada de la bomba después de cada uso, limpiando todas las piezas que entren en contacto con la piel o la leche materna.
5. Si el niño no está en periodo de lactancia directamente, un cuidador sano debe darle leche materna bombeada al lactante para minimizar la exposición (Sullivan et al).

Distanciamiento para cuidadores infectadosCopy Link!

La decisión sobre si un cuidador infectado debe estar físicamente distanciado de un lactante para minimizar la transmisión respiratoria es personal y las recomendaciones varían ampliamente. Los proveedores de atención médica y las familias deben participar en la toma de decisiones compartida, equilibrando los riesgos para el neonato, la disponibilidad de cuidadores no infectados, el deseo de amamantar Se observan mayores tasas de lactancia en díadas no separadas tanto en el hospital como en el domicilio (Popofsky et al) y los daños psicológicos para los padres y el neonato que pueden derivarse de una separación temprana. Siempre que las madres se adhieran a las medidas adecuadas de higiene respiratoria y cutánea, incluido el lavado de manos y el uso de mascarilla, muchos estudios sugieren que los beneficios de compartir la habitación después del nacimiento pueden superar los riesgos si las madres pueden cuidar de sus recién nacidos (Ronchi et al; Kaufman et al; Williams et al; Boscia). Sin embargo, dada la falta de respuestas definitivas en torno al riesgo neonatal, algunos estudios e instituciones siguen recomendando que los lactantes se separen de las madres infectadas (usar barreras, distancia 1-2 metros) y que se alimenten inicialmente con fórmula o leche materna extraída si hay un cuidador sano que pueda atender al lactante hasta que la madre cumpla los criterios para interrumpir el aislamiento (Zeng et al; ACOG).

Evaluación clínicaCopy Link!

Evaluación inicialCopy Link!

Fecha actualizada: 24 de enero de 2021

Control de la infección: los niños que acuden en persona con posibles signos y síntomas de infección por SARS-CoV-2 deben ser evaluados en espacios clínicos separados por proveedores que lleven el EPP adecuado según las directrices del PCI.

Triaje de agudezaCopy Link!

Cualquier niño con infección confirmada o sospechosa por SARS-CoV-2 debe clasificarse en función de la gravedad de la enfermedad utilizando definiciones de leve, moderada, grave y crítica para determinar la ubicación y disposición del tratamiento adecuadas. Los niños y adolescentes sanos con síntomas leves pueden ser candidatos para triaje y monitoreo por teléfono (consulte enfermedad leve). Los siguientes pacientes deben ser evaluados en un centro de atención de la salud:

• Cualquier niño con alteración del estado mental, dificultad respiratoria o signos de disfunción orgánica, como una disminución de la producción de orina, debe ser sometido a triaje inmediatamente en una unidad de emergencias.
• Cualquier lactante febril <3 meses debe ser evaluado en persona debido a su mayor riesgo de enfermedad grave e infección bacteriana.
• Los lactantes y niños pequeños con >3 días de fiebre y cualquier otro síntoma deben observarse en persona para que un médico capacitado pueda descartar una suprainfección bacteriana y evaluar la hidratación y el estado respiratorio.

Herramienta: Algoritmo de categorización del riesgo para niños con sospecha de infección por COVID
Este algoritmo ayuda a clasificar a los niños con sospecha de infección en categorías de gravedad y sugiere una ubicación adecuada de la atención y el enfoque de manejo. Tenga en cuenta que no recomendamos el uso rutinario de azitromicina excepto con sospecha de infección bacteriana secundaria (Feketea et al).

Evaluación escolarCopy Link!

Aquí encontrará recomendaciones sobre cierres escolares, epidemiología en las escuelas y minimización de la transmisión en las escuelas.

Herramienta: Algoritmos para padres y escuelas para niños sintomáticos o expuestos a la COVID
Estas herramientas pueden ayudar a padres, estudiantes, administradores y enfermeros escolares a abordar a los estudiantes con sospecha de síntomas o exposición al SARS-CoV-2 (Orscheln et al).

Diagnóstico diferencial: es importante considerar un amplio diferencial, incluida la coinfección bacteriana (Mithal et al) al estudiar a lactantes y niños sintomáticos. El diagnóstico diferencial para niños con sospecha de infección por SARS-CoV-2 es similar al de los adultos. Otros virus respiratorios a considerar incluyen: gripe, adenovirus, VSR, parainfluenza y metaneumovirus; las neumonías atípicas como micoplasma o clamidia pneumoniae también pueden presentarse de forma similar. Enfermedad grave, especialmente MIS-C, que puede confundirse con síndrome del shock tóxico (SST), enfermedad de Kawasaki (EK) o septicemia grave.

Pruebas de SARS-CoV-2Copy Link!

Fecha actualizada: 1 de febrero de 2021

Amplificación de ácido nucleico y pruebas rápidas: las indicaciones para las pruebas de SARS-CoV-2 en niños varían según la epidemiología y la práctica locales. El momento y el tipo de prueba para niños son similares a los de los adultos (CDC), pero la técnica de obtención de muestras podría ser diferente ya que es posible que los niños no toleren los frotis nasofaríngeos. En muchos lugares se utilizan frotis del cornete medio (o frotis de la parte posterior de la garganta) en su lugar. Estas técnicas de hisopado menos invasivas son probablemente un 5 %-10 % menos sensibles (Boston Children’s Hospital).

Serología: el margen de tiempo de la respuesta de anticuerpos (seropositividad) también es probablemente similar al de los adultos. En un estudio, la mediana del tiempo desde la PCR positiva hasta la seropositividad fue de 18 días, pero la mediana del tiempo hasta alcanzar niveles adecuados de anticuerpos neutralizantes fue de 36 días (Bahar et al).

Pruebas de laboratorioCopy Link!

Los hallazgos de laboratorio frecuentes en niños infectados con SARS-CoV-2 son similares a los de los adultos e incluyen: leucocitosis, linfopenia y elevación de los marcadores inflamatorios, dímero D y troponina (Gonzalez-Dambrauskas). Recomendamos el mismo programa de monitoreo de laboratorio recomendado para adultos.

Estudios por imágenesCopy Link!

Los hallazgos radiológicos frecuentes en niños infectados con SARS-CoV-2 son similares a los de los adultos e incluyen engrosamiento bronquial y opacidades en vidrio esmerilado en una distribución basilar y periférica. Los patrones peribronquiales y el engrosamiento de la pared bronquial parecen ser más frecuentes en pacientes pediátricos (Chen et al). Estos hallazgos se observaron tanto en niños sintomáticos como asintomáticos (Castagnoli et al).

Ecografía: un reporte preliminar de Italia reveló una alta concordancia entre los hallazgos radiológicos y de ecografía pulmonar en niños infectados con SARS-CoV-2, lo que sugiere que la ecografía pulmonar puede ser un método razonable para detectar anomalías pulmonares en niños (Denina et al).

Exploración por CT: no se recomienda el uso rutinario de la exploración por CT. En pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2 pero con síntomas leves o sin síntomas de las vías respiratorias superiores, una CT de tórax puede ser normal en hasta el 50 % de los casos, lo que crea una falsa sensación de seguridad al exponer a los niños a radiación ionizante. Por lo tanto, la CT de tórax no es una herramienta de detección adecuada para descartar infecciones en niños (Merkus).

Manejo por gravedadCopy Link!

Fecha actualizada: 22 de enero de 2021
Herramienta: Pautas de tratamiento de ID para la COVID-19
Herramienta: Pautas de tratamiento de NIH para la COVID-19

El tratamiento de apoyo de rutina es el pilar de la terapia para niños con SARS-CoV-2 y debe proporcionarse a todos los pacientes pediátricos, incluso a aquellos con enfermedad grave o crítica (Chiotos et al; Larson et al).

Clasificación de la gravedad y monitoreo de los signos vitalesCopy Link!

Para clasificar la enfermedad por gravedad, consulte gravedad y disposición (que incluye los signos vitales en pacientes pediátricos).

Para conocer la frecuencia de monitoreo sugerida por gravedad, consulte signos vitales y monitoreo.

Enfermedad leveCopy Link!

La mayoría de los pacientes con enfermedad leve y sin factores de riesgo significativos pueden tratarse en casa.

Medicamentos: la mayoría de los casos se pueden tratar de forma ambulatoria con tratamiento sintomático.

1. En pacientes por lo demás sanos sin comorbilidades, actualmente no recomendamos terapias dirigidas a la enfermedad.

1. Ciertos pacientes con comorbilidades pueden ser candidatos a anticuerpos monoclonales ambulatorios caso por caso.

2. No recomendamos la profilaxis de la TEV además de la deambulación.
3. Por lo general, los medicamentos existentes deben continuar:

1. Inmunosupresores: caso por caso.
2. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos: pueden continuar en la mayoría de los pacientes.
3. Inhaladores: pueden continuar, evite los nebulizadores, si es posible, debido al aumento del riesgo de transmisión.

4. Las comorbilidades pueden requerir una atención y monitoreo adicionales (p. ej., DT1 o insuficiencia suprarrenal).

Hogares y cuidadores: los niños deben tener un cuidador designado (idealmente alguien que ya haya estado expuesto) y deben aislarse en el hogar lo máximo posible (consulte evaluación y preparación del hogar).

Seguimiento: al igual que con los adultos, la gravedad de la enfermedad puede progresar en la segunda semana, por lo que los pacientes con nuevos síntomas deben reevaluarse para excluir la evolución del SDRA, la neutropenia grave y la posible infección secundaria (Venturini et al). Recomendamos un programa de seguimiento similar al recomendado para adultos.

Cuándo buscar atención: los pacientes deben buscar atención médica si presentan un empeoramiento de los síntomas o signos de peligro. Los lactantes y niños pequeños con >3 días de fiebre deben ser atendidos en persona para que un médico capacitado pueda descartar una suprainfección bacteriana y evaluar la hidratación y el estado respiratorio. En algunos pacientes, la oximetría de pulso en el hogar puede ser útil.

Enfermedad moderada o graveCopy Link!

MedicamentosCopy Link!

1. Se deben considerar los corticosteroides en pacientes con necesidades de oxígeno o enfermedad grave.
2. El plasma convaleciente puede ser beneficioso en algunos pacientes hospitalizados.
3. Por lo general, no se recomienda el uso de remdesivir pero pronto se dispondrá de datos adicionales en pacientes pediátricos.
4. La profilaxis para la TEV está indicada en algunos pacientes, pero no en todos.
5. Los tratamientos sintomáticos se analizan a continuación.
6. Al igual que con los adultos, la mayoría de los medicamentos existentes (medicamentos “para el hogar” o medicamentos tomados con regularidad antes de la hospitalización) pueden continuar a menos que esté indicado de otro modo el cese (p. ej., por insuficiencia renal). Los inmunosupresores deben comentarse caso por caso.

Manejo de líquidosCopy Link!

1. Se debe utilizar un enfoque conservador para la administración intravenosa de líquidos en niños con infección por SARS-CoV-2 en ausencia de shock y deshidratación. Esto es especialmente cierto en entornos en los que la ventilación mecánica es limitada, ya que la reanimación con líquidos agresivos puede empeorar la oxigenación y el cumplimiento pulmonar (Schultz; OMS). Si el paciente necesita reanimación, el manejo inicial de líquidos debe ser conservador (en bolos de unos 10 mg/kg mientras se monitorean la hemodinámica y la el gasto urinario). Evite los bolos grandes (20 mg/kg o más) que puedan comprometer el intercambio gaseoso y exacerbar la hipoxemia (Maitland et al).
2. Los líquidos de mantenimiento solo están indicados si el paciente está deshidratado y no puede tomar líquidos orales.

OxigenoterapiaCopy Link!

La administración de oxígeno y el aumento escalonado de la dosis están cubiertos en la oxigenoterapia.

Cuidados intensivosCopy Link!

Insuficiencia respiratoria y SDRACopy Link!

Fecha actualizada: 29 de enero de 2021

Aunque la mayoría de los niños con infección aguda por SARS-CoV-2 presentan síntomas leves, los niños, especialmente con comorbilidades, pueden desarrollar neumonía grave, insuficiencia respiratoria y SDRA (Liguoro et al). La neumonía grave se define por los signos clínicos de neumonía de la OMS (tos o dificultad para respirar) y por al menos uno de los siguientes:

• Cianosis central o SpO2 <90 %; dificultad respiratoria grave (es decir, respiración rápida, roncus, retracción costal grave); signos de peligro general (es decir, incapacidad para amamantar o beber, letargo o inconsciencia, o convulsiones).
• Respiración rápida (en respiraciones/min): <2 meses: ≥60; 2–11 meses: ≥50; 1–5 años: ≥ 40 (OMS).

OxigenoterapiaCopy Link!

1. Objetivos de la terapia: SpO2 >90 % y trabajo respiratorio manejable (es decir, frecuencia respiratoria adecuada a la edad y ausencia de signos subjetivos u objetivos de respiración difícil, como retracciones y eritema nasal).
2. Comenzar la oxigenoterapia suplementaria mediante cánula nasalLas cánulas o bigotes nasales tienden a ser bien tolerados en niños pequeños. cuando la SpO2 es <90 %

1. Si hay signos de emergencia como respiración obstruida o ausente, dificultad respiratoria grave, cianosis central, shock, coma o convulsiones, utilice un objetivo de inicio más alto de <94 % y considere proceder directamente a la intubación y ventilación mecánica.

3. Ajustar el oxígeno para un objetivo saturación de SpO2 >90 % (>94 % si hay signos de emergencia) y a un trabajo respiratorio manejable. Si no se cumplen los objetivos de la terapia:

1. Aumente el apoyo administrando oxígeno a través de la mascarilla facial con una bolsa de depósito. Si esto es insuficiente, evalúe el riesgo del paciente de desarrollar SDRA, incluidos la edad, el momento, el origen y los criterios de obtención de imágenes como SDRA y oxigenación (Grupo de Conferencia de Consenso del Daño Pulmonar Agudo Pediátrico):

1. Si el paciente no está en riesgo de desarrollar SDRA:

1. Derivar a cánula nasal de flujo alto (CNFA) si está disponible. Si los objetivos de la terapia aún no se han alcanzado o si no se dispone de CNFA:

1. Aumentar a ventilación de presión positiva no invasiva (VPPNI), presión positiva continua en las vías respiratorias de burbujas (bubble continuous positive airway pressure, bCPAP) o presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (bilevel positive airway pressure, BiPAP) si está disponible.

2. Si el paciente está en riesgo de desarrollar SDRA:

1. La VPPNI debe considerarse en la enfermedad temprana para mejorar el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio (Grupo de Conferencia de Consenso del Daño Pulmonar Agudo Pediátrico). En algunas ubicaciones también se utilizará CNFA para esta indicación.

3. Si el paciente está en riesgo de padecer SDRA y tiene hipoxia grave o dificultad respiratoria: proceda a la intubación con ventilación de volumen corriente bajo a menos que no esté disponible o esté contraindicado de otro modo.

4. Se debe vigilar atentamente a un niño con dificultad respiratoria e hipoxia para detectar signos de deterioro clínico, ya que los niños pueden progresar rápidamente a insuficiencia respiratoria y shock. Si el niño empeora a SDRA moderado o grave, debe ser intubado y ventilado mecánicamente por un profesional de atención de la salud capacitado utilizando un tubo endotraqueal con manguito del tamaño adecuado (OMS; Kache et al).

Síndrome de dificultad respiratoria agudaCopy Link!

Los niños con infección por SARS-CoV-2 pueden progresar a SDRA. El SDRA pediátrico tiene similitudes con el SDRA en adultos, pero tanto la definición como el manejo tienen en cuenta las afecciones pediátricas específicas (p. ej., cardiopatía cianótica) y la fisiología. El SDRA pediátrico está definido por el Grupo de Conferencia de Consenso del Daño Pulmonar Agudo Pediátrico como (Kemani et al):

1. Edad: excluir a los pacientes con enfermedad pulmonar perinatal.
2. Momento: en los 7 días posteriores a una lesión clínica conocida.
3. Origen: no se explica completamente por insuficiencia cardíaca ni por hipervolemia. Para poblaciones especiales (cardiopatía cianótica, enfermedad pulmonar crónica y disfunción ventricular izquierda), el deterioro agudo de la oxigenación no debe explicarse por la enfermedad subyacente.
4. Estudios por imágenes: nuevos infiltrado(s) compatibles con enfermedad parenquimatosa pulmonar aguda.
5. Oxigenación:

IO: índice de oxigenación; ISO: índice de saturación de oxígeno. Utilice métricas basadas en PaO2 cuando estén disponibles. Si no se dispone de PaO2, retire la FIO2 para mantener una SpO2 ≤97 % para calcular el índice de saturación de oxígeno (ISO; [FIO2 × presión media de las vías respiratorias × 100]/SpO2) o la proporción de SpO2:FIO2 (SF).

Ventilación mecánicaCopy Link!

Para niños con SDRA asociada con SARS-CoV-2 que requieren ventilación mecánica, el objetivo es:

• Volúmenes corrientes iniciales de 6 ml/kg por peso corporal ideal (per body weight, PBW). El volumen corriente debe adaptarse entonces a la gravedad de la enfermedad: 3-6 ml/kg de PBW si el cumplimiento respiratorio es deficiente y 5-8 ml/kg de PBW con cumplimiento conservado.
• Presiones de meseta <28 cmH2O.
• pH 7.15–7.30.
• Presión positiva al final de la espiración (positive end expiratory pressure, PEEP) optimizada: el ajuste de PEEP debe individualizarse para el paciente y la fase SDRA.
• Nota: ¡Estos objetivos son diferentes de los utilizados en pacientes adultos! En la sección de ventilación mecánica para adultos se incluyen instrucciones más detalladas sobre los parámetros y el ajuste, la sincronización y el retiro de la ventilación mecánica.

Pronación: considere la pronación en niños con SDRA e hipoxemia grave. La metodología es similar a la pronación en adultos.

Sedación y bloqueo neuromuscular: considere el bloqueo neuromuscular intermitente o continuo en casos de disincronía del respirador significativa a pesar de una sedación adecuada, hipoxemia refractaria o hipercapnia refractaria (OMS). Se dispone de información sobre sedación en adultos y bloqueo neuromuscular como referencia, aunque la práctica pediátrica es diferente.

Oxigenación por membrana extracorpórea (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO): si se dispone de recursos, se debe considerar la ECMO en pacientes pediátricos para tratar el SDRA o la insuficiencia cardíaca (miocarditis, arritmias, EP) (Kache et al). La información sobre la ECMO para adultos está disponible aquí. Los criterios para los niños suelen ser diferentes dependiendo de la institución.

ShockCopy Link!

Fecha actualizada: 5 de marzo de 2021

Shock sépticoCopy Link!

Aunque la septicemia y el shock séptico son manifestaciones infrecuentes de infección por SARS-CoV-2 en niños (Liguoro et al), pueden producirse y deben reconocerse y tratarse de inmediato. La septicemia es una respuesta inmune e inflamatoria desregulada a una infección que puede causar disfunción orgánica potencialmente mortal (Singer et al). En niños, se define como una infección sospechada o probada con ≥2 criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (systemic inflammatory response syndrome, SRIS) basados en la edad, uno de los cuales debe ser una temperatura anormal o un recuento de leucocitos:

• Temperatura anormal (>38.5 °C o <36 °C)
• Taquicardia para la edad o bradicardia para la edad si <1 año
• Taquipnea para la edad o necesidad de ventilación mecánica
• Recuento de leucocitos anómalo para la edad o >10 % de las bandas (Goldstein et al)

Los signos de shock séptico en niños pueden incluir cualquier combinación de lo siguiente:

• Alteración del estado mental
• Bradicardia o taquicardia (HR <90 lpm o >160 lpm en lactantes y ritmo cardiaco <70 lpm o >150 lpm en niños)
• Vasodilatación periférica y pulso saltón (shock térmico) o llenado capilar prolongado (>2 segundos) y pulsos débiles (shock frío)
• Respiración rápida
• Piel moteada o fría, o erupción petequial o purpúrica
• Lactato en sangre elevado
• Reducción de la producción de orina
• Hipertermia o hipotermia
• Hipotensión (PAS <5.º percentil o >2 SD inferior a lo normal para la edad) como signo tardío (Davis et al; OMS)

Los objetivos inmediatos al tratar el shock séptico pediátrico son mantener la perfusión de los órganos y tratar la infección subyacente. A continuación se muestra una breve descripción general del manejo del shock séptico pediátrico (Weiss et al; OMS; Kache et al):

1. Terapia antimicrobiana: en el plazo de 1 hora desde el reconocimiento, inicie una terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro.
2. Monitoreo y objetivos: los objetivos de la perfusión incluyen la PAM adecuada para la edad, la producción de orina (1 ml/kg/h) y la mejora del moteado de la piel y la perfusión de las extremidades, el llenado capilar, el ritmo cardíaco, el nivel de consciencia y el lactato. Debe monitorearse con frecuencia para guiar la reanimación con líquidos y los medicamentos vasoactivos.

1. En entornos en los que no se puedan obtener fácilmente PAM precisas, la presión arterial sistólica es una alternativa aceptable.
2. Dada la concurrencia de shock cardiogénico y séptico en algunos pacientes (especialmente aquellos con MIS-C), recomendamos realizar una evaluación cardíaca exhaustiva que incluya ECG, ecocardiografía y biomarcadores cardíacos (troponina, CK y CK MB, saturación venosa mixta de oxígeno si hay línea central) en todos los pacientes que presenten shock para descartar afectación cardíaca y shock mixto, incluso si se presentan con una imagen distributiva.

3. Reanimación con líquidos: en el plazo de 1 hora desde el reconocimiento, inicie la reanimación con líquidos:

1. Use cristaloides equilibrados/amortiguados para la reanimación con líquidos en lugar de albúmina o solución salina normal. No utilice líquidos hipotónicos, almidones ni gelatina.
2. La reanimación con líquidos puede provocar sobrecarga de volumen y fuga capilar, lo que exacerba la insuficiencia respiratoria. Es importante discontinuar la administración de líquidos si el paciente no responde o no se beneficia, o si los riesgos de precipitar la insuficiencia respiratoria superan los beneficios marginales de los líquidos en curso. En estos casos, pueden ser preferibles los medicamentos vasoactivos.

1. En sistemas de atención de la salud con capacidad para cuidados intensivos, incluida la asistencia ventilatoria, administre líquidos en bolo, de 10 a 20 ml/kg por bolo, hasta 40-60 ml/kg, durante la primera hora, ajustados a marcadores clínicos de perfusión. Mejora de la taquicardia, mejora de la presión arterial, tiempo de llenado capilar, nivel de consciencia y producción de orina.

1. Interrumpa si se desarrollan signos de sobrecarga de líquido o las consecuencias respiratorias superan a los beneficios.Distensión venosa yugular, edema pulmonar o hepatomegalia nueva o que empeora

2. En sistemas de atención de la salud sin capacidad para cuidados intensivos:

1. Si el niño tiene una presión arterial normal para la edad, inicie el tratamiento con líquidos de mantenimiento y no administre bolos de líquidos.
2. Si el niño tiene hipotensión, administre líquidos en bolo de 10 a 20 ml/kg por bolo, hasta 40 ml/kg durante la primera hora con el ajuste de dosis anterior.

4. Medicamentos vasoactivos: administre medicamentos vasoactivos si hay signos aparentes de sobrecarga de líquido, o si los signos de shock (enumerados anteriormente) persisten después de dos bolos de líquido. Monitoree la presión arterial con frecuencia y ajuste la dosis del medicamento vasoactivo a la dosis mínima necesaria para mantener la perfusión y prevenir los efectos secundarios.

1. Inicie epinefrina o norepinefrina, idealmente a través de un catéter venoso central. Las soluciones vasoactivas diluidas pueden iniciarse a través de un catéter intravenoso periférico si no se dispone de acceso central.

1. La dopamina se puede utilizar en lugares en los que no se disponga de epinefrina y norepinefrina.
2. Para los niños que requieran dosis altas de catecolaminas (las definiciones varían de un centro a otro), considere añadir vasopresina si está disponible.
3. Los inodilatadores (milrinona, dobutamina o levosimendano) no deben utilizarse de forma rutinaria y no suelen utilizarse para el shock séptico en ausencia de evidencia de disfunción cardíaca. Pueden empeorar la presión arterial periférica y, por lo tanto, solo deben tenerse en cuenta en casos de hipoperfusión refractaria y evidencia de disfunción cardíaca por parte de médicos familiarizados con su uso.

5. Corticosteroides: no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de los glucocorticoides para tratar el shock refractario en niños con SARS-CoV-2. Sin embargo, los corticosteroides pueden estar indicados para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2.

Herramienta: consulte las Directrices internacionales de la Campaña para sobrevivir a la septicemia para obtener recomendaciones más detalladas. Campaña para sobrevivir a la septicemia Algoritmo de reanimación inicial para niños (Bundle).

Shock cardiogénicoCopy Link!

Puede producirse shock cardiogénico con la infección por SARS-CoV-2 en el contexto de la septicemia o el MIS-C. El shock cardiogénico se caracteriza por insuficiencia circulatoria debido a un deterioro de la contractilidad cardíaca.

Los signos y síntomas del shock cardiogénico en niños pueden incluir cualquier combinación de los siguientes:

• Falta de aire
• Distensión venosa yugular
• Hepatomegalia
• Edema periférico
• Crepitaciones pulmonares
• Estado mental alterado (p. ej., letargo, confusión)
• Disminución de la perfusión
• Taquicardia
• Disminución de la producción de orina
• Soplo cardíaco
• Galope
• Reducción de los pulsos periféricos
• Arritmia
• Hipotensión
• Cardiomegalia o edema pulmonar en radiografía de tórax

El objetivo inmediato al tratar cualquier tipo de shock pediátrico, incluido el shock cardiogénico, es mantener la perfusión y restaurar la administración de oxígeno a los órganos. Las recomendaciones siguientes se refieren a un shock cardiogénico puro en ausencia de cardiopatía congénita. Además, puede producirse un shock no diferenciado (p. ej., shock séptico con disfunción miocárdica) y se debe utilizar el juicio clínico y la reevaluación frecuente para determinar la terapia adecuada.

1. Optimizar el gasto cardíaco

1. La reanimación con líquidos con cristaloides equilibrados/amortiguados está indicada en pacientes con shock cardiogénico solo después de una evaluación clínica que demuestre la insuficiencia de la precarga, idealmente mediante ecocardiograma. Si está indicado, utilice bolos de pequeño volumen (5-10 ml/kg) durante 30-60 min y evalúe con frecuencia la respuesta clínica y los signos de sobrecarga de líquido y afectación respiratoria.
2. En niños con sobrecarga de líquidos, disfunción ventricular y presión arterial adecuada (con o sin uso de vasoactivos), considere el uso de diuréticos (p. ej., infusión de furosemida) para lograr euvolemia.
3. En pacientes sin hipotensión, se puede administrar dobutamina o milrinona para reducir la poscarga y mejorar el gasto cardíaco.
4. En pacientes con hipotensión, se puede administrar epinefrina para mejorar el inotropismo. Tenga en cuenta que las dosis de epinefrina >0.05 µg/kg/min pueden aumentar después de la carga.

2. Tratar causas reversibles como anomalías electrolíticas, arritmias, embolia pulmonar, neumotórax, taponamiento, septicemia.

1. En caso de sospecha de septicemia, inicie terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro.

3. Optimizar la ventilación/intercambio gaseoso:

1. Proporcione oxigenoterapia como se ha indicado anteriormente con un objetivo de SpO2 >94 %.
2. Si está clínicamente indicada la ventilación no invasiva o invasiva, tenga en cuenta las interacciones cardiopulmonares y prepárese para la posibilidad de un paro cardíaco en la intubación.

4. Monitoreo y objetivos: la terapia temprana dirigida a un objetivo debe basarse en mediciones clínicas (estado del volumen, producción de orina, presión arterial, estado mental) y analíticas (función de los órganos diana [urea en sangre, creatinina, transaminasas], pH de la sangre, niveles de lactato, BNP/NT-proBNP, troponina), así como el ecocardiograma.

Otro manejo en UCICopy Link!

1. Terapia de reemplazo renal: en el caso de niños con sobrecarga de líquidos o disfunción renal que no responden a la terapia diurética, considere la terapia de reemplazo renal.
2. Nutrición: tras una reanimación adecuada (p. ej., que ya no requiera aumento escalonado de dosis o en proceso de retiro de medicamentos vasoactivos), inicie nutrición enteral para niños sin contraindicaciones. No es necesario iniciar la nutrición parenteral en los primeros 7 días del ingreso.
3. Transfusiones: no transfunda de forma rutinaria a niños hemodinámicamente estables con una concentración de hemoglobina en sangre ≥7 g/dl.

Paro cardíacoCopy Link!

Fecha actualizada: 1 de febrero de 2021

La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA), en colaboración con la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) entre otros grupos, recopiló una guía provisional para ayudar a los reanimadores a tratar a las víctimas pediátricas y neonatales de paro cardíaco con infección sospechada o confirmada por SARS-CoV-2 (Topjian et al). Algunas directrices relacionadas específicamente con niños y neonatos incluyen:

• Para paro cardíaco extrahospitalario: los rescatadores no especializados deben realizar compresiones torácicas y considerar la respiración boca a boca, si están dispuestos y son capaces, dada la mayor incidencia de paro respiratorio en niños. Una mascarilla facial o una cubierta de tela que cubran la boca y la nariz del rescatador o del paciente puede reducir el riesgo de transmisión si el rescatador no está dispuesto a realizar una respiración directa boca a boca.
• Para un paro cardíaco en el hospital de un paciente intubado: considere ajustar la frecuencia respiratoria a 10 respiraciones/min para pacientes pediátricos y a 30 respiraciones/min para neonatos.

Reanimación neonatalCopy Link!

En el caso de neonatos nacidos de madres con infección confirmada o sospechada de
SARS-CoV-2, no debe realizarse la succión de las vías respiratorias después del parto para el líquido amniótico transparente o teñido con meconio, ya que la succión es un procedimiento generador de aerosoles (aerosol-generating procedure, AGP). Dado que la instalación endotraqueal de medicamentos como la epinefrina también genera aerosoles, la administración intravenosa a través de un catéter venoso umbilical de bajo nivel es la vía de administración preferida durante la reanimación neonatal.

Síndrome inflamatorio multisistémico en niñosCopy Link!

Fecha actualizada: 24 de enero de 2021
Revisión bibliográfica: Vista de galería, Vista de cuadrícula
Herramienta: Guias para el manejo de covid pediátrico/síndrome inflamatorio multisistémico (mis-c)

El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), también conocido como síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado temporalmente con SARS-CoV-2 (PIMS-TS o PIMS), es una manifestación rara de SARS-CoV-2 que se ha descrito en niños y adultos jóvenes en múltiples series de casos (Panupattanapong et al, Riphagen et al, Verdoni et al, Toubiana et al, Pouletty et al, Jones et al).

FisiopatologíaCopy Link!

La fisiopatología de MIS-C aún no se conoce bien, pero está probablemente relacionada con la desregulación inmunitaria.

Mecanismos inmunitarios innatos:

1. Uno de los posibles contribuyentes es una respuesta inmune innata llamada trampas extracelulares de neutrófilos (neutrophil extracellular traps, NET), que son una red de ADN sin células, histonas y contenido de gránulos de neutrófilos (Jiang et al). Una sobreabundancia de NET, o NETosis, puede causar una respuesta inflamatoria sistémica exagerada (Mozzini et al) y promover la trombosis (Martinod et al). Se ha demostrado que las NET están elevadas en el plasma de los pacientes infectados por el SARS-CoV-2, y se observan concentraciones más altas en pacientes con insuficiencia respiratoria (Zuo et al).
2. Una respuesta inmune innata desregulada y una posterior tormenta de citoquinas (síndrome de tormenta de citoquinas) con daño endotelial también pueden contribuir a manifestaciones clínicas de infección grave por SARS-CoV-2 (Jiang et al; Liu et al; Varga et al) y el desarrollo de MIS-C (Consiglio et al, Gruber et al).

Mecanismos inmunitarios adquiridos:

1. Reconocimiento de anticuerpos o linfocitos T de autoantígenos (imitación viral del huésped) que da lugar a autoanticuerpos (Gruber et al).
2. Reconocimiento de anticuerpos o linfocitos T de antígenos virales expresados en células infectadas (Waggoner et al).
3. Formación de inmunocomplejos que activan la inflamación (Hoepel et al)
4. Secuencias de superantígenos virales que activan las células inmunitarias del huésped (Cheng et al).

Presentación clínicaCopy Link!

SíntomasCopy Link!

Síntomas de presentación: muchos niños con MIS-C no presentan síntomas respiratorios en ningún momento de su evolución. Los síntomas frecuentes incluyen:

• Fiebre.
• Síntomas gastrointestinales (GI), incluidos dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea no sanguinolenta (87 %, Abrams et al). En algunos casos, los síntomas GI se produjeron de 1 a 2 semanas antes de la presentación y pueden representar el periodo de infección aguda.
• Manifestaciones dermatológicas como erupción cutánea y eritema malar (73 %, Abrams et al) que se desarrollan en una media de 2.7 días después de la aparición de la fiebre y duran una mediana de 5 días. Las características mucocutáneas pueden ser un indicio importante para el reconocimiento de MIS-C, pero no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad (Young et al).
• Inyección conjuntival.
• Edema periorbital o edema de extremidad distal.
• Lengua de fresa.

Momento: el MIS-C parece ser una manifestación tardía (es decir, posviral) de la infección por el SARS-CoV-2, ya que muchos pacientes lo presentaron de 2 a 3 semanas después del pico de infección en su zona geográfica (Panupattanapong et al y Jamal et al).

Diagnóstico diferencialCopy Link!

El MIS-C tiene manifestaciones que coinciden con la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock tóxico y los síndromes de activación de macrófagos como la tormenta de citoquinas. Todos estos pueden ocurrir en un entorno de enfermedad posaguda e incluyen fiebre, erupción cutánea, eritema, edema, conjuntivitis y cambios en la mucosa oral (p. ej., “lengua de fresa”). La enfermedad grave también puede causar insuficiencia multiorgánica. Sin embargo, existen diferencias clave:

• Edad: la EK tiende a producirse en niños muy pequeños con una media de edad de 2 años, pero casi siempre <5 años, mientras que la media de edad de los pacientes con MIS-C es de 7 a 9 años (Whittaker et al; Feldstein et al; Jiang et al).
• Raza: el MIS-C se observa en una mayor proporción de niños de ascendencia hispana, africana y afrocaribeña y en una menor proporción en los de ascendencia de Asia Oriental en comparación con la EK (Whittaker et al; Feldstein et al).
• Evento desencadenante: el MIS-C está asociado a la infección por SARS-CoV-2. El SST se asocia a infección por estafilococos y estreptococos del Grupo A (los factores de riesgo incluyen el uso reciente de tampón, cirugía o infección, especialmente piel o partes blandas). La EK se desencadena por muchas infecciones diferentes (Whittaker et al; Jiang et al).
• Resultados analíticos: los pacientes con MIS-C suelen presentar una mayor elevación de los marcadores inflamatorios como PCR, IL-6 y fibrinógeno que los pacientes con EK o SST (Whittaker et al; Jiang et al).
• Afectación orgánica: el MIS-C tiene una afectación cardiovascular más difusa que la EK, que tiene una predilección para las arterias coronarias (Whittaker et al; Panupattanapong et al).

ComplicacionesCopy Link!

• Cardíacas: en un estudio, el 71 % presentó complicaciones cardiovasculares, incluidos aneurismas de las arterias coronarias, disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o disfunción coronaria (Abrams et al). Otras complicaciones cardíacas frecuentes incluyen: arritmias, derrame pericárdico, dilatación de la arteria coronaria y disminución de la FEVI que podría provocar un shock cardiogénico (Valverde et al). Otro estudio que analizó los hallazgos ecocardiográficos en 28 niños con MIS-C halló que, a diferencia de la EK, las arterias coronarias pueden quedar preservadas en el MIS-C temprano; sin embargo, la lesión miocárdica es frecuente. Después de aproximadamente 5 días, los niños mostraron una buena recuperación de la función sistólica, pero la disfunción diastólica persistió (Matsubara et al). Todavía no se conocen las secuelas a mediano y largo plazo, especialmente las complicaciones cardiovasculares (Alsaeid et al).
• Renales: en un estudio, el 41 % presentaba AKI (27.6 % grave) (Deep et al).
• Hematológicas: en otro estudio, el 4% presentaba coagulopatía y trombos (Davies et al).

Análisis y monitoreoCopy Link!

Definición de caso: la definición de caso para MIS-C de los CDC y la OMS requiere los siguientes:

1. Fiebre.Copy Link!

2. Signos clínicos de afectación multisistémica.Copy Link!

3. Signos analíticos de inflamación.Copy Link!

4. Ningún otro diagnóstico plausible, como septicemia bacteriana o SST estafilocócico/estreptocócico.Copy Link!

5. Evidencia de infección por SARS-CoV-2 por PCR, prueba de antígeno o serología, o exposición a una persona infectada por SARS-CoV-2.Copy Link!

El diagnóstico puede ser especialmente difícil en lugares que no tienen fácil acceso a las pruebas, por lo que los médicos deben mantener un alto nivel de sospecha de MIS-C y tratar potencialmente a los pacientes para múltiples etiologías potenciales.Copy Link!

Pruebas de SARS-CoV-2: debido al retraso en el tiempo, no todos los pacientes son positivos a través de la PCR, y es posible que algunos aún no sean positivos en serología. Los datos agrupados muestran que del 60 % al 80 % de los pacientes presentan serología positiva para SARS-CoV-2 con un menor número positivo mediante PCR. Hasta el 5 %-10 % son negativos en ambas pruebas (Feldstein et al; Jiang et al).

• Los niños con MIS-C tienen títulos de anticuerpos IgG del dominio de unión al receptor del SARS-CoV-2 (receptor binding domain, RBD) significativamente mayores que los niños con EK o SARS-CoV-2 sin MIS-C. Los títulos de IgG del RBD también se correlacionan con la VSG y con las duraciones de la estancia hospitalaria y en la UCI, lo que sugiere que la serología cuantitativa del SARS-CoV-2 puede ayudar a distinguir el MIS-C de entidades clínicas similares, y ayudar a estratificar el riesgo de resultados adversos (Rostad et al).

Evaluación analítica: se debe hacer un seguimiento de los análisis de laboratorio según se describe para la tormenta de citoquinas.

Obtención de imágenes y procedimientos:

Evaluación cardíaca: la sospecha de afectación cardíaca debe evaluarse mediante ECG y ecocardiograma (Kache et al; ACR).

1. Los ECG deben realizarse como mínimo cada 48 horas en pacientes hospitalizados con MIS-C y durante las visitas de seguimiento

1. En un estudio de cohortes unicéntrico de 32 pacientes con MIS-C, 6 desarrollaron bloqueo auriculoventricular una mediana de 8 días después del inicio de los síntomas, lo que sugiere que los pacientes ingresados con MIS-C requieren un estrecho monitoreo del ECG durante la fase aguda (Choi et al).

2. El ecocardiograma debe realizarse en el momento del diagnóstico y, como mínimo, 7-14 días y 4-6 semanas después de la presentación.
3. Se debe realizar un seguimiento de los pacientes mediante telemetría tras consultar con un especialista en cardiología.

Otra evaluación: un niño en investigación para MIS-C debe evaluarse para otras etiologías infecciosas (es decir, shock séptico, meningitis) y etiologías no infecciosas (es decir, oncológicas, reumatológicas, shock cardiogénico) que puedan tener presentaciones similares.

ManejoCopy Link!

Herramienta: Directrices de manejo para MIS-C (Grupo de Trabajo Multidisciplinario del Colegio Americano de Reumatología).

Manejo generalCopy Link!

• Estabilice la hemodinámica y el shock; se recomienda una reanimación con líquidos sensata dada la elevada incidencia de afectación cardíaca y la etiología cardiogénica del shock (consulte Shock indiferenciado (describe cómo diferenciarlos) y Shock séptico y Shock cardiogénico).
• Considere trasladar al paciente a un centro de atención en el que se disponga de atención de subespecialidades e IgIV si no están disponibles en su centro.
• Involucre al equipo pediátrico de la UCI y a los servicios de enfermedades infecciosas, cardiología, reumatología y hematología, si están disponibles.

InmunomoduladoresCopy Link!

La mayor parte del tratamiento del MIS-C con inmunomoduladores se ha extraído de la evidencia en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki (EK). Hay escasez de evidencia que respalde el uso de inmunomoduladores para pacientes con casos leves de MIS-C, y no hay evidencia de que el uso de inmunomoduladores pueda prevenir los aneurismas de las arterias coronarias o la afectación cardíaca. Sin embargo, el Grupo de Trabajo Multidisciplinario del Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology, ACR) recomienda encarecidamente el uso de inmunomoduladores en pacientes hospitalizados con MIS-C. Aunque no existe un protocolo de tratamiento establecido, el ACR y varias instituciones pediátricas recomiendan lo siguiente:

Enfermedad de leve a moderada

Los pacientes con sospecha de MIS-C deben evaluarse en la medida como se haría en un paciente con EK. Para pacientes con MIS-C que cumplan los criterios de EK completa o incompleta sin shock, disfunción miocárdica o cambios en la arteria coronaria:

1. Inicie una dosis alta de IgIV a 2 g/kg basada en el peso corporal ideal de hasta 100 g para 1 dosis, preferiblemente en los primeros 7-10 días de la enfermedad (McCrindle). Consulte la dosificación del medicamento en el MIS-C.

1. Considere el monitoreo de pacientes con cualquier disfunción miocárdica en un entorno de UCI durante la infusión de IgIV.

2. Metilprednisolona 2 mg/kg/día durante 2 semanas, seguido de una disminución gradual durante 2-3 semanas (por lo general es mayor que las dosis utilizadas para tratar la hipoxemia por infección por SARS-CoV-2). Consulte la dosificación del medicamento en el MIS-C.

1. La mayoría de la evidencia que respalda el uso de corticosteroides en el MIS-C se limitan a series de casos en las que ~50 %-60 % de los pacientes fueron tratados con corticosteroides a dosis variables, y la mayoría de los pacientes respondieron rápidamente (Feldstein et al; Dufort et al; Godfred-Cato et al; Kaushik et al).
2. Un estudio retrospectivo de cohortes de 111 pacientes mostró que el tratamiento con IgIV y metilprednisolona frente a IgIV sola se asoció con un menor riesgo de fracaso del tratamiento, un menor riesgo de aumento a terapia de segunda línea, un menor riesgo de requerir soporte hemodinámico, un menor riesgo de disfunción ventricular izquierda aguda después de la terapia inicial y una menor duración de la estancia en una UCI pediátrica (Ouldali et al).
3. En la actualidad, se sugieren corticosteroides cuando los pacientes cumplen los criterios de EK completa o incompleta con un factor de riesgo de resistencia a la IgIV (es decir, agrandamiento de la arteria coronaria, edad <12 meses) (McCrindle et al) o fiebre persistente o aumento de los marcadores inflamatorios a pesar del tratamiento con IgIV, lo que puede sugerir SAM o síndrome de liberación de citoquinas.
4. Si no se dispone de IgIV, use metilprednisolona (o equivalente, consulte dosificación del medicamento en el MIS-C) sola.
5. Considere añadir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para la profilaxis GI.
6. Inicie dosis bajas de aspirina. Consulte la dosificación del medicamento en el MIS-C.

3. Si es refractario (es decir, fiebre continua >36 horas después de la IgIV, empeoramiento de la condición clínica, nueva disfunción cardíaca o shock), considere la posibilidad de usar productos biológicos en consulta con un especialista en reumatología y enfermedades infecciosas.

Enfermedad grave

Para pacientes con signos de shock, dilatación de la arteria coronaria, arritmia o disfunción cardíaca incluso en ausencia de características similares a Kawasaki:

1. Inicie una dosis alta de IgIV a 2 g/kg en función del peso corporal ideal hasta 100 g para 1 dosis.
2. Dosis alta concomitante de metilprednisolona 30 mg/kg (hasta 1000 mg) una vez al día durante 1-3 días, seguida de 2 mg/kg divididos c8-c12. Continúe con la dosis alta durante 2 semanas (puede consolidarse a una dosis una vez al día) y luego reduzca gradualmente durante 2-3 semanas.

1. Si no se dispone de IgIV, utilice corticosteroides solos.
2. Considere añadir un IBP para la profilaxis GI.

3. Comente el uso de medicamentos biológicos (p. ej., Anakinra, Infliximab, Tocilzumab; consulte la tabla de dosificación a continuación) en consulta con un especialista en reumatología.
4. Inicie una dosis baja de aspirina; analice la dosis alta de aspirina con un especialista en cardiología si hay cambios coronarios. Consulte la dosificación del medicamento en el MIS-C.

Terapia antiplaquetaria y anticoagulanteCopy Link!

1. Administre dosis bajas de aspirina (3-5 mg/kg/día; 81 mg/día máx.) hasta la normalización del recuento de plaquetas y la confirmación de arterias coronarias normales mediante ecocardiograma >4 semanas después del diagnóstico previa consulta con un especialista en cardiología. Si se identifica un aneurisma de la arteria coronaria, se debe continuar con una dosis baja de aspirina con una posible anticoagulación terapéutica previa consulta con un especialista en cardiología.
2. Se puede recomendar terapia anticoagulante o antiplaquetaria adicional para pacientes con aneurismas coronarios grandes, trombosis documentada o fracción de eyección reducida en consulta con un especialista en cardiología.
3. La tromboprofilaxis anticoagulante se recomienda para niños hospitalizados con SIM-E según las recomendaciones clínicas descritas en la sección profilaxis de la TVE a continuación (Goldenberg et al).

Tabla de dosificación del medicamento en el MIS-CCopy Link!

TratamientosCopy Link!

Herramienta: Rastreador de la interacción farmacológica en la COVID

Tratamientos sintomáticosCopy Link!

Fecha actualizada: 22 de enero de 2021

TosCopy Link!

Terapia no farmacológica

1. Beber líquidos (preferiblemente calientes).
2. Miel (2.5-5 ml [0.5-1 cucharadita]) administrada sola o diluida en líquido puede ayudar a aliviar los síntomas de tos y mejorar el sueño en niños de >12 meses de edad (Cohen et al). No se aconseja el uso de miel en lactantes <12 meses debido al riesgo de botulismo.
3. Las gotas para la tos se pueden utilizar en niños y adolescentes en edad escolar; sin embargo, existe un riesgo de aspiración con el uso en niños más pequeños.

Terapia farmacológica

1. La OMS recomienda no usar preparados de codeína para la tos en niños. Sin embargo, los medicamentos para la tos que contienen dextrometorfano pueden estar justificados en las circunstancias inusuales en las que la tos prolongada grave interfiere con la alimentación o el sueño (OMS).

Secreciones nasales / aspiraciónCopy Link!

1. Actualmente no hay directrices específicas sobre la aspiración nasal en el SARS-CoV-2.
2. La extrapolación de la bibliografía sobre niños hospitalizados con bronquiolitis, las gotas nasales salinas y la aspiración mecánica de las fosas nasales puede aliviar la obstrucción nasal y reducir la duración de la estancia hospitalaria (Mussman et al).
3. No hay evidencia suficiente para respaldar la aspiración “profunda” frecuente de la orofaringe o la laringe con un catéter nasofaríngeo (Ralston et al).

DisneaCopy Link!

1. La oxigenoterapia adecuada junto con la creación de un entorno tranquilo y reconfortante es el pilar del manejo de la disnea en la mayoría de los pacientes pediátricos (Mussman et al). Consulte Manejo sin opioides.

1. El manejo con opioides (las dosis para adultos se presentan aquí) solo debe utilizarse cuando la supervivencia es poco probable y el tratamiento se centra únicamente en la comodidad y el control de los síntomas, o en casos de disnea refractaria significativa a pesar del tratamiento.

2. Las secreciones respiratorias se pueden tratar de manera similar a los adultos.

CorticosteroidesCopy Link!

Fecha actualizada: 22 de enero de 2021

1. Para indicaciones respiratorias: se ha demostrado que los corticosteroides reducen la mortalidad en pacientes adultos con necesidad de oxígeno (Revisión de la evidencia en adultos) y actualmente se están estudiando a través de ensayos clínicos en la población pediátrica (Grupo de Trabajo REACT de la OMS). Para la dosificación de MIS-C, consulte Dosificación del medicamento en el MIS-C.

1. Los corticosteroides en dosis bajas pueden ser beneficiosos para determinados pacientes pediátricos con infección grave o crítica por SARS-CoV-2 (es decir, que requiere oxígeno suplementario o ventilación mecánica) (Dulek et al).

1. La dosificación se realiza según la siguiente tabla. La duración de la terapia es de hasta 10 días o hasta el alta hospitalaria; se prefieren duraciones más cortas.

2. Las recomendaciones sobre el uso de corticosteroides para niños con requisitos de oxígeno son inciertas debido a la infrarrepresentación de niños en los ensayos clínicos (OMS).

2. Monitoreo:

1. Monitoree la glucosa, el recuento leucocitario, el estado mental y la presión arterial en adolescentes.
2. Si el paciente tiene otros factores de riesgo que requieren el inicio de profilaxis para la úlcera por estrés, inicie famotidina o un IBP.

Dosificación de glucocorticoides en niñosCopy Link!

Terapias con anticuerposCopy Link!

Fecha actualizada: 24 de enero de 2021

Plasma convalecienteCopy Link!

1. En adultos: la FDA ha emitido una autorización de uso de emergencia (EUA) para el plasma convaleciente para el tratamiento de pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, el plasma convaleciente no se recomienda de forma rutinaria debido a la insuficiencia de datos sobre la seguridad y la eficacia. Consulte Plasma convaleciente para obtener más información.
2. En niños: no hay estudios de alta calidad que investiguen el uso de plasma convaleciente en niños y adolescentes. Una revisión sistemática que incluyó 8 estudios de caso sugirió un posible beneficio. Actualmente hay ensayos clínicos en curso en pacientes pediátricos que pueden ayudar a aclarar si el plasma convaleciente debe utilizarse para el tratamiento en niños (Zaffanello et al).

1. Las directrices de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomiendan su uso en pacientes hospitalizados pediátricos y adultos en el entorno de un ensayo clínico.

Anticuerpos monoclonalesCopy Link!

1. Paciente ambulatorio: el tratamiento ambulatorio del SARS-CoV-2 en niños con anticuerpos monoclonales se recomienda solo caso por caso, e idealmente en el contexto de un ensayo clínico (Dulek et al). La FDA ha emitido una EUA para dos terapias con anticuerpos monoclonales en investigación: bamlanivimab (EUA) y casirivimab-imdevimab (EUA), para el tratamiento de pacientes pediátricos no hospitalizados de >12 años y >40 kg con SARS-CoV-2 de leve a moderado que tienen ciertos factores de riesgo de enfermedad grave u hospitalización.

1. Los factores de riesgo para niños de 12 a 17 años incluyen cualquiera de los siguientes:

1. IMC >percentil 85
2. Enfermedad de células falciformes
3. Cardiopatía congénita o adquirida
4. Trastornos del neurodesarrollo (p. ej., parálisis cerebral)
5. Dependencia tecnológica relacionada con el médico (p. ej., traqueostomía, gastrostomía)
6. Enfermedad respiratoria crónica que requiere medicamento todos los días para el control (p. ej., asma)

2. Consulte Anticuerpos monoclonales para obtener más información sobre farmacología, evidencia de uso en adultos, dosificación y monitorización y toxicidad.

2. Paciente hospitalizado: no hay suficientes datos para respaldar el uso de anticuerpos monoclonales en el entorno hospitalario. (En adultos, el uso de anticuerpos monoclonales en las últimas etapas del curso de la enfermedad no parece ser eficaz).

Profilaxis de la TEVCopy Link!

Fecha actualizada: 23 de febrero de 2021

La enfermedad tromboembólica es una complicación importante de la infección por
SARS-CoV-2 en adultos. En general, los niños presentan un menor riesgo de enfermedad tromboembólica, pero la incidencia de TEV en niños con infección por SARS-CoV-2 es incierta. Los intensivistas pediátricos, hematólogos y reumatólogos han publicado directrices sobre la profilaxis de la TEV (Goldenberg et al; Loi et al):

Pacientes ambulatorios:

1. La profilaxis de la TEV no se recomienda en ausencia de catéteres venosos centrales permanentes y factores de riesgo clínicos significativos de TEV (enumerados a continuación), excepto en algunos casos posteriores al alta hospitalaria (consulte a continuación).

Pacientes hospitalizados:

1. Monitoreo de análisis de laboratorio: obtenga un hemograma completo con recuento de plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno y dímero D en el momento del ingreso y en serie (programe las frecuencias de análisis de laboratorio sugeridas).

1. Considere calcular una puntuación de CID (sistema de puntuación de ISTH) y evaluar la TEV cuando hay un aumento del dímero D y la puntuación CID.
2. Los hallazgos frecuentes incluyen: Dímero D elevado, fibrinógeno elevado, cifra de recuento de plaquetas levemente reducida, evidencia de CID.

2. Indicaciones: la tromboprofilaxis anticoagulante no debe prescribirse de forma rutinaria en niños hospitalizados que presenten infección asintomática por SARS-CoV-2 en ausencia de factores de riesgo de TEV asociada al hospital (enumerados a continuación). Los pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2, además de los siguientes factores de riesgo de trombosis y la ausencia de contraindicaciones, deben iniciar la tromboprofilaxis anticoagulante (consulte dosificación a continuación) en combinación con tromboprofilaxis mecánica con dispositivos de compresión secuencial:

1. Antecedentes personales o familiares de TEV
2. Presencia de una vía venosa central
3. Pospuberal
4. Disminución de la movilidad desde el inicio
5. Quemaduras
6. Neoplasia maligna activa
7. Evidencia de estasis venosa o estado de flujo cardíaco bajo
8. Terapia con estrógenos
9. Infección sistémica o exacerbación de enfermedad inflamatoria
10. Obesidad (IMC > percentil 95)
11. Deshidratación grave
12. Cirugía o traumatismo reciente
13. Trombofilia hereditaria (p. ej., proteína S, proteína C o deficiencia de antitrombina; factor V Leiden; factor II G20210A; anticuerpos antifosfolípidos persistentes)
14. Crisis vasooclusiva de la anemia falciforme
15. Esplenectomía previa para hemoglobinopatía
16. Trastorno autoinmune
17. Síndrome nefrótico

3. Contraindicaciones: la tromboprofilaxis debe suspenderse en pacientes con hemorragia activa o con plaquetas <20,000/ul o a discreción del proveedor para procedimientos o riesgo de hemorragia.

1. Nota: en ausencia de otros factores de riesgo de hemorragia, no se cree que la tromboprofilaxis anticoagulante en dosis bajas aumente el riesgo de hemorragia clínicamente significativa en los pacientes con MIS-C que reciben aspirina a dosis ≤5 mg/kg/d.

4. Duración: la profilaxis suele continuar durante toda la hospitalización. Puede considerarse la tromboprofilaxis continua tras el alta hospitalaria en pacientes con factores de riesgo adicionales de TEV, como movilidad persistentemente reducida, cáncer activo, trastornos autoinmunes, cirugía reciente o dímero D >2 veces el límite superior de lo normal.

1. Si está indicada la profilaxis posterior al alta hospitalaria, se recomienda heparina de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea dos veces al día (como se indica a continuación) en niños <18 años.

1. Los ACOD (p. ej., rivaroxabán 10 mg por vía oral 1 v/d) pueden utilizarse en adultos jóvenes >18 años como alternativa.
2. Duración de la profilaxis posterior al alta hospitalaria (lo que ocurra primero): resolución del factor de riesgo clínico o 30 días después del alta hospitalaria.

Resumen de las recomendaciones de tromboprofilaxis anticoagulante en niños hospitalizados con infección asintomática por SARS-CoV-2 y niños hospitalizados por enfermedad relacionada con SARS-CoV-2 (Goldenberg et al):

Dosificación profiláctica:

1. La heparina de bajo peso molecular (HBPM; p. ej., enoxaparina) se utiliza en pacientes clínicamente estables (p. ej., sin afectación hemodinámica, insuficiencia renal o riesgo significativo de hemorragia). Dosis profilácticas de HBPM:

1. Edad <2 meses: 0.75 mg/kg 2 v/d s.c.
2. Edad >2 meses: 0.5 mg/kg 2 v/d s.c.
3. Ajustar la dosis para lograr un nivel de actividad anti-Xa 4 horas después de la dosis de 0.2 a <0.5 unidades/ml

2. La heparina no fraccionada (HNF) se utiliza en pacientes inestables (p. ej., con afectación hemodinámica, insuficiencia renal o alto riesgo de hemorragia). Los pacientes que se vuelvan inestables mientras reciben HBPM deben pasar a la dosis profiláctica de HNF:

1. 10-15 unidades/kg/hora, sin dosis de carga. El nivel de heparina debe ser de 0.1-0-3 unidades/ml (equivalente a aPTT de 40-70 segundos).

1. Nota: el aPTT al inicio puede ser elevado o bajo y puede no estar correlacionado con los niveles de heparina. En estos casos, se pueden utilizar niveles de anti-Xa.

3. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) (p. ej., rivaroxabán y apixabán) no están recomendados para la profilaxis de la TEV en pacientes hospitalizados debido a las posibles interacciones farmacológicas con algunos medicamentos utilizados para tratar la infección por SARS-CoV-2 (incluida la dexametasona) y a los datos limitados en niños con SARS-CoV-2. Este Rastreador de interacciones farmacológicas en la COVID puede ayudar a determinar si hay interacciones relevantes.
4. Los medicamentos plaquetarios no se recomiendan para la profilaxis de la TEV en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, los agentes antiplaquetarios pueden estar indicados para pacientes con EK atípica o MIS-C según los especialistas en cardiología o reumatología.

Dosis terapéutica:

1. Considere el avance de la dosis a anticoagulación de intensidad terapéutica (p. ej., 1 mg/kg/dosis de HBPM cada 12 horas para pacientes con función renal normal) en pacientes considerados de riesgo muy alto de TEV/trombosis microvascular.

1. Los pacientes de riesgo muy alto incluyen: aquellos que reciben terapia anticoagulante antes del ingreso; aquellos con una alta sospecha o diagnóstico de TEV; aquellos con niveles altos de dímero D; aquellos con parámetros de coagulación anómalos, incluido el TP prolongado, el aPTT prolongado o la disminución del fibrinógeno; aquellos con marcadores inflamatorios notablemente elevados; o aquellos con fallo multiorgánico (Loi et al).

RemdesivirCopy Link!

Fecha actualizada: 23 de febrero de 2021

Remdesivir ha sido aprobado por la FDA para niños ≥12 años y ≥40 kg con infección confirmada por SARS-CoV-2 que requiere hospitalización. Remdesivir también puede estar disponible mediante la autorización de uso de emergencia (EUA) para pacientes pediátricos <12 años (≥3.5 kg) o <40 kg. El uso de Remdesivir no aprobado por la FDA en virtud de la EUA requiere documentación y procedimientos adicionales. La dosis recomendada para niños <40 kg es una dosis de carga i.v. de 5 mg/kg el día 1, seguida de 2.5 mg/kg i.v. c24h durante 4 días más (Garcia-Prats et al). Se han utilizado modelos farmacocinéticos y simulación para extrapolar regímenes de administración de dosis pediátricos específicos para el uso de remdesivir para tratar la infección por SARS-CoV-2; el esquema de dosificación proporciona dosis normalizadas según el peso para pacientes que pesan <60 kg (Maharaj et al).

TocilizumabCopy Link!

Fecha actualizada: 23 de febrero de 2021

El tocilizumab está aprobado por la FDA para tratar la tormenta de citoquinas en niños de 2 años de edad o más, pero su uso en el SARS-CoV-2 está altamente debatido (consulte tocilizumab para una revisión bibliográfica en adultos). A diciembre de 2020, el Colegio Americano de Reumatología no lo recomienda para la infección por SARS-CoV-2 en pacientes pediátricos (Henderson et al), aunque se utiliza en algunos casos de MIS-C.

1. Aunque no se estudió específicamente en pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2, los estudios de tormenta de citoquinas en otros entornos clínicos mostraron que las dosis de 6.9 a 12 mg/kg eran farmacológicamente activas y dieron lugar a concentraciones adecuadas.
2. Existe un mayor riesgo de desarrollar TB mientras se toma tocilizumab, lo cual puede ser una inquietud en las zonas en las que la prevalencia de la TB es alta (Garcia-Prats et al).

AntibióticosCopy Link!

Fecha actualizada: 23 de febrero de 2021

A continuación se incluye un debate sobre los riesgos y beneficios de los antibióticos empíricos con recomendaciones de antibióticos iniciales: Infecciones bacterianas. Los antibióticos en la infección por SARS-CoV-2 están indicados para la coinfección bacteriana o la infección secundaria sospechosa o confirmada, que parece ser poco frecuente (Rawson et al; Vaughn et al). Sin embargo, los antimicrobianos empíricos pueden seguir estando indicados al menos temporalmente durante el estudio para indicaciones como shock o en situaciones en las que existe un alto riesgo de no tratar empíricamente. El régimen inicial recomendado para la neumonía adquirida en la comunidad es la ampicilina si el paciente es incapaz de tomar medicamentos orales, o la amoxicilina en dosis altas si es capaz de tomar medicamentos orales con la adición de azitromicina en pacientes en edad escolar y adolescentes (Bradley et al) (Directrices de la IDSA).